慢阻肺、支气管哮喘、呼吸衰竭

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢阻肺、支气管哮喘、呼吸衰竭,慢阻肺、支气管哮喘、呼吸衰竭,慢性支气管炎,定 义：是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。,诊断标准,*,：咳嗽、咳痰伴或不伴有喘息，每年发病达,3,月或以上，连续,2,年或以上，并排除其他已知疾患所致，可予诊断。如每年发病不足,3,月，而有明确的客观检查依据时（肺功能、,X,线），亦可诊断。,慢性支气管炎定 义：是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性,肺气肿,是指终末细支气管远端,(,即终末呼吸单位,),的气道弹性减退、过度膨胀、充气和肺容量的增大，并伴有肺泡壁和气道壁的破坏，而无明显的肺纤维化。,肺气肿是指终末细支气管远端(即终末呼吸单位)的气道弹性减退、,COPD,与慢支、肺气肿,当慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限且不完全可逆时，则诊断为,COPD,。,如只有慢支和,/,或肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为,COPD,，而视为,COPD,高危因素。,COPD与慢支、肺气肿当慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受,COPD,与支气管哮喘,支气管哮喘也具有气流受限，但哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，不属于,COPD,范畴。,COPD与支气管哮喘支气管哮喘也具有气流受限，但哮喘是一种特,COPD,病因,与慢支相似,吸烟,职业粉尘和化学物质,空气污染,感染,其它,COPD病因与慢支相似,慢阻肺、支气管哮喘、呼吸衰竭,COPD,临床表现,咳嗽,咳痰,气短、呼吸困难,喘息,COPD临床表现咳嗽,体征,视诊：桶状胸,触诊：语颤减弱,叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移,听诊：呼吸音减弱，部分可闻及干湿罗音,体征视诊：桶状胸,肺功能,使用支气管扩张剂后，,FEV1/FVC0.7,可确定为持续气流受限,级别,特 征,1,级：轻度,FEV1,80%Pre,2,级：中度,50%,FEV180%Pre,3,级：重度,30%,FEV150%Pre,4,级：极重,FEV130%,；或,30%,FEV150%,但伴有慢性呼衰,肺功能使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC0.7可确定为持,胸部,X,线,透亮度增加,肋间隙增宽,膈低平,肺纹理增粗、紊乱,胸部X线透亮度增加,动脉血气,低氧血症,二氧化碳中毒,呼吸性酸中毒,动脉血气低氧血症,并发症,慢性呼吸衰竭,自发性气胸,慢性肺源性心脏病,并发症慢性呼吸衰竭,诊断,吸烟等高危因素,慢支+逐渐加重的呼吸困难,体征：肺气肿,肺功能异常：不完全可逆气流受限,诊断吸烟等高危因素,治疗,稳定期,戒烟,脱离污染环境,支气管扩张剂：,2,肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类,糖皮质激素,祛痰药,长期家庭氧疗（,LTOT,）,治疗稳定期,治疗,急性加重期,确定原因,支气管扩张剂：,2,肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类,低流量吸氧,抗感染治疗,糖皮质激素（短期）,祛痰,治疗急性加重期,肺心病,支气管,-,肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变,肺心病支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生,（,1,）肺泡,O,2,、,CO,2,血,H,+,肺小动脉收缩,（,2,）肺小动脉长期收缩平滑肌细胞及成纤维细胞,肺血管壁增厚、硬化,（,3,）肺小动脉炎、,DIC,，破坏肺血管床,（,4,）长期缺氧引起代偿性红细胞血流阻力,肺动脉,高压,右心衰竭,右心肥大,（1）肺泡O2、CO2血H+肺小动脉收缩肺动脉右,临床表现,代偿期,症状：咳、痰、喘,体征：,P2,亢进、剑突下心脏搏动、颈静脉充盈,失代偿期,呼吸衰竭,症状：呼吸困难、肺性脑病等,体征：发绀、球结膜水肿等,右心衰竭,症状：气促、心悸、胃肠道反应,体征：发绀明显，颈静脉怒张，剑突下收缩期杂音，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿,临床表现代偿期,实验室检查,X线,心电图：电轴右偏，肺性P波，右室肥大的表现,超声心动图,动脉血气,实验室检查X线,诊断,患者有,COPD,、,其它胸肺疾病或肺血管病变，并因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，如符合心电图、,X,线、心动图改变等之一，即可作出诊断。,诊断患者有COPD、其它胸肺疾病或肺血管病变，并因而引起肺动,治疗,控制感染,通畅气道，改善呼吸,纠正缺氧和CO2潴留,纠正呼衰,纠正心衰,治疗控制感染,支气管哮喘,由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,广泛多变的可逆性气流受限,支气管哮喘由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,诊断标准,反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，与接触变应原等因素相关,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,自行缓解或经治疗后缓解,除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽,临床症状不典型者应有下列三项中至少一项阳性：,1.,支气管激发试验或运动试验阳性,2.,支气管舒张试验阳性,3.,昼夜,PEF,（最大呼气流量）变异率,20%,诊断标准反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，与接触变应原等因素,慢阻肺、支气管哮喘、呼吸衰竭,慢阻肺、支气管哮喘、呼吸衰竭,治疗,脱离变应原,药物治疗,预防急性发作,治疗脱离变应原,呼吸衰竭,各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，,缺氧、,CO2,储留,生理功能和代谢紊乱,PaO250mmHg,海平面大气压,静息条件,室内空气,排除心内解剖分流和原发心排血量降低,呼吸衰竭各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，缺,肺性脑病（,pulmonary encephalopathy)-,缺氧,CO2,潴留和酸中毒导致的神经精神症候群：失眠，兴奋，烦躁不安，头痛，头晕，言语不清，精神错乱，扑翼样震颤，嗜睡，昏迷，抽搐和呼吸抑制,。,肺性脑病（pulmonary encephalopathy),治疗,保持呼吸道通畅,纠正缺氧（,CO2,潴留要注意低浓度吸氧，避免进入,CO2,麻醉状态）,改善通气（保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂、机械通气）,原发病的治疗,控制感染,治疗保持呼吸道通畅,ARDS,心源性以外的各种肺内外致病因素引起,急性弥漫性肺损伤，导致进行性缺氧性急性呼吸衰竭,.,ARDS,是,MODS,发生时最早或最常出现的器官功能障碍的表现,动脉血气分析,（,氧合指数,PaO2/FiO2,）,正常值,400500mmHg,300mmHg,诊断必要条件,ARDS心源性以外的各种肺内外致病因素引起 急性弥漫性肺损伤,动脉血气分析,动脉血气分析,第一步,评估血气数值的内在一致性,根据,Henderseon-Hasselbach,公式评估血气数值的内在一致性。,H,+,=24x(PaCO2)/HCO3,-,如果,pH,和,H+,数值不一致，该血气结果可能是错误的,pH,估测,H+(mmol/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,第一步评估血气数值的内在一致性根据Henderseon-,第二步,是否存在碱血症或酸血症？,pH 7.45,碱血症,通常这就是原发异常,记住：即使,pH,值在正常范围（,7.35,7.45,），也可能存在酸中毒或碱中毒,如果,pH,值正常，则查看,pCO2,和,HCO3-,浓度，如果一项或两项异常，则患者可能存在混合型酸碱平衡紊乱。,第二步是否存在碱血症或酸血症？pH 7.35,第三步,是否存在呼吸或代谢紊乱？,查看,pH,、,pCO2,以及,HCO3-,浓度。,如果,pH,值,7.45,，则说明碱中毒导致了碱血症，并且：,如果,pCO2,降低，则说明存在原发性呼吸性碱中毒,如果,HCO3-,浓度升高，则说明存在原发性代谢性碱中毒。,第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？查看pH、pCO2 以及,第四步,针对原发异常是否产生适当的代偿,通常情况下，代偿反应不能使,pH,恢复正常（,7.35-7.45,）。,如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,异常预期,代偿反应,校正因子,代谢性酸中毒,PaCO2=(1.5 x HCO3-)+8,2,急性呼吸性酸中毒,HCO3-=(PaCO2-40)/10+24,3,慢性呼吸性酸中毒,HCO3-=(PaCO2-40)/3+24,代谢性碱中毒,PaCO2,升高,=0.6 x(HCO3-),急性呼吸性碱中毒,HCO3-,下降,=2 x(PaCO2/10),慢性呼吸性碱中毒,HCO3-,下降,=5 x(PaCO2/10),至,7 x(PaCO2/10),第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿通常情况下，代偿反应,第五步,计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）,AG=Na+-(Cl-,HCO3-)=12 2,正常的阴离子间隙约为,12 mEq/L,第五步计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=,第六步,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与,HCO3-,降低的关系,HCO3-,=AG+,实际,HCO3-,AG=,实际,AG-,正常,AG,如,HCO3-26,，则可能并存代谢性碱中毒,第六步如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO,病例,1,患者，男，,22,岁，既往有,DM,病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：,Na=128,，,K=5.9,，,Cl=94,，,HCO,3,=6,，,PCO,2,=15,，,PO,2,=106,，,PH=7.19,病例1患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感,第一步：评估血气数值的内在一致性,H,+,=24x(PaCO,2,)/HCO3,-,2415,6=60,血气数值是一致性。,第二步,是否存在碱血症或酸血症？,pH 7.35,，酸血症,第三步,是否存在呼吸或代谢紊乱？,pH 7.35,，,pH,，,PaCO,2,，所以该病人为代谢性酸中毒,第四步,针对原发异常是否产生适当的代偿,PaCO2=(1.5 x HCO3-)+8 2,(1.5 x 6)+8 2=15,，与,PaCO2,相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒。,第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）,AG=28,，,所以是高,AG,的代酸。,第六步,HCO3-,=24,第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24x(PaCO2,病例,2,女性，,46,岁，因,COPD,急性加重期就诊，动脉血气分析示：,Na=140,，,K=4.1,，,Cl=98,，,HCO,3,=30,，,PCO,2,=66,，,PO,2,=38,，,PH=7.28,患者为何种酸碱失衡？,病例2女性，46岁，因COPD急性加重期就诊，动脉血气分析示,第一步：评估血气数值的内在一致性,H+=24x(PaCO2)/HCO3-=2466,30=52.8,血气数值是一致性。,第二步,是否存在碱血症或酸血症？,pH 7.28,，酸血症,第三步,是否存在呼吸或代谢紊乱？,pH 7.35,，,pH,，,HCO3=30,，,PCO2=66,，,所以该病人为呼吸性酸中毒。,第四步,针对原发异常是否产生适当的代偿？,HCO3-=(PaCO2-40)/10+24=(66-40)/10+2427,HCO3-=(PaCO2-40)/3+24=(66-40)/3+24=32,所以该病人为一种慢加急的过程。,第一步：评估血气数值的内在一致性,Thank You!,Thank You!,感谢聆听,感谢聆听,