护理不良事件安全管理课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,S,afety,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理不良事件,安全管理,患者安全国内外现状,文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在,2.9%,16.6%,，其中导致患者死亡占,3%,13.6%,，,2.6,16.6%,导致患者永久伤残，而这些事故中的,27%,51%,是应该可以预防的。,患者安全的国际趋势,美国,据美国哈佛大学研究发现：,4%,的住院患者遭受某种不良事件的伤害，,70%,的不良事件导致暂时性功能失能，,14%,的异常事件导致死亡。,每年约,44,000,98,000,的美国人因为医疗行为死亡,十大死因第,8,位,(,高于乳癌,交通事故,艾滋病,),国家花费,:290,380,亿美元,/,年,美国医疗机构评鉴联合会（简称,JCAHO),于每年六月会公布下年度病人安全之目标，且每年会针对前一年所列的目标及建议评值医院整体遵循程度。,患者安全的国际趋势,美国,英国住院患者中不良事件发生率约,10%,，一年约发生不良事件,850 000,件，英国由此而发生的费用一年达,20,亿英镑，卫生部门支付诉讼索赔额每年约,4,亿英镑。,英国政府在,2019,年,7,月成立国家病患安全机构负责全国医疗不当事件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低医疗损失。,患者安全的国际趋势,英国,患者,安全的,国际趋势,澳大利亚卫生保健质量研究报告，住院患者不良事件发生率约,16.6%,。,新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达,10%,。,总之，美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。,患者安全国内现状,我国每年因药物不良反应而住院治疗者在,500,万人次，约,19.2,万人因此死亡,构成严重的不良反应者占,13%,。,护士条例,于,2019,年,1,月,23,日经国务院第,206,次常务会议通过，由温家宝总理签署第,517,号国务院令公布，自,2019,年,5,月,12,日起施行。,与,“,护理安全管理,”,相关的文献总量年度变化规律图,由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！,护理安全管理的认识,安全：,是指没有危险、不受威胁、不出事故。,护理安全：,是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。,护理安全的内涵,包含两层含义,:,一：护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害,身体安全,;,二：是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范,做好各种护理记录,从而避免来自于患者的医疗纠纷,法律安全。,护理不良事件,:,是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,提高医务人员对患者识别的警惕性,提高病房与门诊用药的安全性,建立完善医务人员与患者的有效沟通,严格防止手术患者手术部位错误发生,遵循感染的发生与医疗废弃物的规定,鼓励主动报告医疗不良事件,建立实验室,“,急危值,”,报告制,防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生,都与护士相关,患者安全,8,大目标,(2019,年,WHO,世界患者安全联盟提出,),发生护理差错的类别,给药错误,1,操作失误,2,发生压疮,3,管路脱出,4,病人跌倒坠床,5,服务态度不好引发纠纷等,6,案例分析：深圳孕妇感染事件开庭：,46,人索赔两千万,手术切口感染,表现：共手术,292,例，发生切口感染,166,例。潜伏期为,20,30,天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。,调查：,20,份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、,1,小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为,0.137%,。,结论：戊二醛浓度错配导致手术器械被分支杆菌污染，从而引起切口感染。,一、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。,二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。该院的医院感染预防意识淡薄，在医院感染监测和控制措施等环节存在严重疏漏，违反了卫生部颁布的,医院感染管理规范,中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定,。,案例分析：宿州眼球事件,为,10,名患者做白内障手术。均出现感染情况，其中,9,人的单眼眼球被摘除。,手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午,10,点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染,照片,照片,医疗护理安全,管理不容忽视,护理工作领域中与患者安全相关的因素,导致原因？,设备和环境因素,人员因素,管理因素,患者因素,技术因素,护理不良事件的危害,增加病人痛苦,增加病人费用,影响医院效率,影响医院信誉,如何加强护理安全管理,1,、建立不良事件通报系统,医疗错误,医疗不良事件,无伤害事件,迹近错失,医疗过失,可预防性,无法避免的,警讯事件,医疗异常事件分类图,2,、,不良事件的管理流程,防范措施,总结分析讨论,寻找问题根源,提出整改措施,分析讨论原因,填写护理差错登记表,24,小时内及时逐级上报,封存有关物品、送检,及时纠正，将危害降到最小,密切观察患者病情变化,出现护理差错或事故后,3,、护理安全防范措施,一、坚持预防为主，建立健全各项规章制度,二、开发人力资源，打造质量体系,三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱,四、提高风险意识，加强关键问题的管理,五、树立法律意识,强化法制观念,六、规范护理文书管理，提供有力信息,七、加强高难有创技术的准入管理,八、建立不良事件通报系统,九、应用医疗,不良事件分析工具,加强护理安全管理,十、接受定期检查与考评,安全管理中的细节问题,一、坚持预防为主，确保质量安全,流程管理,关键环节,管理,细节管理,安全管理,1,、加强细节管理，保证护理安全,细节体现品质 细节决定成败,强化护理安全过程控制，将差错苗头控制在萌芽状态,2,、加强流程管理 强化安全程序,实施常规工作流程,制定突发公共事件应急流程,落实危重病人抢救程序,启用人力资源应急管理流程,入院病人接待流程,出院病人服务流程,转科病人服务流程,转院病人服务流程,静脉输液服务流程,支助中心服务工作流程,常规工作流程,二、开发人力资源，打造质量体系,1,、合理配备护士资源 保障护理人力需要,2,、加强护士资格准入，认真落实岗位培训,3,、注重专科护士培养，提高,专业,技能水平,4,、积极培养资源护士，强化临床应急能力,三、加强重点环节管理，预防安全隐患,输血安全管理,管道护理管理,药物不良反应管理,预防病人走失、跌倒、烫伤,护理缺陷管理,重危病人安全管理,评估、告知、预报、监控制度,四、加强关键问题的管理,关键制度的实施与管理,查对、抢救、差错事故管理、消毒隔离等,关键病人的看护与管理,疑难危重、术后、新入院及有发生医疗纠纷可能者,关键人员的关心与管理,护理业务骨干，新上岗的护士、进修人员、实习学生，因家庭、社会、人际关系、意外事故等所致精神负担、心理压力大的人员,关键环节的重视与管理,手术、创伤性操作、特殊检查与治疗时,关键时间的掌控与管理,交接班、节假日、夜班、工作繁忙、人员缺少和易疲劳时,关键设备与药品的控制与管理,抢救设备、麻醉高浓度药品,五、加强风险管理,严格防止手术做错部位，做错病人，做错手术,建立识别病人的核对单,执行手术复核制度：手术护士、手术医生及麻醉师再次确认病人,防范与减少患者跌倒、压疮事件发生,建立患者跌倒与压疮的风险评估报告表，寻找危险因素,针对患者跌倒与压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确预防措施,保证婴儿安全，防止婴儿丢失,建立母婴分离查对卡,鼓励报告医疗护理不良事件,提倡主动报告威胁患者安全的不良事件,建立无惩罚性护理差错上报制度,分析错误发生原因，从管理、流程、制度上进行针对性的持续改进,六、疑难危重病人护理，层层落实把关,疑难危重病人报告访视制度：,填写报告卡，护理部质控组现场查看并指导,疑难危重病人护理专家会诊组：,副主任护师及专科护士长会诊，具体指导,重危病人护理质控组：,每季度对全院重危病人进行质量检查,危重病人床边交接班制度：,做到“三清”,-,病情清、治疗清、护理清,结 束 语,安全隐患、差错事故对于我们来说，机率可能只是,1%,，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是,100%,！,关爱生命健康，保障患者安全，,是我们义不容辞的责任,!,完善安全制度，落实安全责任，,是我们刻不容缓的,工作,！,谢谢,谢谢你的阅读,知识就是财富,丰富你的人生,