病历质量控制与法律风险防范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历质量控制与法律风险防范,柳州市中医院,王喜荣,一、病历书写的重要性,医生,病人,病历,医疗技术、,管理水平,病历书写是医疗维权的重要方面,规范书写病历和保管病历，能够从法律角度达到维权的目的,。,最高人民法院,2002,年,4,月,1,日生效的司法解释规定：在医疗损害赔偿案件中，医疗机构应当就医疗行为没有过错及医疗行为与损害后果之间没有因果关系承担举证责任。而医疗机构的举证，对于医疗损害案件而言，由于其专业性太强必须结合病历才能认定其中的专业问题是否存在过错。,2002,年,9,月,1,日起施行的,医疗事故处理条例,中的若干规定，明确了病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的证据之一。,实例,地点：,XX,医院,病人：陈,XX,，男，,55,岁,死因：十二指肠球后溃疡术后并发胰腺炎死亡,投诉理由：两张不同的手术记录无手术者签名,结果：医院举证不能，赔偿,33,万余元,据报道，,30%,医院败诉因病历书写不规范。,二、病历现状,重视形式、忽视内涵；,重视签字、忽视沟通；,重视计费、忽视记录；,重视电子化、忽视质量监控；,“书写规范”概念逐渐模糊；,核心制度落实流于形式,病历书写常见错误,缺关键部分的记录，如：对患者进行了某项诊疗措施，但无相应记录，如有创操作记录等；,未在规定的时间内完成各项病历记录的书写；,未按规定将病人的各种检查报告单归入病历，如有检查医嘱，病程记录里有相应的结果记录，但在病历中未找到相应的检查结果报告单；,发生纠纷后补记或任意修改或涂改，影响病历的真实性，引发争议；,病历书写常见错误,医师，护士填写的时间内容不一致；,病历书写人签名不规范，漏签、代签、不签，实习医师书写的病程记录无上级医师审核修改并签名或替代别人签名；,病历记录内容不准确，出现错字、别字、漏子、笔误、语句不通及字迹潦草以致无法辨认等，关键字的书写错误导致书写内容不准确，甚至错误,病历首页中项目填写不规范或漏项；,复制、模板拷贝,三、病历书写不规范 引发的法律风险,病历中所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据。,医疗技术鉴定主要依据病历来进行，医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置，也主要是要求医疗机构提供其病历。,案例一,患者因“全身多发性骨转移瘤”放疗后出现皮肤溃疡和双下肢截瘫等并发症，患方将医院告上法庭，索赔,200,万，一审法院判决医院胜诉。,二审法院委托中华医学会鉴定，结论：医方提供的放疗记录单“原件”与患方提供的复印件有明显差异，最终法院认定原件上的红笔记录的放疗剂量是发生纠纷后补录的，医院举证不能，未尽注意义务，存在过失，构成二级乙等医疗事故。二审判定医院赔偿,34.5,万元。,案例二,患者姚某，男，,28,岁，,05,年,8,月行脑动静脉畸形栓塞治疗，术后出现颅内出血，经手术抢救和康复治疗出院时表现为四肢张力高，不能进行语言交流。,08,年,9,月家属将医院告上法庭，患方举例病历中存在多处,错误,：,1,、麻醉记录中手术结束时间的记录与实际相差,1,小 时；,2,、术后记录、病案首页均将“全身麻醉”记录为“局部麻醉”；,3,、患者发生脑出血后行,CT,检查，病历中未见,CT,检查报告,案件审理过程中患方针对病历问题大做文章，两审法院最终认定医院不能证明医疗行为同患者损害后果之间无因果关系，判决医院承担,30%,责任，赔偿近,20,万元。,案例三,患者萧某，男，,8,个月。因“眼睑下垂五个月，坐不稳”,门诊初步考虑“重症肌无力”。,02,年,2,月,21,日晚患儿因“烦躁不安,4-5,小时”急诊体检过,程中突发呼吸骤停，心率降至,30-40,次,/,分，医务人员立即,抢救并转儿科病房治疗。,病历中多次出现不符合规定的修改、甚至刮涂情况。,患儿父母在诉讼中拿出私自复印的病历，指出医院“篡,改病历、伪造病历先后二百多次”，并以此为据拒绝进行医,疗事故鉴定，一审法院也因此判决依据判医院赔偿,12,万！,修改不规范、病历未妥善保管,四、病历书写法律风险防范,尽法律注意义务,严格遵守法律、法规和病历书写规范,1,、,病历书写的法律、法规,2010.7.1,侵权责任法,第七章第,54,至第,64,条,2010.3.1 ,病历书写基本规范,2002.9.1,医疗事故处理条例,病历书写基本规范（试行）,医疗机构病历管理规定,2002.4.1 ,关于民事诉讼证据的若干规定,2,、严格遵守病历书写规范,病历书写的六性,客观、,真实性,、准确、,及时性,、,完整性,、规范,病案的书写还应做到,知情性,重视对病历书写者的,要求,五、提高病历书写质量、加强病历质量管理,提高病历书写质量是医务人员和医院管理者永恒的课题。,医院的病历质量管理是医院质量管理的一个重要内容，病历质量的优劣，直接或间接的反映着医院医疗教学的高低。,1,、,提高病历书写质量,病历具有不可忽视的法律意义，医护人员要高度重视病历的法律作用。,根据卫生部,医疗机构病历管理规定,，患者有权复制病案资料，即使诊疗不存在差错，但是一旦出现记录不规范、不及时、不准确，甚至姓名、年龄等前后不一致等低级错误，将成医疗纠纷中的不利证据，因此，在书写过程中一定要具有法律意识，严格按照,病历书写规范,书写。,2,、,加强病历质量管理,健全病案管理组织,按照,医疗机构病历管理,等有关法律、法规、规范的要求设置病案科、有具备,专门资质,的人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员。,三级医院评审标准：有从事医疗,5,年以上、高级职称的人员负责，非专业人员,20%,制定病案管理、使用等方面的,制度,、规范和流程，并对相关人员进行,培训和教育,；,建立三级质控网、,加强质量监控,工作，发现问题及时反馈、纠正；,开展自查、互查、季度检查、年度检查与评优、酬金挂钩；,制定奖罚制度,3,、完善病历管理模式实现医疗信息共享,在对电子病历管理模式进行设计时，应当尽可能参考现有的国际国内标准，实现医院之间电子病历的相互转化与使用。随着医疗电子信息化不断发展，医院需要建立一套与之相适应的新的操作规范，实现信息化条件下的数据共享。,4,、病案管理制度化,医院应成立病案管理委员会，制定奖惩措施并严格执行。定期对医护人员进行病历书写质量培训，对病历书写质量严格把关，不断提高病历书写质量。,病案管理人员不但参与病案首页的质控,也应要参与病案质量的评定和标准的制订,严把病案质量关。,配备精通医疗知识且有一定临床经验的主治医生以上人员充实病案室力量,以利于指导国际疾病分类、手术操作分类及负责病案质量检查等工作。适当加大病案管理人员的编制并注重培养稳定、素质优良的病案管理人才队伍。,5,、加强医护人员业务素质的管理,加强医护人员业务素质的管理是加强病历质量管理的关键所在。要求医护人员树立良好的职业道德和严谨求实的科学态度,在工作中,以认真负责的态度对待每一位患者,详细询问病史,认真求实记录,严密观察病情的变化,及时、真实的记录,不能主观臆断,严格遵照规章制度及诊疗规范进行医疗行为,要有严谨求实的工作作风,科学、严肃的工作态度,极大程度的减少缺陷的发生。,请多多指教！,谢谢！,