ACS的诊疗和治疗讲义

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al.,1992,70%,50,70%,65岁,3个冠心病危险因素,冠状动脉50狭窄,ST段异常,24小时内心绞痛发作2次,7天内使用过阿司匹林,心肌标志物水平升高,低危,02，中危34，高危57,髙危患者的识别,强化抗缺血治疗下，休息或轻微活动即可引起心绞痛发作,肌钙蛋白升高,新出现的,ST段异常,再发心绞痛伴心衰，S,3,奔马律，肺水肿，恶化的罗音，新出现的或恶化的二尖瓣关闭不全,非侵入性负荷试验有高危发现,左室收缩功能不全（非侵入性检查提示射血分数,40）,血流动力学不稳定,持续性室性心动过速,六个月内有过PCI手术史,CABG手术史,治疗目标,减少梗死病人的心肌坏死,预防严重不良心脏事件（死亡、非致死性心梗、需要急诊血管重建）,发生室颤,（,VF）,时快速除颤,初期评估,病史 包括,AMI的表现，有无溶栓禁忌等,生命体征及有针对性的查体,18导联心电图，随时复查心电图（当有ST段进行性抬高或再次发作胸痛时）,胸片（最好是立位）,心电监测,基本治疗,阿司匹林 300 mg(咀嚼或吞服),氯吡格雷 300 mg(吞服),吗啡 2-4 mg，5-10 分钟可重复给药至疼痛缓解（在某些国家可用海洛因）,吸氧 4L/min 如果氧饱和度小于90% 持续吸氧,硝酸甘油 舌下含或喷雾 如果症状无缓解可静脉给药,特异性治疗,再灌注治疗,溶栓治疗,PCI,抗栓治疗,阿司匹林、氯吡格雷、,GpIIb/IIIa拮抗剂,肝素（尤对溶栓治疗者）/低分子肝素,辅助治疗,受体阻滞剂（如无禁忌症）,ACEI/ARB,他,汀,类,治疗方法选择,强化药物治疗是冠心病治疗的基础,尤其稳定型心绞痛、老年病人和超过24h的ACS病人,介入治疗是冠心病最有效的治疗方法,尤其未超过9-24h的ACS和症状明显的病人,外科搭桥手术只适应左主干或多支病变的病人,使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注,挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学,保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰,降低住院病死率，并改善长期预后,是STEMI最重要的急救措施，而且开始越早越好,包括:溶栓或急诊PCI,CABG: 试用于不能PCI的左主干闭塞,手术风险大,越早越好,应争分夺秒,再灌注治疗,:STEMI首选,溶栓治疗,优点,：,国内已普及和推广,方便，不需特殊的仪器设备和专业人员,基层医院也可开展,再通率可达60-80,缺点,：,有禁忌症,TIMI III级血流低，30-35,再闭塞率高，约30,出血并发症，颅内出血0.5-1.0%,明确诊断为STEMI并符合：,AMI伴ECG ST段抬高或新近发生的LBBB,年龄75岁,发病180/110mmHg）或慢性严重高血压史,正在使用治疗剂量抗凝药物（INR2-3），已知有出血性倾向,2-4周内创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏,3周内外科大手术,2周内在不能压迫部位的大血管穿刺,妊娠,S.K（链激酶）,U.K (尿激酶）,r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物）,r.S.K（重组链激酶，上海）,其它,溶栓剂,UK,150万单位，于30分钟内静脉滴注,配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小时1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次,90min加速给药法：,15mg IV ，50mg ivgtt,30，35mg ivgtt,60,3h给药法：,10mg IV , 50mg ivgtt,60,10mg/30min,4,UFH：,溶栓前给予冲击量60U/kg(Max4000U)，溶栓后给予12U/h/kg(Max1000U/h)持续48h(APTT50,70秒）,r-tPA,胸痛明显减轻或缓解,ECG上抬的ST段在2hr内回复50以上,出现再灌注心律失常,酶峰提前（MB-CK前移到14小时内）,冠脉再通的判断,溶栓的获益,美国最初推荐所有,ST段抬高患者在发病6小时内行溶栓治疗，进一步研究发现在12小时内行溶栓治疗也可使患者获益,溶栓治疗早期获益是心肌存活，是快速血管开通和完全恢复灌注的结果（时间就是心肌）,晚期获益是血管再通改善左室功能，降低患者的死亡率。其原因是血管再通后可以减少心肌瘢痕的形成，减少心室扩张和心肌重构,溶栓治疗的风险获益比,大量证据表明，有持续缺血性胸痛表现，有两个相邻导联的,ST段抬高0.1mv，并且发病12小时内的患者，溶栓治疗有最大获益,无论哪一壁的心梗、有多少个导联ST段抬高，溶栓治疗都可使患者获益,随着年龄的增大，脑卒中的发生率增高，溶栓治疗的相对获益减低 ，75岁以上患者行溶栓治疗对其生存率并无明显的改善，但危险性也无明显的增加,溶栓治疗存在问题,再通率低: TIMI II/III级血流率6080,TIMI III级血流率4050,禁忌症: 适合溶栓者仅50左右,出血并发症: 消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%,PCI治疗,冠脉成形术可以获得更高的,TIMI3级血流，并在90%的患者中获得成功，且较溶栓治疗有更低的血管再闭塞及心梗后心肌缺血的发生率,如果可能，应将死亡危险性高的患者，或有严重左室功能不全伴休克、肺充血、心率,100次/分、SBP100mmHg的患者送到可行心导管术和早期行PCI或CABG的医院,75岁的患者，该治疗为首选。有溶栓治疗禁忌症的患者可行PCI治疗,STEMI:PCI,机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟,分为四类：,直接PCI（不先溶栓）显著获益（IA）,挽救PCI（溶栓未通者）有获益（IB）,立即PCI（溶栓已通者）无获益有害,延迟PCI（溶栓后1-7天）获益（IA）,晚期PCI (late PCI)错过溶栓者，遭质疑,急诊,PCI,优点：,冠脉再通率高，约90,TIMI III级血流率高达85,再闭率很低,出血并发症少,禁忌症很少,缺点：,需要一定条件设备和一组专业人员,难以普及到基层医院,NSTEMI:PCI,早期(24h内）：,GRACE评分,140,静息性/复发性心肌缺血,动态ST改变（压低,0.1mv或一过性抬高）,V2-V4ST深压低,血流动力学不稳定,严重室性心律失常,择期（最好入院72h内）：低危患者,阿司匹林,抑制,TXA2途径血小板的激活及聚集，降低不稳定心绞痛或急性心梗的死亡率及非致命性心梗的发生率，仅仅轻微提高大量出血的危险性（0.2）,大剂量阿司匹林并没有证明能使患者获得更大的益处，而且因为其增加出血事件的发生率（尤其在合用氯吡格雷时），因此实用价值不大,所有ACS患者首先给予300mg阿司匹林，以后每日75150mg长期口服,ADP受体拮抗剂,耐受或过敏而不能使用阿司匹林者可以使用氯吡格雷（,75mg/天）。尽管氯吡格雷的价格比较昂贵，但它仍可能被用来取代阿司匹林,ACS患者在使用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷，并持续12个月,氯吡格雷在接受PCI治疗患者中使用也是有效的,对于外科CABG术患者来说，氯吡格雷有利也有弊。氯吡格雷的早期使用明显改善预后，但如果在术前5天内使用，也大大增加出血可能性,GpIIb/IIIa受体拮抗剂,由于其能预防,PCI术后缺血性并发症的发生，因此GpIIb/IIIa受体拮抗剂被推荐用于早期实行介入治疗的ACS患者,目前早期接受保守治疗的患者中使用GpIIb/IIIa受体拮抗剂的益处尚未发现,抗 凝,具有抗凝血酶的作用，能抑制斑块的进展，因此能降低,NSTE-ACS患者的缺血程度,5000,U,IV，7001000,U,/h VD，APTT1.52.5倍,使用普通肝素时为了达到治疗效果，必须反复检测部分凝血酶原时间,低分子肝素是普通肝素的一个片断组成，其具有更好的生物利用度、更可预测的药代动力学以及更长的半衰期,此外，低分子肝素使血小板活性更低、更少引起肝素诱导的血小板减少症,抗栓治疗的一级推荐,稳定型,心绞痛,可能为,ACS,诊断为,ACS,诊断为,ACS高危,或行PCI的病人,阿司匹林,75-150mg,阿司匹林,100-300mg,阿司匹林,100-300mg,+,低分子肝素,或肝素,+,波立维150mg,阿司匹林,100-300mg,+,低分子肝素,或肝素,+,波立维,150mg,(术前,300-600mg,),+,IIb/IIIa-替罗非班,受体阻滞剂,受体阻滞剂通过抑制交感神经减轻心脏做功，从而降低心肌氧耗,在已发生或即将心梗的高危患者中使用受体阻滞剂可以使心梗发生率降低13%、死亡率下降29%。用于同时伴有高血压、LVSD或心梗后患者也可以使恶性事件的发生率明显下降，,无禁忌症应尽早应用,基于以上的这些研究，目前推荐用于心绞痛,低危、中危、高危患者,心梗后第一天，只要患者稳定已得到再灌注和初期的评价，且其他治疗方法已经实施应早期予,ACEI/ARB,如果存在低血压（SBP100mmHg）、临床相关性肾衰、双侧肾动脉狭窄或有过敏史则要避免应用ACEI/ARB,ACEI/ARB,降脂治疗,：他汀,他汀类通过抑制胆固醇形成过程中的限速步骤减少胆固醇形成，成为大多数,ACS的重要治疗之一,长期使用他汀类药物能显著下降LDL-C，同时改善其他血脂成分,目前推荐几乎所有的ACS患者在住院期间即应开始足量、有效的降脂治疗，目标LDL-C应低于80mg/dl,对于不能使,LDL-C水平低于80mg/dl的患者，需要加用其他降脂药物（依泽麦布或胆汁酸多价螯合剂）,相似的，如果HDL-C40mg/dl（1.0mmol/L）或TG高于150 mg/dl（1.7mmol/L）时考虑使用烟酸类或贝特类药物,所有接受足量、有效降脂药物治疗的患者都必须监测肌酸激酶及转氨酶，当药物的肌肉及肝脏毒性出现的时候应该及时调整药物，必要时停用药物,CHD or CHD risk,equivalents, 2 risk factors, 2 risk factors,LDL cholesterol level,100 -,160 -,130 -,190 -,100,80,mg/dL,Target,130,mg/dL,Target,160,mg/dL,100,mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L,他汀的多效性作用,抗缺血治疗,Beta 受体阻断剂,钙通道阻断剂,硝酸盐脂类,曲美他嗪（万爽力）,硝酸甘油,除右室梗塞以外，硝酸甘油被建议用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治疗,对复发性心肌缺血的患者，最初,24至48小时可应用硝酸甘油,硝酸甘油同时可能对高血压、充血性心力衰竭和广泛前壁梗塞的患者有效果。当这些情况存在时考虑应用硝酸盐类药物,钙通道阻滞剂,短效硝苯地平无论在心梗后早期或晚期给予都不能降低再梗的发生率和死亡率，特别是对于低血压和心动过速的患者，硝苯地平可能有害,如果左心室功能维持较好而临床又未发现心功能不全的证据，在心梗后的几天内早期应用维拉帕米可以降低再梗塞和死亡率,首次接受溶栓治疗者，地尔硫卓不能有效降低死亡率、非致死性心梗和顽固性缺血的发生率,只有当,受体阻滞剂使用受限制时或已给予临床最大用量后再给予钙离子拮抗剂,控制血压,众所周知，血压增加提高心肌耗氧量，因此严格控制,ACS患者的血压一直受到很大的重视,目前的指南推荐血压因控制于130/85mmHg以下（糖尿病或肾功能不全患者应130/80mmHg）,但最近来至于CAMELOT（Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis）研究的证据显示对于稳定性心绞痛患者来说，其最佳的血压水平应该更低（125/75mmHg）,糖尿病治疗，饮食,所有的糖尿病患者应该严格控制血糖并保持,HbA1c30min/次）,其他治疗,水电解质平衡, 补钾镁液,肾功能问题,大便通畅,长期治疗-改善生活方式,戒烟限酒,合理饮食,心态平衡,控制体重,适量运动,急性缺血性胸痛处理流程,胸部不适、胸痛,病史、体检、系列心电图,ACS,持续,ST段抬高,ST段不抬高,STEMI,胸痛,12h,再灌注治疗,抗栓治疗,冠状动脉造影,选择性,PTCA,CK-MB大于正常,CK-MB不大于正常,TnT(TnI)升高,TnT(TnI)不升高,NSTEMI,UAP,LMWH,一般的抗栓,1周之内冠状动脉造影,中药治疗,?,66,复方丹参滴丸对冠心病的多靶点治疗作用,67,具有多靶点心脏保护作用的现代中药,68,复方丹参滴丸,美国,FDAII,期临床试验结果,FDA Phase II Clinical Trials Results,试验设计,多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照评价复方丹参滴丸治疗慢性稳定型心绞痛有效性和安全性。,研究流程已被内部审核委员会（,IRB,）通过，并已递交至,FDA,。首位患者于,2008,年,4,月录入，最后一位患者随访于,2009,年,12,月,22,日结束。,本研究由美方首席质量官执行，在全美,15,个医学中心录入患者。,69,目 的,主要目的,本研究主要目的是为了探讨慢性稳定型心绞痛患者使用复方丹参滴丸的抗心绞痛作用和量效关系。,次要目的,本研究次要目的是为了评价慢性稳定型心绞痛患者使用复方丹参滴丸的安全性和耐受性。,70,复方丹参滴丸,FDA,期临床试验结果,试验结果证实：对主要终点指标（第,4,周末，第,8,周末谷值的运动耐量试验总时间）复方丹参滴丸高剂量组与安慰剂组相比，运动耐受时间有明显改善（提高了,43,秒），具有显著性统计学意义,(P 0.05 ),;,复方丹参滴丸组的不良事件大多轻微。 只对消化系统有轻度刺激性，如腹胀的感觉，轻微的面部潮红等。表明复方丹参滴丸是一种可以在临床中安全使用的药物。,71,主要结论,复方丹参滴丸每次,30,粒，每天,Bid,治疗,4,周对冠心病稳定性心绞痛患者运动耐量及运动时间的提高与安慰剂相比具有显著统计学意义（,P 0.05,），并可减少硝酸酯类药物的使用；,复方丹参滴丸对冠心病稳定型心绞痛患者安全有效。,72,复方丹参滴丸具有明显剂型优势,疗效迅速、生物利用度高,素丸和薄膜衣丸的崩解时间仅为,5,分钟左右，分别低于素丸、薄膜衣规格的药典标准,6,倍、,12,倍；低于片剂,6,倍；并可以舌下含服，发挥作用快,本品疗效比本药片剂提高一倍以上，而且剂量减少，基本没有胃肠道的刺激症状,用药建议,1.冠心病心绞痛（稳定型/不稳定型/变异型）,、无症状心肌缺血,急性发作时,20-30,粒舌下含服，平时,10粒/,次，一日,3次，,舌下含服效果更佳。四周一疗程，长期坚持服用,防止复发。,2.,心肌梗塞后二级预防,急性心梗,死后加用复方丹参滴丸，,10粒/,次，一日,3次，显著促进心肌恢复，,抑制粥样斑块破裂。,3,.,糖尿病患者用于血管并发症,一次,15,粒，一日,3,次。,3,个月一疗程，有效预防早期糖尿病视网膜病变和糖尿病大血管并发症。,