从卒中风险评分看中国房颤的抗凝治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,从卒中风险评分看中国房颤的抗凝治疗,阜外心血管病医院朱俊,CHADS,2,评分的由来,2019,年，,CHADS,2,评分用于,NRAF,(,全球房颤注册,),研究危险评分,2019,年，被,ESC/AHA/ACC,心房颤动处理指南所采纳,危险因素,AFI,研究,高血压,既往卒中,/TIA,糖尿病,SPAF,研究,高血压,既往卒中,/TIA,近期心衰,年龄,75,岁,女性,CHADS,2,评分,Gage BF et al.JAMA 2019;285:28642287,风险分层,评分,低,0,中,1,高,2,来自上一世纪,90,年代数个,房颤抗凝研究的对照组,随,CHADS,2,评分增加，患者卒中风险显著增高,1.Gage BF et al.JAMA 2019;285:28642287,2.,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,2019,基于危险因素的点积分系统评估方法,CHA,2,DS,2,-VASc,(,最大分数,9,分，年龄得分可为,0,1,2,分,),危险因素,评分,心力衰竭,/,左心室功能不全,1,高血压,1,年龄,75,岁,2,糖尿病,2,卒中,/,一过性脑缺血发作,/,血栓栓塞,2,血管疾病,a,1,年龄,65,74,岁,1,性别因素,(,如女性,),1,最多得分,9,2019,ESC,心房颤动治疗指南,CHA,2,DS,2,-VASc,评分，纳入更多危险因素,CHA,2,DS,2,-VASc,评分旨在识别“低危患者”,在几乎所有心房颤动患者中，未接受,OAC,治疗的患者发生缺血性卒中的风险高于接受,OAC,治疗患者的,ICH,风险,在“真正低危”患者中，抗凝治疗可能与净损害相关,CHA,2,DS,2,-VASc,评分系统在识别真正低危患者方面优于,CHADS,2,评分系统,circulation.2019;125(19):2298-307,CHA,2,DS,2,-VASc-0-2p,CHA,2,DS,2,-VASc-,3p,HAS-BLED,3p,HAS-BLE-0-2p,OAC,无,OAC,无,OAC,OAC,OAC,OAC,无,OAC,无,OAC,P0.00001,(n=1787),P0.00001,(n=43395),P0.00001,(n=53797),P0.00001,(n=59817),1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,颅内出血风险,栓塞性卒中风险,年,年,年,年,欧洲抗凝现状：低危患者抗凝比例高达73%,瑞士一项研究，纳入,305,例患者，,43%,为阵发性房颤患者，,57%,为永久性房颤患者,其中,4%,的为低危人群，,20%,为中危人群，,76%,为高危人群,Swiss Medwkly.,20,1,0,;,140(5,-,6):,73-77.,CHADS,2,评分,患者,(%),两种评分系统的比较,CHADS2,CHA2DS2-VASC,产生的年代,非瓣膜病房颤大规模抗凝治疗之前,(2019),欧洲抗凝高度普及和标准化，出现过度治疗,(2019),内容,除卒中,2,分外，其余均,1,分,主要危险因素,2,分，非主要临床相关因素,1,分,理念,危险分层：,0,低危，,1,中危，,2,高危,找出真正低危，对非低危患者淡化分层,引自,2019,年,8,月欧洲心脏病大会房颤领域,REGISTRY,的结果发布,*,P 0.005 vs.,北美,*,*,*,*,*,全球房颤,REGISTRY,研究,:,房颤抗凝治疗现状堪忧，我国更为突出,既往有房颤病史的患者，CHADS2 2者给予OAC,抗凝治疗的比例,(%),亚洲,(n=2580),患者比例,(%),欧洲,(n=6529),患者比例,(%),Garfield,研究结果：亚洲人群高危人群抗凝比例低，,ASA,使用比例高,不同地域抗凝现状与危险评分,亚洲和欧洲在,VKA,用于房颤患者卒中预防方面存在地域差异,需要鉴别低危患者,需要鉴别中高危患者，进行积极抗凝治疗,CHADS,2,评分,欧洲低风险卒中患者存在,VKA,过度使用,亚洲高风险卒中患者未使用,VKA,比例高，使用,ASA,的比例高,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,结论,根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用,CHADS2,评分，对房颤患者进行危险分层,两种评分系统关于治疗策略的比较,CHADS2,CHA2DS2-VASC,治疗方法,华法林，阿司匹林,新型口服抗凝药，华法林,治疗策略,华法林（中高危），阿司匹林（中低危）,抗凝（非低危，优先新型抗凝药），不用药（低危）。阿司匹林疗效不佳,阿司匹林在老年患者中疗效可能较差,缺血性卒中,OAC vs.,安慰剂,(P=0.07),缺血性卒中,AP vs.,安慰剂,(P=0.01),Van Walraven C,et al.Stroke.2009;40:1410-16,危害比,OAC,：口服抗凝药；,AP,：抗血小板药物,年龄,年龄,严重出血,AP vs.,安慰剂,(P=0.72),荟萃分析：缺血性卒中发生率,抗凝治疗，抗血小板治疗和未治疗,OAC,：口服抗凝药,未治疗,抗血小板治疗,OAC-,诊所,OAC-,全科和院内,发生率,(%),Ogilvie.IM,et al.,Thromb Haemost2019 Jul;106(1):34-44.,丹麦研究：不同危险患者的血栓栓塞危险,Olesen JB,et al.Thromb Haemost 2019;106:739749,丹麦研究：,ASA,和,VKA,的出血,Olesen JB,et al.Thromb Haemost 2019;106:739749,2019ESC,指南：抗血小板药物地位进一步降低,2019,年推荐意见,推荐等级,证据水平,当患者拒绝接受,OAC,治疗时,(,无论是,VKAs,还是,NOACs),，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用,75,100 mg,阿司匹林和,75 mg,氯吡格雷，或仅服用,75,325 mg,阿司匹林,(,疗效较差,),IIa,B,2019,年推荐意见,推荐等级,证据水平,具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险患者，建议进行抗血栓治疗，或为：,A/B,OAC,治疗,(,例如,VKA),，或,I,A,阿司匹林,75325mg,，一次,/,日,I,B,European Heart Journal 2019;31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278,European Heart Journal 2019-doi:10.1093/eurheartj/ehs253,结论,根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用,CHADS2,评分，对房颤患者进行危险分层,阿司匹林的有效性和安全性均存在问题，但我国大量患者，尤其是高危患者仍在使用,ESC2019,房颤指南：应用抗凝治疗的标准,推荐,推荐级别,证据水平,CHA2DS2VASc=0(,年龄,65,岁和孤立性房颤,),患者，如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗,I,B,CHA2DS2VASc2,的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的,VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等,I,A,CHA2DS2VASc=1,的患者，,在评价了出血风险和患者意愿后，,推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的,VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等,a,A,Camm AJ,et al,.,Eur Heart J,2019,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,2019,2019,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,Camm AJ,et al,.,Eur Heart J,2019,ESC 2019,房颤指南：抗凝药物的选择,65,岁和孤立性房颤患者，包括女性,卒中风险评估,(,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,),0,1,2,评估出血风险,(HAS-BLED,评分,);,考虑患者评价,/,偏好,新型抗凝药,;,利伐沙班,达比加群,阿哌沙班,维生素,K,拮抗剂,不进行抗栓治疗,口服抗凝药,是,非瓣膜性房颤,瓣膜性房颤,按,0.6,的人群发病率，我国,13,亿人口中估计有,420,万房颤患者，是全球最大的房颤患者群,我国房颤抗凝治疗的任务,在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝。,现阶段努力的重点应该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林（或新型口服抗凝药）,结论,根据我国房颤抗凝治疗现状，目前建议使用,CHADS2,评分为主，对房颤患者进行危险分层,阿司匹林的有效性和安全性均存在问题，但我国大量患者，尤其是高危患者仍在使用,在我国，提高高危房颤患者的抗凝治疗率是首当其冲的任务。,ROCEKT-AF,研究多入选高危卒中风险患者,ROCEKT-AF,研究中入选患者多数为高卒中风险患者，平均,CHADS2,评分为,3.5,分,CHADS,2,评分,患者比例,%,ROCKET-AF,研究人群中,糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中的患者比例高,患者比例,%,Patel MR et al.N Engl J Med 2019,;365:883891.,ROCEKT-AF,主要疗效终点：利伐沙班与华法林相当,(ITT),利伐沙班,华法林,累积的事件发生率,(,%),0,1,2,3,4,5,6,自随机分组以来的天数,120,480,240,360,600,840,720,0,HR=,0.88(0.75,1.03),p,0.001,(,非劣效性),p=,0.12(优效性),卒中或全身性栓塞,Patel MR et al.N Engl J Med 2019,;365:883891.,ITT:,治疗期间,+,随访,利伐沙班,华法林,事件率,2.1,2.4,840,0,1,2,3,4,5,6,7,0,120,480,240,360,600,720,8,9,ROCEKT-AF,主要疗效终点：,利伐沙班优于华法林,(,治疗期间,ITT),利伐沙班,华法林,事件率,1.71,2.16,自随机分组以来的天数,利伐沙班,华法林,累积事件发生率,(,%),10,HR=,0.79(0.66,0.96),P,=,0.02(优效性),21%,Patel MR et al.N Engl J Med 2019,;365:883891.,卒中或全身性栓塞,ROCEKT-AF,主要安全性终点：利伐沙班组与华法林相当,大出血和非临床相关大出血事件的复合终点,P=0.44,事件发生率,(%),P:,优效性,Patel MR et al.N Engl J Med 2019,;365:883891.,ROCEKT-AF,主要安全性终点：,利伐沙班组颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林,P=0.007,P=0.003,P=0.02,相对风险下降,33%,相对风险下降,50%,相对风险下降,31%,Patel MR et al.N Engl J Med 2019,;365:883891.,事件发生率,(%),RE-LY,不同危险分层亚组研究：卒中和体循环栓塞,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,0-1,2,3-6,D110,1.06,1.43,2.12,D150,0.65,0.84,1.88,华法林,1.05,1.38,2.68,D150 B