静脉血栓的预防及护理-课件

静脉血栓的预防及护理,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉血栓的预防及护理,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉血栓的预防及护理,静脉血栓的预防及护理,静脉血栓的预防及护理,血液不正常地在深静脉内凝结,下肢静脉回流障碍性疾病,血栓大都发生于制动状态,（尤其是骨科大手术后）,静脉血栓的预防及护理 血液不正常地在深静脉内凝结,深静脉血栓形成,-,肺栓塞,静脉血栓栓塞症,（,venous thromboembolism,，,VTE,）,深静脉血栓形成,（,deep venous thrombosis,，,DVT,）,肺血栓栓塞症,（,pulmonary thromboembolism,，,PTE,）,VTE=DVT+PTE,DVT,与,PTE,在发病上的一致性,同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式,深静脉血栓形成-肺栓塞,静脉血栓的预防及护理,血流缓慢,静脉壁损伤,高凝状态,与手术最为密切,静脉血栓的预防及护理 血流缓慢与手术最为密切,静脉血栓的预防及护理,容易引起静脉血栓的致病因素,VIRCHOW,静脉淤血,血流减慢,高凝状态,静脉壁损伤,VIRCHOWS,三角,长期坐飞机要进行活动（,2,个案例）,静脉血栓的预防及护理容易引起静脉血栓的致病因素 VIRC,下肢体位扭曲,使用止血带,术后活动减少,术后组织水肿,静 脉 淤 血,下肢体位扭曲静 脉 淤 血,骨水泥热反应,使用电刀,使用止血带,术中体位扭曲,静脉壁损伤,骨水泥热反应静脉壁损伤,静脉血栓的预防及护理,下腔静脉,髂静脉,股深静脉,股总和股浅静脉,腘静脉,胫腓干静脉,静脉血栓的预防及护理 下腔静脉,静脉血栓的预防及护理,少 数,自行消融 或 局限于发生部位,大部分,扩展至整个肢体深静脉主干,不及时诊断和处理,血栓形成后遗症 影响生活和工作质量,少 数,并发肺梗塞,（,pulmonary embolism,，,PE,）,后果严重 甚至死亡,围手术期对高危患者采取有效预防措施,（医生的经验是从教训中来，二院有一加床病人因肺栓塞二分钟死掉）,重,视,静脉血栓的预防及护理 少 数 自行消融 或 局限,静脉血栓的预防及护理,特指,人工髋关节置换术（,THR,）,人工膝关节置换术（,TKR,）,髋部骨折手术,备注：老年人一旦卧床，特别是股骨颈骨折病人卧床三个月，就已经敲响了丧钟。,静脉血栓的预防及护理特指,静脉血栓的预防及护理,1996,年,Nevelsteen,未采取预防措施,DVT,发生率,50,大多发生于术中和术后早期,术后,5,9,天发病者占,10,1996,2002,年,Liew,亚洲人骨科术后发生率,10%,63%,静脉血栓的预防及护理 1996年 Nevelsteen,静脉血栓的预防及护理,3.6,12.9,4.3,24,17,36,36,60,髋骨骨折术,0.2,0.7,1.8,7,9,20,40,84,TKR,0.1,0.4,0.7,30,23,36,45,57,THR,致命性,%,总发生率,%,近端发生率,%,总发生率,%,PE,DVT,术 式,静脉血栓的预防及护理3.612.94.3241736,静脉血栓的预防及护理,邱贵兴等报道 （,THA,及,TKA,术后,DVT,发生率）,低分子肝素预防组,11.8%,(8/68),未预防组,30.8%,(16/52),两组术后下肢,DVT,发生率有明显差异,(,P,0.05),余楠生等报道 （,20012005,）,髋关节置换术后,20.6%,(83/402),膝关节置换术后,58.2%,(109/187),静脉血栓的预防及护理 邱贵兴等报道 （THA 及 TKA,低风险患者,极高风险患者,中度风险患者,40,岁的较小手术（,30min,以内）,无其他危险因素,有危险因素的较小手术,40,60,岁，无危险因素的非大手术,40,岁，无危险因素的大手术,60,岁，既往有,VTE,病史的大手术,髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤,高风险患者,60,岁或有危险因素的非大手术,40,60,岁之间，有危险因素（既往,VTE,病史，肿瘤，高凝状态）的大手术,骨科大手术均为高风险以上,根据风险程度将患者分类,低风险患者 极高风险患者 中度风险患者 40岁的较小手,静脉血栓的预防及护理,无 声 的 杀 手,静脉血栓的预防及护理无 声 的 杀 手,静脉血栓的预防及护理,患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛阳性提示小腿深静脉血栓形成,。（举例：拍背导致病人死亡）,静脉血栓的预防及护理 患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠,肿 胀,肿 胀,溃疡,溃疡,静脉血栓的预防及护理,周围型 腘静脉以下,血液倒灌为主,中央型 髂,-,股静脉,血液回流障碍为主,混合型 二者兼有,静脉血栓的预防及护理 周围型 腘静脉以下,静脉血栓的预防及护理,超声成像,(compression ultrasonography),静脉造影,(venography),阻抗体积描记法,(impedance plethysmography),血浆,D-,二聚体测定,静脉血栓的预防及护理 超声成像(compression u,静脉血栓的预防及护理,静脉血栓的预防及护理,一条静脉栓塞（箭头所指）,不能被压扁,另一条正常,栓塞胫后静脉超声图像,一条静脉栓塞（箭头所指）栓塞胫后静脉超声图像,静 脉 造 影,确定诊断,有创检查,费用高,静 脉 造 影确定诊断,静脉血栓的预防及护理,操作简单且费用较低,大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化,袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平,被用做静脉可变性指数,对无症状的敏感性差,阳性率低,对有症状的近端,DVT,敏感性和特异性较高,静脉血栓的预防及护理 操作简单且费用较低,静脉血栓的预防及护理,对于,DVT,的诊断或鉴别诊断价值不大,可用于术前,DVT,高危病人的筛查,静脉血栓的预防及护理 对于 DVT 的诊断或鉴别诊断价值不大,DVT,的 预 防,DVT 的 预 防,静脉血栓的预防及护理,一般预防,机械预防,药物预防,静脉血栓的预防及护理 一般预防,从指南,(,草案,),到正式指南,2008,年,9,月 指南,(,草案,),修订启动会,2009,年,1,月 全国,6,场区域专家讨论会,2009,年,3,月 指南定稿会,北京,成都,广州,上海,杭州,西安,启动会,从指南(草案)到正式指南2008年9月 指南(草案)修订启,2009,年,6,月,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,发表,2009年6月中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,指南：,VTE,预防方法,预防方法,基本预防,物理预防：推荐与药物预防联合应用,足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜,药物预防,普通肝素,低分子肝素,Xa,因子抑制剂,间接,Xa,因子抑制剂,直接,Xa,因子抑制剂：应用方便,与食物及药物相互作用小。与低分子量肝素相比，能显著,减少静脉血栓的发生，且不增加出血风险。,中华骨科杂志,2009;29(6):602-604.,指南：VTE预防方法预防方法中华骨科杂志 2009;29(6,静脉血栓的预防及护理,对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼,对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超,邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤,抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫,避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流,鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸，咳嗽动作,尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜,对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及时处理,静脉血栓的预防及护理对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼,机械预防方法,弹力袜,(elastic stocking,，,ES),间歇气压装置,(intermitent pneumatic compression,，,IPC),术后下肢,DVT,发病率,机械预防方法弹力袜间歇气压装置术后下肢 DVT 发病率,静脉血栓的预防及护理,从踝部到腹股沟压力的逐级递减,可明显减少静脉瓣后淤滞的血液,安全，简便，无创,可与其他预防方法联合使用,亦可单独用于有抗凝治疗禁忌的病人,特点,静脉血栓的预防及护理从踝部到腹股沟压力的逐级递减 特点,大腿根,8mmHg,大腿,10mmHg,腿弯,8mmHg,小腿,14mmHg,踝,18mmHg,TED,梯度抗栓压力带提供有效压力模式,大腿根大腿腿弯小腿踝TED梯度抗栓压力带提供有效压力模式,静脉血栓的预防及护理,有,DVT,高危因素的无禁忌证者,有抗凝治疗禁忌者,可与小剂量肝素等方法联合应用,适应证,静脉血栓的预防及护理有 DVT 高危因素的无禁忌证者适应证,腿套的尺寸不合适,腿部有开放伤口,加压后容易引起伤口破裂,腿部骨折,下肢末端动脉灌注严重不足,已发生深静脉血栓,禁忌证,静脉血栓的预防及护理,腿套的尺寸不合适禁忌证静脉血栓的预防及护理,使用前除外已发生,DVT,根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套,充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，增强疗效,充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可取下 但不能超过,30,分钟,病人下地行走后可取下充气加压腿套,继续使用弹力袜至出院,使用方法,间歇气压装置,(IPC),使用前除外已发生DVT使用方法间歇气压装置 (IPC),低分子肝素,维生素,K,拮抗剂,Xa,因子抑制剂,药物预防方法,药物预防方法,静脉血栓的预防及护理,有效 安全 方便,不用监测,PT,静脉血栓的预防及护理 有效 安全 方便,静脉血栓的预防及护理,口服 方便 廉价,需监测，,INR,维持在,2.0,2.5,，勿超过,3.0,1%,5,病人发生出血,对其他药物使用有影响,维生素,K,拮抗剂,静脉血栓的预防及护理 口服 方便 廉价,1.,中华医学会骨科学分会,中华骨科杂志.2009(3)3:380-384,2.Yngve Falck-Ytter,et al.Chest 2012;141;e278S-e325S,2009,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,推荐：,骨科大手术患者，,VTE,预防性治疗时间最短,10,天,，,可延长至,35,天,1,10-35,天,2012 ACCP9,指南推荐：,骨科大手术患者，,VTE,预防治疗时间至少,10-14,天,，应延长至术后,35,天,2,10-35,天,中外指南推荐,VTE,预防用药时限,1.中华医学会骨科学分会,中华骨科杂志.2009(3)3:3,静脉血栓的预防及护理,采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械,制造商提供的使用指南或产品说明,对,DVT,高危病人采用基本预防、机械预防和药物预防,联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物预防措,施，以基本预防措施和机械预防措施为主,不建议单独采用阿司匹林预防,DVT,决定低分子肝素、维生素,K,拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况,静脉血栓的预防及护理采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医,静脉血栓的预防及护理,DVT,制动，防止脱落，机化,取栓,(2,3,天内,),积极抗凝治疗,放置滤网,(,临时性或永久性,),PTE,溶栓,抗凝,放置滤网，防止血栓再度脱落,静脉血栓的预防及护理DVT,静脉血栓的预防及护理,1,、徐州二级及以上很多医院对术后病人、长期卧床及危重症病人常规做深静脉血栓评分，我院因考虑人员紧张，病人较多，护士压力大，目前只规定对长期卧床、大手术后及危重病人做深静脉血栓评分。,2,、各科大手术具体种类见下表：,（举例说明）,静脉血栓的预防及护理1、徐州二级及以上很多医院对术后病人、长,静脉血栓的预防及护理,我院规定大手术后病人做深静脉血栓评分，具体指各手术科室,3,级及,3,级以上手术。举例如下：,脑外科：脑肿瘤切除术、开颅探查术、脑清创术、开颅脑病损切除术等。,普外科：甲状腺部分及全部切除术、胃切除伴食管空肠吻合术、大隐静脉,-,股静脉吻合术、脾切除术、胃癌根治术等。,