杨烈-肿瘤的外科治疗

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤的外科治疗,华西医院,.,胃肠外科中心,杨 烈,副教授,主要内容,肿瘤外科的发展,肿瘤外科的概念,肿瘤手术的分类,肿瘤外科治疗原则,肿瘤外科治疗发展趋向,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,肿瘤外科论述最早记载：,公元前,1600,年，古埃及,史密斯纸草书,(Edwin Smith Papyrus),最古老的科学文献,上半部系统叙述人体的构造，列举,48,种病例，分为可治、难治、,不可治（,14,例）,还对病状作了详细描述,下半部已经失传,一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展,Edwin Smith,（,1822-1906,）,史密斯纸草书,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,甲骨卜辞（,公元前,1300-1042,年,）中对“瘤”的描述：,“瘤”字由“疒”、“留”组成,含有“留聚不去”之意,东汉时代,(,约公元二世纪,),华佗首创手术治疗内脏疾病：,三国志,华佗传,有载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，,”,我国手术治疗癌病的最早记载,公元七世纪,晋书,：“初帝目有瘤疾，使医割之”,一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展,华佗（约,145-208,）,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,现代肿瘤外科：,1809,年，,McDowell,切除卵巢肿瘤,麻醉和抗菌药物的应用：,1846,年,Warren,首次实施,乙醚,麻醉下下切除颌下腺,1867,年,Lister,开始推荐,抗菌药物,在外科中应用,一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,1860-1890,年,Theodor,Billroth,：,首次施行胃切除术、喉切除术和食管切除术，为胃癌、喉癌、食管癌根治性切除开辟了新途径,1890,年,Halsted,:,创立乳腺癌根治术,(,Halsted,术式,),首次提出 “不切割、不暴露、,完整切除癌瘤,”,原则，即,en bloc,原则,一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展,Theodor Billroth(1829-1929),Halsted,(1852-1922),West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,1904,年,：,据,Halsted,手术原则,各种癌肿根治性手术纷纷开展,近,20,年，肿瘤外科更进一步的发展：,显微外科技术、微创外科技术、免疫导向技术、器官移植、,以及麻醉和围手术期监护技术的进步,提高了肿瘤的手术切除率，降低了术后的并发症,一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展,West China Hospital of S.C.U.,时间（年）,报道者,内容,1809,McDowell,巨大卵巢肿瘤切除,1846,Warren,乙醚麻醉,1867,Lister,消炎抗菌药物的临床应用,18601890,Billroth,胃癌切除、食管癌切除、喉癌切除,1874,Kocher,经骶尾部直肠癌切除术,1880s,Kocher,甲状腺切除,1890,Halsted,乳腺癌根治术,(,“en bloc”,原则,),1891,Lcke,肝恶性肿瘤切除,1896,Beatson,卵巢切除治疗晚期乳腺癌,1904,Young,前列腺癌根治术,二、现代肿瘤外科技术发展纪要,肿瘤外科的发展,West China Hospital of S.C.U.,时间（年）,报道者,内容,1906,1906,Grile,Wertheim,颈淋巴整块切除术,子宫颈癌根治术,1908,Miles,经腹、会阴直肠癌切除术,1912,Martin,脊髓侧束切断,止痛,19101930,Cushing,脑肿瘤手术,1913,Torek,胸段食管癌切除,1927,Divis,肺转移灶切除,1933,Graham,全肺切除术,1935,Whipple,胰十二指肠切除术,1945,Huggins,肾上腺切除治疗晚期前列腺癌,1952,Lortat,-Jacob,肝规则性切除术,1963,Starzl,肝移植术,肿瘤外科的发展,二、现代肿瘤外科技术发展纪要,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,癌症淋巴学说,:,1543,年,比利时,Andreas,Vesalius,人体的构造,(De,Humani,Corporis,Fabrica,),近代人体解剖学之父,二、肿瘤外科理论体系的发展,Andreas Vesalius(1514-1564),首次提出恶性肿瘤是涉及淋巴系统的疾病,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,癌症全身性发展学说：,18,世纪中叶，法国,Henri,Franciois,Le,Dran,二、肿瘤外科理论体系的发展,1858,年,细胞病理学,(,Cellular Pathology),德国,Rudolf,Virchow,“,细胞皆源于细胞”，所有疾病皆是细胞疾病，与当时的体液病理学决裂,极大推动了肿瘤等疾病的诊断治疗,Rudolf Virchow(1821-1902),West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的发展,三、现代肿瘤外科的理念转变,局部观全身观,单纯手术综合治疗,巨创微创,生存时间生存时间,+,生活质量,West China Hospital of S.C.U.,人体解剖学是科学实施肿瘤外科治疗的基础,；,熟悉人体解剖学、解剖变异,完整切除肿瘤及引流淋巴结，避免副损伤、并发症,认识到手术只是局部治疗，作用有限,肿瘤外科的概念,一、解剖学概念,转变：,解剖学解剖学、病理生物学、免疫学概念,庖丁解牛,“,游刃有余”、“踌躇满志”,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的概念,二、病理生物学概念,掌握肿瘤的病理生物学特性，是改善治疗效果的必要条件,；,要求掌握：,恶性肿瘤的基本生物学特性：,自主性 浸润性 转移性,肿瘤发展的不同阶段特性：,癌前病变 原位癌 进展期,不同肿瘤的转移特性：,淋巴转移 血循转移,同一肿瘤的不同类型特点：,大体类型、分化,不同来源、不同类型肿瘤对于放化疗敏感性,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的概念,三、免疫学概念,理解免疫学，是制定综合治疗策略的重要前提,“正”（免疫力）与 “邪”（肿瘤）：,此消彼长，此强彼弱，相互抗衡,扶正：正常免疫力可预防肿瘤发生，限制肿瘤扩散,祛邪：,“祛邪即是扶正”,-,金元张从正,外科手术：,完整切除肿瘤,+,保护免疫力,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科治疗决策：,综合解剖学、病理生物学和免疫状态,符合根治性、安全性和功能性的原则,强调多学科协作共同制定治疗的决策,West China Hospital of S.C.U.,预防性手术,（,preventive surgery,）,诊断性手术,(diagnostic surgery),根治性手术,(radical surgery),姑息性手术,(palliative surgery),减瘤性手术,(cytoreductive surgery),修复与重建,(repair and reconstruction),肿瘤外科的手术分类,West China Hospital of S.C.U.,家族性腺瘤性息肉病（,FAP,）,溃疡性结肠炎,隐睾症,多发内分泌腺瘤综合征,II,型和,III,型,口腔,/,外阴白斑,乳腺小叶增生,黑痣,包茎,胃息肉,预防性手术,肿瘤外科的手术分类,切除可能恶变的病灶，防止肿瘤发生,FAP,溃疡性结肠炎,口腔白斑,乳腺小叶增生,West China Hospital of S.C.U.,探查术：开放手术（,剖腹探查术 胸腔探查术等,）,腔镜（,胸腔镜、纵膈镜、腹腔镜等,）,诊断性手术,肿瘤外科的手术分类,对经各种辅助检查不能明确诊断的患者进行的手术，包括探查术和活检术,剖腹探查术,腹腔镜探查术,West China Hospital of S.C.U.,活检术：,细针穿刺活检（,fine needle biopsy,）,(,套,),针穿刺活检（,needle biopsy,）,诊断性手术,肿瘤外科的手术分类,细针穿刺活检,穿刺套针,West China Hospital of S.C.U.,活检术,：,B,超,/CT,介导下穿刺活检,（,EUS/CT-guided fine-needle aspiration,）,诊断性手术,肿瘤外科的手术分类,B,超引导下穿刺活检,CT,引导下穿刺活检,West China Hospital of S.C.U.,活检术：,切取活检（,incisional biopsy,）,咬取活检,(bite biopsy),切除活检（,excisional biopsy,）,支气管镜超声引导下针吸活检术,(TBNA,）,诊断性手术,肿瘤外科的手术分类,TBNA,West China Hospital of S.C.U.,完整切除原发灶及受累组织,保证足够的切除范围,清扫区域淋巴结,切除范围、淋巴结清扫应考虑肿瘤病理生物学特性,根治性手术,肿瘤外科的手术分类,完整切除原发灶及受累组织、区域淋巴结，无肉眼和镜下癌残留（,R,0,）,直肠癌根治术,（切除范围）,West China Hospital of S.C.U.,区域淋巴结清扫意义：,清除可能存在的转移,/,微转移,临床病理分期的重要依据,根治性手术,肿瘤外科的手术分类,淋巴结示踪剂显示直肠癌区域淋巴结,West China Hospital of S.C.U.,前哨淋巴结,(,sentinel lymph node, SLN,),：,根治性手术,肿瘤外科的手术分类,肿瘤细胞随淋巴回流最先到达的某个或某站的特定淋巴结,价值,：,通过病检,SLN,有无癌转移，估计淋巴结转移情况，,提供淋巴结清扫范围依据,存在假阴性，对多数肿瘤手术尚处于研究阶段,West China Hospital of S.C.U.,前哨淋巴结,(,sentinel lymph node, SLN,),：,根治性手术,肿瘤外科的手术分类,乳腺癌,SLN,应用,:,术中取出,SLN,，若阴性，腋窝淋巴结转移可能性小，,若阳性，则需行腋窝淋巴结清扫或放疗,West China Hospital of S.C.U.,功能保全性肿瘤根治术,根治性手术,肿瘤外科的手术分类,肿瘤病理生物学特性认识深入,肿瘤综合治疗水平提高,手术技术的进步 ,缩小手术范围、保全脏器功能的根治术,例如,直肠癌超低位前切除、结,-,肛吻合术,肝癌不规则切除,乳癌改良根治术 局部切除,+,放化疗,.,West China Hospital of S.C.U.,对于无法根治性切除的肿瘤，若有严重并发症、影响生活质量的明显症状，可姑息性切除原发灶、部分转移灶,(R,2,),或手术减轻症状,姑息性手术,肿瘤外科的手术分类,例如，直肠癌伴肝转移，并发消化道大出血,局部不可切除的结肠癌，并发肠梗阻,West China Hospital of S.C.U.,对于部分晚期肿瘤，当减少体内癌负荷后，有利于提高放疗、化疗、内分泌治疗等其他方法的疗效、改善预后，可行原发灶、部分转移灶切除。,减瘤性手术,肿瘤外科的手术分类,例如，晚期卵巢癌,Burkitt,淋巴瘤,软组织肉瘤（恶性纤维细胞瘤、横纹肌瘤）,West China Hospital of S.C.U.,手术切除肿瘤后需恢复器官的功能和外形，称为修复与重建,修复与重建,肿瘤外科的手术分类,例如，远端胃癌根治术后，行残胃,-,空肠,/,十二指肠吻合,乳腺癌切除后，行乳房重建,舌癌切除术后，行舌再造术,不能为了重建而缩小根治性手术范围！,West China Hospital of S.C.U.,对激素依赖性肿瘤，可通过切除内分泌器官使肿瘤缩小或降低复发率,肿瘤外科的手术分类,1896,年，,Beatson,报道：晚期乳癌切除卵巢,晚期男性乳腺癌,切除双侧睾丸,前列腺癌,睾丸去势手术,内分泌器官切除术,West China Hospital of S.C.U., 良性肿瘤的外科治疗原则,完整切除,明确病理性质,肿瘤外科的治疗原则,切除范围包括肿瘤包膜及少许周围组织,应考虑功能保留，如：垂体瘤,病灶必须送病检，避免经验主义,West China Hospital of S.C.U.,明确诊断（,病理诊断、临床诊断和分期,）,合理制订综合治疗方案的原则,全面考虑，选择合理的术式,防止医源性播散的无瘤原则,记录及术后随访原则,肿瘤外科的治疗原则, 恶性肿瘤的外科治疗原则,West China Hospital of S.C.U.,明确诊断的原则,病理诊断：金标准,分期：,国际抗癌联盟（,UICC,）,TNM,分期,临床分期（,cTNM,） 病理分期（,cTNM,）,例如，升结肠腺癌伴肝转移,(cT4NxM1,IV,期,),肿瘤外科的治疗原则, 恶性肿瘤的外科治疗原则,West China Hospital of S.C.U.,合理制订综合治疗方案的原则,根据肿瘤的,病理类型、分期,及,全身情况,制定,多学科协作,(MDT),、个体化、合理化,术前：,早期病变手术切除,局部较晚新辅助治疗手术切除,远处转移,MDT,讨论制定方案,术后：,早期病变定期随访,局部较晚、远处转移辅助治疗,肿瘤外科的治疗原则, 恶性肿瘤的外科治疗原则,West China Hospital of S.C.U.,合理制订综合治疗方案的原则,以直肠癌为例：,术前：,I,期行手术切除,II / III,期新辅助治疗手术,IV,期,MDT,（放化疗降期等）,术后：,I,期定期复查,II / III,期亟需化疗满,6,个月,IV,期化疗,肿瘤外科的治疗原则, 恶性肿瘤的外科治疗原则,West China Hospital of S.C.U.,合理选择术式的原则,必须根据肿瘤生物学特性选择术式, 足够的切除范围，遵循“两个最大”原则：,最大限度切除肿瘤，最大限度保留正常组织, 根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式,肿瘤外科的治疗原则, 恶性肿瘤的外科治疗原则,West China Hospital of S.C.U.,无瘤原则（,tumor-free principle,）,是指应用各种措施防止检查、操作过程中癌细胞的直接种植或播散。,肿瘤外科的治疗原则, 恶性肿瘤的外科治疗原则,(,一,),侵袭性诊疗操作中的无瘤原则,1,选择合适的操作方法，操作轻柔，避免机械挤压,2,活检时避免血肿形成，肢体癌瘤应用止血带阻断血,流进行活检,3,活检术与根治术时间间隔衔接得愈近愈好，最好是,在有冰冻切片的条件下进行,West China Hospital of S.C.U.,无瘤原则（,tumor-free principle,）,肿瘤外科的治疗原则, 恶性肿瘤的外科治疗原则,(,二,),、手术操作中的无瘤原则,1.,不接触的隔离技术,(,no-touch isolation technique,),。,2.,不切割原则和整块切除的根治原则,(en bloc),3.,手术探查由远至近,4.,先结扎肿瘤的动静脉，再分离肿瘤周围组织,5.,尽量锐性分离，少用钝性分离,6.,术中及时更换手套，术毕蒸馏水冲洗,West China Hospital of S.C.U.,记录及术后随访原则,肿瘤外科的治疗原则, 恶性肿瘤的外科治疗原则,记 录： 术中所见（肿瘤大小、部位、形态、质地、,侵犯范围、淋巴结清扫范围及数目等），病,历记录,(,体格检查、化验及辅助检查结果等,),随访： 癌瘤病人终生定期随访,5,年每年复查一次,内容：体格检查、实验室检查和影像检查,West China Hospital of S.C.U.,复发、转移癌的外科治疗原则,肿瘤外科的治疗原则, 恶性肿瘤的外科治疗原则,由原发肿瘤的,生物学特性、经手术或放化疗等其他治疗后的效果,决定,综合治疗方案,强调多学科协作诊治,(MDT),West China Hospital of S.C.U.,结直肠癌,复发、转移癌的外科治疗原则,肿瘤外科的治疗原则, 恶性肿瘤的外科治疗原则,强调多学科协作诊治,(MDT),孤立的盆腔或吻合口复发癌,可切除,不可切除,切除,放化疗,化疗,+,放疗,切除,IORT,化疗,放疗,定期评估,West China Hospital of S.C.U.,肿瘤外科的治疗原则, 恶性肿瘤的外科治疗原则,强调多学科协作诊治,(,MDT),异时性远处转移癌,可切除,不可 切除,可切除,不可 切除,手术,化疗,放疗,PET-CT,化疗,（,2-3,月）,化疗,手术,结直肠癌,复发、转移癌的外科治疗原则,West China Hospital of S.C.U.,兼顾根治与功能，注重提高生活质量,组织修复、器官移植外科的应用,综合治疗方案的优化,个体化治疗趋势,微创化趋势：,肿瘤外科的发展趋向,内镜下肿瘤早期病变切除术,经自然腔道内镜外科手术,(NOTES),机器人手术,(robotic surgery),经胃胆囊切除术（,NOTES,）,内镜下腺瘤切除,达芬奇机器人手术,West China Hospital of S.C.U.,总 结,迄今肿瘤外科手术在肿瘤治疗中仍占有极其重要的地位，但单靠手术治愈肿瘤的观念已过时了，肿瘤外科医生应该精通肿瘤生物学知识、机体免疫防御机制，紧跟其他学科的进展，不断掌握新技术，善于个体化分析病情，充分利用,MDT,平台，才能制定出合理的多学科综合治疗方案，更好发挥外科手术在肿瘤治疗中的作用。,West China Hospital of S.C.U.,谢 谢！,West China Hospital of S.C.U.,