冠状动脉粥样硬化性心脏病培训课件1

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,第一节 动脉粥样硬化（,atherosclerosis,）,动脉粥样硬化,:,是动脉硬化最常见的,最重要的一种类型,(,其它两个类型,:,小动脉硬化和动脉中层硬化,),动脉硬化共同特点,:,动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小,病因,etiology,多因素共同作用于不同环节,主要危险因素（,major risk factor,）,年龄,Age,:,多见,40,岁以上,性别,sex:,女性发病率低,但在更年期后发病率增加,血脂异常,Dyslipidemia,:TC/TG/LDL/ApoB/Lp(a) HDL/ ApoA,高血压,Hypertension,:3-4,倍,糖尿病,Diabetes mellitus,和糖耐量异常,:2,倍,吸烟,Cigarette smoking,:2-6,倍,次要危险因素,肥胖,活动少,高热量和高脂饮食,家族史,性格急躁,同型半胱胺酸,、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,发病机制,pathogenesis,脂肪浸润学说：,LDL,和,VLDL,特别是氧化修饰的,LDL,，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块,血小板聚集和血栓形成学说：,粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块,内皮损伤反应学说：,各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,泡沫,细胞,脂质,条纹,中间阶,段损伤,动脉粥样硬化,纤维,斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从,30,岁开始,从,40,岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞,出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,稳定的动脉粥样硬化斑块,(plaque),纤维帽,(,平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,(,修复型),中层平滑肌细胞,(,收缩型),外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,动脉粥样硬化血栓形成:,具,共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/,TIA,严重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征,; TIA,一过性脑缺血发作,缺血性肾病,缺血性肠病,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中,的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,Atherosclerosis is a complex disease,Atherosclerotic plaques can be subdivided in accordance with their age and state of development,It is the newly formed lesions with a large lipid core, thin capped, which are fragile and therefore likely to rupture and lead to an acute ischemic event,第二节 冠心病（,coronary heart disease,）概述,冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，称为,冠状动脉粥样硬化性心脏病（,coronary heart disease,），,简称,冠心病（,CHD,），亦称缺血性心脏病（,ischemic heart disease,）,冠心病分型,(,Classification,),根据发病特点及治疗原则,慢性冠脉病（,chronic coronary artery disease, CAD,）,，也称慢性心肌缺血综合征（,chronic ischemic,syndrome,CIS,）：,稳定型心绞痛,缺血性心肌病,隐匿性冠心病,急性冠脉综合征,（,Acute coronary syndrome,，,ACS,）,不稳定型心绞痛（,unstable angina,UA,）,非,ST,段抬高型心肌梗死（,non-ST segment elevation myocardial infarction,，,NSTEMI,）,ST,段抬高型心肌梗死（,ST segment elevation myocardial infarction,，,STEMI,）,冠心病猝死,sudden cardiac death,Acute coronary syndrome (ACS) refers to a group of conditions due to decreased blood flow in the coronary arteries such that part of the heart muscle is unable to function properly or dies. The most common symptom is chest pain, often radiating to the left arm or angle of the jaw, pressure-like in character, and associated with nausea and sweating. Acute coronary syndrome usually occurs as a result of one of three problems: ST elevation myocardial infarction (STEMI, 30%), non ST elevation myocardial infarction(NSTEMI, 25%), or unstable,angina(38%),第三节 稳定型心绞痛,（,stable angina pectoris,）,定义,:,在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起,心肌急剧的、暂时的缺血缺氧临床综合征,机制,mechanism,心肌氧供与氧耗失衡（氧供,、氧耗）,氧供：,冠脉直径,-,冠脉狭窄氧供,氧耗：,心肌收缩力、张力、心率；心率,X,收缩压,疼痛产生机制,：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,Myocardial ischemia comes about when the myocardia (the heart muscles) receive insufficient blood and oxygen to function normally either because of increased oxygen demand by the myocardia or because of decreased supply to the myocardia.,This inadequate perfusion of blood and the resulting reduced delivery of oxygen and nutrients are directly correlated to blocked or narrowed blood vessels.,临床表现（,clinical manifestation,）,发作性胸痛的特点,(,symptoms,),：,部位：,胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。,性质：,压迫感、发闷感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感,诱因：,劳力、情绪激动、饱餐、寒冷,持续时间：,3,5min,，不少于,1min,、不超过,30min,缓解方法：,休息或含服硝酸甘油后几分钟缓解,Angina pectoris can be quite painful, but many patients with angina complain of chest discomfort rather than actual pain:the discomfort is usually described as a pressure, heaviness, tightness, squeezing, burning, or choking sensation,Apart from chest discomfort, anginal pains may also be experienced in the epigastrium(upper central abdomen), back, neck area, jaw, or shoulders.),Chest pain lasting only a few seconds is normally not angina,临床表现（,clinical manifestation,）,体征,(,Signs,),：,可伴表情焦虑、出冷汗，血压升高、心率增快，暂时性心尖部收缩期杂音、第三或第四心音奔马律,辅助检查,心电图,electrocardiogram(ECG),：,心肌缺血,相邻,2,个以上导联,ST,段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常,静息心电图：,多无异常,发作时心电图：,ST,段压低,0.1mV;T,波倒置或,“,假性正常化,”,稳定型心绞痛发作时,ECG,V,4,、,V,5,、,V,6,和,、,、,aVF,导联,ST,段呈水平型下移 ,0.1mV,运动心电图,Exercise ECG,运动前 运动中 运动后,运动中,V,3,、,V,4,、,V,5,导联,ST,段水平型下移,0.1mv,持续,2min,以上,动态心电图,(Holter),(Dynamic Electrocardiography DCG),:,纪录,24,小时,显示活动和症状出现时的,心电图变化。,3,个,“,1,”,ST,段下移,1mm,，持续时间,1min,，间隔时间,1min,辅助检查,放射性核素检查,radionuclide examination,：,201TI-,和,99mTc-MIBI,心肌灌注显像、血池扫描、放射性核素心腔造影,正电子发射断层心肌显像（,PET,）,TTE(trans-thoracic echocardiography),：,局限性室壁运动异常提示冠心病,多层螺旋,CT,冠状动脉成像（,CTA,CT Angiography,）,冠脉二维或三维重建,判断冠脉腔狭窄程度或管壁钙化情况,CTA,有较高的阴性预测值,明显管壁钙化显著影响管腔狭窄判断,冠状动脉造影,(,CAG,coronary arteriography,),：诊断和治疗,“,金标准”,冠脉内超声显像（,IVUS,）,冠脉狭窄分四级,级：,25-49%,级：,50-74%,级：,75-99%,（严重狭窄）,级：,100%,（完全闭塞）,意义：,70-75%,严重影响供血，部分患者,50-70%,也有缺血意义,右冠状动脉近端,95,狭窄,左冠状动脉主干开口狭窄,95%,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级：,级：一般体力活动不受限制，仅在极强体力活动时发生心绞痛,级：一般体力活动轻度受限，较强体力活动时发生心绞痛,级：一般体力活动明显受限,级：轻微活动或静息状态下可发生心绞痛,稳定型心绞痛的鉴别诊断,(differential diagnosis),急性冠脉综合征：程度更严重,其他疾病引起心绞痛：主动脉瓣狭窄,/,关闭不全，肥厚型心肌病，,X,综合征等,肋间神经痛、肋软骨炎,心脏神经症,不典型疼痛：消化系统疾病、颈椎病,稳定型心绞痛的治疗,发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧,使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛,扩张冠状动脉心肌供血,扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,稳定型心绞痛的治疗,缓解期,生活方式的调整,改善缺血、减轻症状的药物：,-B,：,HR,、,BP,，心肌收缩力心肌氧耗,劳力型心绞痛首选,硝酸酯类制剂：,基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用,钙通道阻滞剂：,抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状,A,增加心肌血供；变异型心绞痛首选,曲美他嗪、中医中药,预防心肌梗死，改善预后的药物,阿司匹林,aspirin,氯吡格雷,Clopidogrel,受体拮抗剂,他汀,statin,药物：,降低,LDL,、,TC,、,TG,，升高,HDL,稳定粥样斑块,ACE-I,或,ARB,血管重建治疗,经皮冠状动脉介入治疗：,PTCA(,percutaneous transluminal coronary angioplasty,),冠状动脉旁路移植术（,CABG,coronary artery bypass graft,）,严重冠状动脉狭窄者需进行择期,PCI,或搭桥手术；,提高生活质量和延长患者寿命。,CABG,The most specific medicine to treat angina is,nitroglycerin,. It is a potent vasodilator that decreases myocardial oxygen demand by decreasing the hearts workload.,Beta blockers,and calcium channel blockers act to decrease the hearts workload, and thus its requirement for oxygen,Treatments for angina are,balloon angioplasty, in which the balloon is inserted at the end of a catheter and inflated to widen the arterial lumen. Stents to maintain the arterial widening are often used at the same time. Coronary bypass surgery involves bypassing constricted arteries with venous grafts. This is much more invasive than angioplasty.,第四节 急性冠脉综合征,主要病理基础,pathology,AS,不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内血栓形成,血小板,blood platelet,激活在其发病过程起非常重要作用,分型,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征（,NSTEACS,）,不稳定型心绞痛（,UA,）,非,ST,段抬高型心肌梗死（,NSTEMI,）,急性,ST,段抬高型心肌梗死,(STEMI,),心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（,ACS,）,持续,ST,段抬高,ST,段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT),不升高,STEMI,TnI(TnT),升高,TnI(TnT),升高,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,定义,由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状,发生机制,三种临床表现的不稳定型心绞痛,(rest/new-onset/accelerated angina),变异型心绞痛,(variant angina pectoris)：,特征为静息心绞痛，表现为一过性,ST,段抬高，与冠脉痉挛有关；部分冠脉痉挛可导致,ST,段压低。,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,程度更重,持续时间更长,硝酸甘油疗效差,放射痛,伴随新的症状（出汗、心悸、呼吸困难）,发作时体征与稳定型心绞痛相似,ST,段抬高的不稳定型心绞痛,V4,、,V5,、,V6,和,、,、,aVF,导联,ST,段弓背向上抬高,实验室和辅助检查,心电图,胸痛发作时,ST,段、,T,波动态改变，若持续,12,小时，提示,NSTEMI,可能,连续心电监护,85-90%,心肌缺血可不伴有心绞痛症状,冠脉造影和其他侵入性检查,心肌标记物：,cTnT,、,cTnI,、,CK-MB,诊断,典型心绞痛症状,典型缺血性心电图改变,心肌损伤标记物,不稳定型心绞痛严重程度分级,（,Braunwald,分级）,不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征治疗,治疗原则：,即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）,抗缺血治疗,抗血栓治疗,有创治疗,一般治疗,吸氧、镇静剂、积极处理诱因,药物治疗,抗心肌缺血药物,硝酸酯类药物,受体拮抗剂,钙通道阻滞剂,抗血小板治疗：阿司匹林、,ADP,受体拮抗剂、血小板,b/a,受体拮抗剂,抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠、比伐卢定,调脂治疗,ACE-I/ARB,冠脉血运重建术,：,PCI,、冠状动脉旁路移植术,冠脉血运重建策略,早期保守治疗,冠脉造影适用于强化药物治疗后仍然有心绞痛复发或负荷试验阳性的患者,早期侵入治疗,只要没有临床禁忌常规,CAG,，根据病情选择,PCI,或,CABG,急诊（ ,2,小时）：顽固性心绞痛、伴有心衰、威胁生命的室性心律失常以及血流动力学不稳,早期（ ,24,小时）：,GRACE,风险评分： ,140,或,cTn,增高或,ST-T,动态改变,（ ,72,小时）：症状反复发作，合并至少,1,项（,cTn,增高、,ST-T,改变、糖尿病、肾功能不全、左心功能低下、既往心梗、既往,PCI,或,CABG,、,GRACE,评分,109,）,低危病人不建议侵入性诊治,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,ST elevation myocardial infarction,定义：,急性心肌缺血性坏死；,冠状动脉血供急剧减少或中断使得相应心肌严重而持久的急性缺血所致。,概述：,冠心病的严重类型,发病率逐年上升,死亡率极高，,我国年发病率,0.2,0.6,冠脉,AS,冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达,20-30,分钟以上,不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,病因和发病机制,pathogenesis,促使斑块破裂及血栓形成的的诱因（,inducement）,6Am,12Am,交感活性增加时,饱餐,重体力活动，情绪激动或用力大便时,休克、脱水、出血等,AMI,可发生在无心绞痛病史的患者,冠状动脉病变,AS +,闭塞性血栓（,96%,）,病理,心肌病变,冠脉闭塞后,20,30,分钟少数坏死,1,2,小时绝大部分呈凝固性坏死,肌溶解肉芽形成,Q,波心肌梗死 常见,心室破裂或室壁瘤形成,陈旧性或愈合性心肌梗死,坏死组织在,6,8,周形成瘢痕愈合,病理演变,血流动力学变化,左心室舒张和收缩功能障碍所致,EF,值 、,SV,、,CO,、,Bp,、心律失常,心室重构,心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克,病理生理,泵衰竭,（,Killip,分级 ）,级 无明显心衰,级 左心衰，肺部啰音,50,肺野,级 有急性肺水肿,级 有心源性休克,先兆,prodrome,以新发生心绞痛,或原有心绞痛加重为最突出,症状,symptoms,1.,疼痛,:,程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效,2.,全身症状,:,发热、心动过速,临床表现（,clinical manifestation,）,3.,胃肠道症状,:,恶心、呕吐、上腹胀痛,4.,心律失常,:,最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞,5.,低血压和休克,:,在疼痛期间未必是休克。休克约,20%,主要为心肌广泛坏死,40%,，心排血量急剧下降所致,6.,心力衰竭,:,主要是急性左心衰竭。,32%,48%,。严重者可发生肺水肿,体征,心脏体征,:,心界轻至中度增大；,心率多增快，少数可减慢；,第一心音减弱；,可出现第四心音奔马律；,心包摩擦音；,收缩期杂音,血 压,:,一般都降低，且可能不再恢复,其 他,:,可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,特征性改变,有,Q,波心肌梗死者,1.,病理性,Q,波,2. ST,段抬高,呈弓背向上型,3. T,波倒置,无,Q,波心肌梗死者,无病理性,Q,波,相应导联,ST,段压低,0.1mV,心电图表现,动态性改变,有,Q,波心肌梗死者,超急性期,起病数小时内 无异常,/,高大,T,波,急性期,数小时, 2,天内,ST,段抬高 单相曲线,病理性,Q,波,亚急性期,数日,2,周左右,ST,段逐渐回到基线,T,波平坦或倒置,慢性期,数周,数月 “冠状,T”,形成,心电图分期,心肌梗死,ECG,的演变及分期,分期 时间 心电图表现,早期（超急性期）,数分钟,ST,抬高,T,高大 无,Q,波,急性期,小时日周,T,下降倒置,ST,抬高下降,Q,波出现,近期（亚急期）,数周月,ST,段正常,Q,波,T,波改变,陈旧期（愈合期）,3,6,月后,ST-T,正常或,T,稍异常,Q,波,无,Q,波心肌梗死者,其中心内膜下心肌梗死：,ST,段普遍性压低,T,波倒置,但始终不出现,Q,波,ST-T,改变持续存在,1,2,天以上,心电图表现,急性广泛前壁,、,侧壁心肌梗死心电图,定位诊断,据特征性改变，尤其是病理性,Q,波,I,、,aVL,高侧壁,II,、,III,、,aVF,下壁,V,1,V,3,前间壁,V,3,V,5,局限前壁,V,1,V,6,广泛前壁,V,5,V,6,前侧壁,V,7,V,9,正后壁,V,3R,V,5R,右室,一般化验检查,白细胞 血沉,Cardiac biomarkers,血清心肌酶含量增高,CK/CK-MB,肌酸激酶,/,同功酶,AST/GOT,天门冬酸氨基转移酶,LDH,乳酸脱氢酶,血清肌钙蛋白,I/T,（,TnI / TnT,）增高,CK-MB,、,TnI / TnT ,血清心肌坏死标记物,实验室检查,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,Cardiac biomarkers,While there are a number of different biomarkers, troponins are considered to be the best and reliance on older tests (such as CK-MB) or myoglobin is discouraged,This is not the case in the setting of peri-procedural MI where use of troponin and CK-MB assays are considered useful.,Copeptin may be useful to rule out MI rapidly when used along with troponin,超声心动图,了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能,诊断室壁瘤,/,乳头肌功能不全,放射性核素,心肌显象,/,血池扫描,心向量图,其他检查,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛,特征性心电图,心肌酶,/,坏死性标记物的动态变化,新的,AMI,诊断指南：,心肌损伤标记物显著增高（,CK-MB,、,TnT / I,),并且具有下述一项即可诊断,1,） 新出现的病理性,Q,波,2,）,ST-T,动态改变,3,） 典型胸痛症状,4,） 心脏冠脉介入治疗后,Diagnosis,A cardiac troponin rise accompanied by either typical symptoms, pathological Q waves, ST elevation or depression, or coronary intervention is diagnostic of MI.,WHO criteria formulated in 1979 have classically been used to diagnose MI; a patient is diagnosed with MI if two (probable) or three (definite) of the following criteria are satisfied:,Clinical history of ischemic type chest pain lasting for more than 20 minutes,Changes in serial ECG tracings,Rise and fall of serum cardiac biomarkers,At autopsy, a pathologist can diagnose an MI based on anatomopathological findings,心绞痛,急性心包炎,急性肺动脉栓塞,急腹症,急性主动脉夹层,心肌梗死鉴别诊断,Differential diagnosis,The differential diagnosis for MI includes other catastrophic causes of chest pain, such as pulmonary embolism, aortic dissection, esophageal rupture, tension pneumothorax, or pericardial effusion causing cardiac tamponade.,Other noncatastrophic differentials include gastroesophageal reflux and Tietzes syndrome,乳头肌功能失调或断裂（,dysfunction or rupture of papillary muscle,）,高达,50%,， 二尖瓣脱垂并关闭不全,心脏破裂,(rupture of the heart),70,岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,。,溶栓治疗,适应证,溶栓治疗,禁忌证,活动性内出血和出血倾向。,怀疑主动脉夹层,长时间或创伤性心肺复苏。,近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。,孕妇,活动性消化性溃疡,血压,200/120mmHg,糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,。,常用,溶栓,药物及用法,1.,尿激酶：,静脉给药，,100,150,万,U,，,30min,1h,滴注完；,2.,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rtPA,）：,静脉给药，先推注,10mg,，继而,50mg 1h,滴完，再,40mg 2h,滴完,溶栓,冠状动脉再通指标,胸痛,2h,内迅速缓解或消失,2h,内抬高的,ST,段迅速回降,50%,或恢复至等电位, 血清心肌酶,CK-MB,峰值提前至发病后,14h,以内,2h,内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）, 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。,经皮腔内冠状动脉成形术（,percutaneous transluminal coronary angioplasty,，,PTCA,）和支架（,stent,）植入术。,冠脉内溶栓、,PTCA,及支架术,同,“,心绞痛,”,所述，但有急诊,/,延迟,PTCA,之别,急诊,PTCA,（直接,PTCA,、,补救性的,PTCA,）及支架术,、,延迟,PTCA,及支架术,心肌梗死,再灌注疗法,心肌梗死,再灌注疗法,再灌注治疗后肝素的应用,无论是溶栓还是,PCI,后，均需应用肝素治疗,尿激酶溶栓：,12,小时后 低分子肝素,R-tPA:,前,7000U,肝素,后,5000,7000U/,小时,PCI:,低分子肝素的应用,ACE-I/ARB,调脂治疗,抗心律失常和传导障碍治疗,:,VPBs/VT,：,Lidocaine,立即,iv,Vf:,非同步直流电除颤,缓慢性心律失常,:Atropine/,起搏,抗休克治疗,抗心力衰竭治疗,其他治疗：钙通道阻滞剂、极化液,急性心肌梗死,治疗流程图,第五节 冠状动脉疾病的其他表现形式,血管痉挛性心绞痛,又称变异型心绞痛,伴随一过性,ST,段抬高或压低,冠脉造影证实有一过性冠脉痉挛,患者较年轻,多有吸烟史，缺乏其他易患因素,发病多在午夜至上午,8,点,钙通道阻滞剂和硝酸酯类有效,无症状性心肌缺血,亦称隐匿型冠心病,可能的原因,:,有,AS,病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高,虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为,AP/AMI,需冠脉造影明确诊断,需鉴别：,自主神经功能紊乱和其他影响,ST-T,改变的疾病,X-,综合征,有心绞痛症状,运动平板试验阳性而冠脉造影无异常,绝经期前女性多见,受体拮抗剂和钙通道阻滞剂、硝酸酯类有效,心肌桥,冠状动脉走行于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥,大部分没有临床意义,心肌桥前血管内膜易形成动脉粥样硬化斑块,受体拮抗剂和钙通道阻滞剂可缓解症状，应避免使用硝酸酯类及多巴胺等正性肌力药,复习思考题,1,、心绞痛应如何诊断与分型？,2,、急性心肌梗死应如何诊断与分型？,3,、急性心肌梗死的处理措施有哪些？,4,、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断标准是什么？,