37慢性肾衰竭

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾衰竭,chronic renal failure,CRF,南阳医学高等专科学校,一、概述,慢性肾衰竭,chronic renal failure CRF,各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不,能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素,潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内,分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。,为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症,（,uremia,）。,一、概述,慢性肾衰竭分期,肾功能不全代偿期：,又称肾储备功能减退期。,Ccr,80ml,/,min；Scr,178umol,/,L；,BUN,178umol,/,L；,BUN,9mmol,/,L；,出现临床症状。,肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。,一、概述,慢性肾衰竭分期,肾功能衰竭期：,又称尿毒症期。,Ccr,445umol,/,L；,BUN,20mmol,/,L；,症状明显。,肾功能极度下降，出现各系统症状,。,Ccr,10,ml,/,min,尿毒症终末期。,二,、,病因与发病机制,病因,原发性肾脏疾病：,慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，,继发性肾脏疾病,：,糖尿病肾病、高血压肾病、,SLE,性肾病。,梗阻性肾脏疾病,：,尿路结石、前列腺肥大等。,二,、,病因与发病机制,特别提示,我国常见病因顺序：,肾小球肾炎、糖尿病肾病、,高血压肾病、多囊肾、梗,阻性肾病。,国外常见病因顺序：,糖尿病肾病、高血压肾病、,肾小球肾炎、多囊肾。,二,、,病因与发病机制,发病机制,健存肾单位学说；,矫枉失衡学说；,肾小球高压和代偿性肥大学说；,肾小管高代谢学说；,血压增高和脂质代谢紊乱学说。,三、临床表现,消化系统,系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。,首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期,口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指,肠炎、消化道出血。,最早出现和最突出的症状,三、临床表现,血液系统,EPO,减少、铁摄入不足、,贫血（必有症状）,失血、毒素抑制,RBC,生,成、叶酸蛋白质缺乏。,出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。,感染,：,WBC,趋化、吞噬和杀菌能力减弱。,肾病面容,三、临床表现,心血管系统,高血压：,钠水潴留,（容量依赖性）；肾素活性增,加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减,少；外周阻力增高。,可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并,加重肾损害。,三、临床表现,心血管系统,心力衰竭：,钠水,潴留和高血压致心脏负荷增加；贫,血、酸中毒、缺氧致心肌损害。,CRF,常见死亡原因之一。,三、临床表现,心血管系统,尿毒症性心包炎：,尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细,菌和病毒感染等因素所致。,干性心包炎、心包积液、心包填塞。,心包积液多为血性，,Cap,破裂所致。,三、临床表现,心血管系统,动脉粥样硬化,：,高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为,糖尿病和高血压的患者。,CRF,主要,死亡原因之一。,三、临床表现,神经肌肉系统,早、中、晚期表现。,“尿毒症不安腿,”（,周围神经异常,）,下肢,灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活,动下肢,。,尿毒症脑病,（,中枢神经系统异常,）,淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。,三、临床表现,呼吸系统,酸中毒大呼吸。,尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒症肺：,胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。,与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力,衰竭等有关。,三、临床表现,皮肤,顽固性皮肤瘙痒：,与尿毒症毒素、,钙,盐沉积于皮肤及神经末,梢炎有关。,尿素霜,：,尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。,三、临床表现,肾性骨营养不良症,纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症,和骨硬化症。,活性维生素,D,3,不足、继发性甲状旁腺功能亢,进所致。,少有症状，骨活检可作出早期诊断。,三、临床表现,水电解质和酸碱平衡紊乱,脱水与水肿,；,低,Na,与高,Na,+,血症,；,低,K,与高,K,血症；,低,Ca,和高,Ca,血,症；,高磷、高镁、高铝；,代谢性酸中毒,。,三、临床表现,感染,肺部和尿路感染常见。,体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功,能障碍所致。,CRF,的主要死亡原因之一。,三、临床表现,其他表现,体温过低：与,Scr,升高呈负相关。,尿毒症性假糖尿病：外周组织对,RI,应答,受损。,高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。,质代谢异常：尿毒症毒素和,RI,代谢异常有关。,四、实验室及其他检查,尿液,少尿1000,mld,或无尿（晚期）；等比重,尿；不同程度蛋白尿；尿,RBC、WBC,阳性；,颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。,血液,Hb,80,g,L,，,红细胞减少；血小板功能,障碍；血沉加快。,四、实验室及其他检查,肾功能,Ccr,降低，,Scr,和,BUN,升高。,血,Ca,2mmolL；,血磷17,mmol,L。,B,超,双肾缩小,五、诊断要点,三方面资料,各系统症状和体征；,Ccr,降低，,Scr,和,BUN,升高；,B,超双肾缩小。,原发病和加重因素的诊断,慢性肾衰竭分期诊断,六、治疗要点,病因和加重因素的治疗,控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭,和水电解质紊乱等。,饮食治疗,足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨,基酸。,低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化,六、治疗要点,对症治疗,水电解质和酸碱平衡失调：,维持,钙,磷平衡：,口服活性维生素,D,3,、,碳酸钙或葡萄糖酸钙。,维持,水钠,平衡：,水肿,：限盐、限水。,脱水,：补液（前一日尿量加,400700,ml,）。,六、治疗要点,对症治疗,水电解质和酸碱平衡失调：,维持钾平衡：,低钾：,口服,K,盐或含,K,食物。,高钾：,限制,K,盐摄入、葡萄糖酸钙,20,ml,或,NaHCO,3,100ml,静推、,RI,静点、透析。,纠正代谢性酸中毒：,口服或静注,NaHCO,3,。,六、治疗要点,对症治疗,心血管系统：,高脂血症,低脂饮食，药物治疗。,高血压,限盐限水、利尿剂、,ACEI、CCB、,受体阻,滞剂、透析。,六、治疗要点,对症治疗,心血管系统：,透析,心包穿刺,切开引流,限盐限水利尿剂、,血管扩张剂洋地黄,透析,尿毒症性心包炎,心力衰竭,六、治疗要点,对症治疗,血液系统：,贫血：,重组人,类促红细胞生成素,。,对症治疗,肾性骨病,：,活性,vitD,3,、,甲状旁腺次全切除。,对症治疗,消化系统：,吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。,六、治疗要点,感染,应用敏感且肾毒性小的抗生素。,透析,血液或腹膜透析（排出代谢产物）。,肾移植,严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。,七、护理评估,三方面资料,病史：,既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。,身体评估：,生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。,实验室检查：,血尿常规、肾功能、,B,超和,X,线。,八、常用护理诊断,营养失调,低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关。,体液过多,与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。,活动无耐力,与营养失调和心功能减退有关。,有感染的危险,与,WBC,功能降低和透析有关。,九、护理目标,病人能保证最够的营养摄入,病人水肿程度减轻,病人自诉活动耐力增加,病人于住院期间未发生感染,十、护理措施,营养失调,低于机体需要量：,饮食护理：,优质低蛋白和充足热量。,饮食指导：,合理饮食计划，改善食欲的措施。,观察营养状况：,白蛋白、电解质、血红蛋白。,十、护理措施,体液过多,观察病情：,水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。,采用减轻水肿的方法：,限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂,和血管扩张剂并观察疗效。,十、护理措施,活动无耐力,评估活动耐受情况；,充分休息并加强生活护理；,纠正和去除导致活动无耐力的因素；,观察护理效果。,十、护理措施,有感染的危险,密切观察病情；,定期行有关项目的检查；,采取预防感染的措施；,及时行乙肝疫苗接种并尽量减少血制品输入。,十一、护理评价,病人营养状况改善,病人水肿程度减轻舒适感增加,病人活动耐力增强,病人体温逐渐降至正常,十二、其他护理诊断,潜在并发症,出血；,心力衰竭；,肾性骨病；,尿毒症性肺炎。,绝望,与疾病预后不良有关。,十三、保健指导,合理饮食的意义,精神和体力休息的重要性,预防感染与疾病的关系,用药常识,定期复诊和及时就诊的指征,