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,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,脊柱与四肢检查,南京医科大学一附院风湿免疫科,谈文峰,内 容,视,诊,(,inspection),：,观察对称性活动度，肿,胀、肿块、色泽、步态、畸形,触,诊,(,Palpation),：,压痛、肿块的部位、范围、,深度和性质,动,诊,(,Motion),：,检查关节的活动和肌的收缩,力，双侧对比,量,诊：,肢体长度的测量,体周径的测量,关节运动弧度的测量,肌力的测量,感觉消失区的测定,检 查 原 则,检查顺序,(,Sequence),:,按望、触、动、量顺序进行,局部显露范围,(,Local exposure),自动检查和被动检查,(,Positive and Passive),综合检查资料，作出初步诊断,(,Data Dialysis,and Diagnosis),脊 柱 解 剖 学,(,Anatomy of spine),构成,:,椎体,C,：,7 T,：,12 L:5 S:5 C,o,：,4,椎间盘,附件,脊髓,功能,:,传递重力,保护内脏,脊 柱 的 解 剖 结,构,脑脊液穿刺体位,脊 柱 的 体 表 标 志,C,2,：,第一个棘突,C,7,：,隆突,T,3,：,肩胛冈内侧连线,T,7,：,肩胛下角连线,L,3,：,最长横突,L,4,：,双侧髂嵴最高点连线,第七颈椎棘突,the 7th acanthi of cervical vertebrae,体位：双足并拢站立，双下肢直立，双手自然下垂,视诊,:(,背面视诊和侧面视诊）,C,7,-S,1,棘突连线,脊柱活动度检查,脊柱压痛和叩击痛检查,脊柱常用检查方法,自动,运动,颈椎,前屈,后伸,左右侧屈,左右旋转,腰椎,脊 柱 检 查,返回,颈椎段稍向前凸,胸椎段稍向后凸,腰椎段明显向前凸,骶椎则明显向后凸,类似,“,S,”,形,第一节 脊柱检查,1,、脊柱弯曲度,(一)生理性弯曲,正常人直立位时脊柱无侧弯。,检查：,用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，来观察脊柱有无侧弯。,The Three Graces 1638,Paul Rubens,trendelenburg,征,(,屈登伯氏征,)(+),MCP,过伸,指脊柱离开正中线向两侧偏曲。根据发生的部位不同可分为胸部侧弯、腰部侧弯和胸腰部联合侧弯。,1,、脊柱弯曲度,-,脊柱侧凸,（二) 病理性变形,脊柱侧凸,姿势性侧,凸,儿童坐姿不良,椎间盘脱出症,脊髓灰质后遗症,器质性侧凸,特发性脊柱侧凸,佝偻病,慢性严重胸膜病变,肩部畸形,1,、脊柱弯曲度,-,脊柱侧凸,脊柱后凸,驼背(,hunchback),多发生于胸段脊柱。,(1) 脊柱结核,(2) 小儿脊柱后凸,佝偻病,(3) 青少年胸腰段均匀后凸畸形,。,(4) 成年人胸段成弧形(或弓形)后凸,强直性脊柱炎,(5) 老年人脊柱后凸,骨质退行性变,多,发生在胸段上半部，其躯干多稍前倾，头前伸，肩前移，为，胸椎椎体被压造成。,1,、脊柱弯曲度,-,脊柱后凸,脊柱结核后凸畸形,多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段。早期仅见其局部棘突稍隆起，如纽扣样；以后逐渐变大隆起，形成成角畸形，如,“,驼峰,”,样隆起。坐位时为了减轻对患椎的压痛，常以两手支撑躯干；行走或站立位时，也呈尽量仰头和躯干后倾的姿态 。,返回,结核病导致脊柱后突,佝偻病性脊柱后凸,多为佝偻病引起，其特点为坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。,强直性脊柱炎,2.脊柱前凸(,lordosis):,指脊柱过度向前凸出性弯曲。多发生在腰椎部位。 在站立位时观察最清楚。其,上腹部明显向前鼓出，臀部明显后凸,，骨盆倾斜度增大；如其背部与臀部靠墙，则可看出其腰椎后方与墙壁之间的空隙加大。可见于：,(1)因脊髓灰质炎等背肌无力、第五腰椎向前滑脱、佝偻病、进行性营养不良、过分肥胖等；,(2)因腹部过重，如妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等引起的代偿性前凸；,(3)髋关节后脱位、髋外翻、髋关节结核后期、膝关节屈曲畸形、胸椎过分后凸畸形等引起的腰椎代偿性前凸,1,、脊柱弯曲度,-,脊柱前凸,腰椎前凸,lumbar lordosis,返回,1.,检查方法,2.,正常活动范围,3.,活动受限的临床意义,(1),颈椎活动受限,(2),腰椎活动受限,2,、脊柱活动度,2,、脊柱活动度,(一)颈部活动度的检查,1.检查方法,(1) 屈曲,(2) 伸展,(3) 侧屈,(4) 旋转,2.临床意义,：,(1) 颈部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损；,(2) 颈椎增生性关节炎；,(3) 结核或肿瘤浸润使颈椎骨质破坏；,(4) 颈椎外伤、骨折或关节脱位。,(1) 屈曲 嘱受检者用颏部去触胸前，正常颈椎可屈曲3545。 伸展 嘱受检者尽量仰头，正常能后伸3545 (2) 侧屈 嘱受检者用右耳触碰右肩，左耳触碰左肩。正常两耳至同侧肩峰的距离相等，侧屈约为45,(3) 旋转 嘱受检者用颏部分别去接触左右肩，但不能抬高肩部去触颏部。正常的旋转每侧6080。,返回,(二)腰部活动度的检查,1.检查方法,(1) 腰椎前屈 正常情况下从直立位到屈曲约有45度。,(2) 伸展,正常的伸展度约35度。,(3) 侧屈 正常情况下每侧活动度约为30度。,(4)旋转,正常人躯干旋转度每侧约45度。,2.临床意义,脊柱腰椎段活动受限，常见于：,(1)腰肌肌纤维炎及腰肌韧带劳损；,(2)腰椎增生性关节炎；,(3)椎间盘脱出，可使腰椎段各方向的运动均受限；,(4)结核或肿瘤使腰椎骨质破坏；,(5)腰椎骨折或脱位，多发生于外伤后。检查时应注意询问病史，观察局部有无肿胀或变形等。,脊 柱 压 痛 与,叩 痛,正常人无压痛（脊椎棘突及椎旁肌肉）。,急性、慢性腰扭伤,腰椎间盘突出症,叩痛表明病变深在。,直接叩诊法：,脊柱结核、脊柱炎,间接叩诊法：,脊柱结核、骨折及椎间盘突出,前屈旋颈试验（,Fenz,征,）：令患者颈部前屈、嘱其向左右旋转活动。如颈椎处出现疼痛，表明颈椎小关节有退行性变。,旋颈试验,：令患者头略微后仰，嘱其向左右旋转活动。如患者出现视物模糊，头昏，头痛症状，提示颈椎病椎动脉型,Jackson,压头试验,:,当患者头部处于中立位或后伸位时,检查者用双手重叠放于头顶、间下加压，即可诱发出现出现颈痛，肢体放射性痛。,脊柱常用检查方法,-,颈椎,脊柱常用检查方法,腰椎,直腿抬高试验,(,Lasegue）,:,神经根受刺激的表现，,抬高,7,0,阳性，,见于坐骨神经疼痛；腰椎间盘突出；腰骶神经根炎。,坐位屈颈（,Lindner）,试验：,仰卧位，用力缓慢屈颈，表现为放射性疼痛至小腿，椎间盘突出时为阳性,。,直腿抬高及加强试验,体检,胸廓活动度：,第四肋间隙下方,2.5 cm,强直性脊柱炎常用检测,Schober test,Modified Schober test (normal: total 20 cm),dimples of venus,一般检查,视诊,触诊,动诊,颜色、肌肉萎缩、肿胀、体毛分部畸形、步态、皮疹等,皮温、动脉博动、湿度、弹性,肌力,0：无肌肉收缩,1：有肌肉收缩，无关节活动,2：肢体活动不能对抗重力,3：肢体活动能对抗重力,4：能对抗重力和轻微阻力,5：正常,四肢与关节,常见的肢体异常情况,肢端肥大：,生长激素分泌过多所致，见于肢端肥大症与巨人症,肌肉萎缩：,神经源性、肌肉源性,骨折与关节脱位：,畸形、反常活动、骨擦音、骨擦感,下肢静脉曲张：,小腿、踝部蚯蚓状弯曲、怒张；有色素沉着、浅部 溃疡,水肿：,静,脉回流障碍；淋巴回流障碍；全身性疾病,肝掌：,大小鱼际和指端腹侧红斑 肝功能减退临床表现,杵状指：,末端指节明显增宽增厚，呈杵状膨大,反甲：,指甲中部凹陷，边缘翘起,肢端肥大,肢端粗大，骨末端软组织、骨骼、韧带增生肥大，手足趾短粗，手足背厚宽，皮肤粗糙，多毛。,下肢水肿,对称性？非对称性？全身性？局限性？,下肢静脉曲张,杵状指（趾）,远端指（趾）节呈杵状膨大。与指端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关,呼吸系统疾病：支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸,某些心血管疾病：发绀型先心病、亚急性感染性心内膜炎,营养障碍性疾病：吸收不良综合症、溃疡性结肠炎、肝硬化,匙状指,指甲中部凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙,常见病：,缺铁性贫血,四肢与关节,一般检查,关节物理检查,上肢关节：肩关节,肘关节,腕关节及手,下肢关节：髋关节,膝关节,踝及足,肩关节,外形,方肩畸形,活动,特殊检查,前屈,90,；后伸,45,外展,180,；内收,45,外旋,30,；内旋,90,Dugus,（搭肩试验）,关节物理检查,(,Examination of joint),肘关节图,5,15,上肢携物角,15:,肘外翻,34,umol/L,轻度黄染见于巩膜和软腭,严重时见于皮肤,三种黄疸,鉴别疾病与非疾病,黄染,发 绀,常见部位：,口唇 耳廓 面颊 肢端,产生原因：,还原型血红蛋白增多或异常血红蛋白症,皮 肤,-,皮疹,斑疹：局部皮肤发红，与皮面平,丘疹：局部皮肤有颜色改变且高于皮面,斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘,玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，压之褪色，是伤寒和副伤寒的特征性皮疹,寻麻疹：即风团，为隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，是皮肤速发性变态反应所致,丘疹,斑疹,玫瑰疹,寻麻疹,水疱,水疱为突出皮肤表面、内含液体的皮肤损害，可由丘疹发展而成。,见于各种皮肤病，如湿疹、水痘等。,脓疱,周围有红晕，可由水疱化脓而成，也可直接发生,。,绝大多数为细菌感染引起，少数也可由病毒、真菌引起。,皮 肤,-,皮下出血,小于,2mm,为,淤点,35mm,为,紫癜,大于,5mm,为,淤斑,片状出血伴皮肤显著隆起为,血肿,皮 肤,-,蜘蛛痣与肝掌,蜘蛛痣,：皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，多见于上腔静脉分布区域，如面、颈、胸部、上臂等，压迫中心后分支可消失,肝掌,：手掌大小鱼际处发红，压后褪色,两者均见于急性或慢性肝炎、肝硬化,与肝功能受损后灭活雌激素能力下降有关,蜘蛛痣,概念,形成原因,分布区域：,上腔静脉分布区：面，颈，手臂，前胸，肩背,检查方法,水 肿,(edema),皮下组织细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿,视诊可发现明显的水肿，触诊可发现轻度水肿,分为凹陷性及非凹陷性水肿,分为轻、中、重度水肿,水 肿,edema,概念,凹陷性水肿与非凹陷性水肿,分度（轻、中 重）,轻度：,仅见于眼睑、眶下软组织、下肢踝部水肿,中度：,全身组织水肿尤以腹股沟以下为重，指压后有明显的凹陷,重度：,全身水肿明显甚至有液体渗出，可出现浆膜腔积液，外阴水肿明显,皮下结节,较大的皮下结节视诊可发现，较小的结节则须触诊方能查到,对结节应进行触诊检查，注意结节的大小、硬度、部位、活动度及有无压痛。,痛风结节,呈黄白色大小不一的隆起，小如芝麻，大如鸡蛋，初起质软，以后渐如硬石。易破溃成瘘管，有白色糊状物排出，不易愈合。,可出现在任何部位，最常见于关节 内及附近与耳轮。,寄生虫病的结节,常为游走性的皮下结节。,如肺吸虫病。,风湿小结,多位于关节附近，长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结,。,Osler,小结,位于指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位的粉红色小结节，有压痛。见于感染性心内膜炎。,肿瘤转移的结节,无明显局部炎症，生长迅速的皮下结节。,肘部对称性皮下类风湿结节,皮 肤 结 节,类风湿结节,结节红斑,网状青斑：,常见于,SLE,、类风湿关节炎、干燥综合症、抗磷脂综合症等,谢 谢,!,
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