CKDMBD的诊疗和治疗培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CKDMBD的诊疗和治疗,*,CKDMBD的诊疗和治疗,肾性骨病,肾性骨病的定义、分类,肾性骨病的病因及发病机理,肾性骨病的临床表现,肾性骨病的诊断,肾性骨病(甲旁亢SHPT骨病)的处理原则,2,CKDMBD的诊疗和治疗,肾性骨病,又称,肾性骨营养不良-Old（,Renal Osteodystrophy ROD,),是指发生于慢性肾衰（CRF）时的代谢性骨病,是长期代谢紊乱导致骨重塑异常的复杂结果。,当GFR下降50%时，已有50%CRF患者可出现ROD。当进入透析阶段，几乎100%患者均有ROD,ROD包括了一系列异常的骨重塑过程，最终导致各型骨病。,3,CKDMBD的诊疗和治疗,2006年KDIGO：CKD-MBD定义,CKD,时的矿物质和骨代谢异常引起的全身性（系统性）疾病，具有下列一个或以上表现：,钙、磷、,PTH,或维生素,D,代谢异常,骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常,血管或其他软组织钙化,4,CKDMBD的诊疗和治疗,KDIGO：CKD-MBD分类（2006）,L,LB,LC,LBC,+,+,+,+,-,+,-,+,-,-,+,+,分类,生化异常(L),骨病(B),血管软组织钙化(C),.,Kidney Int.,2006;69:1945-1953.Copyright 2006.,5,CKDMBD的诊疗和治疗,肾性骨病-,分类,高转化骨病（High tumover bone disease）,又称甲旁亢骨病，主要以甲状旁腺分泌亢进及骨形成增加为特征，其骨细胞增生活跃，骨转化率增高。,低转化骨病（Low tumover bone disease,）,包括骨软化病症和无动力性骨病，其特点是骨转化率和矿化率均降低。,混合性骨病（Mix renal osteodystrophy）,由甲旁亢和矿化缺陷引起，骨形成率可正常或降低，交织骨样组织与板层骨样组织共存，总骨量变化不定。,6,CKDMBD的诊疗和治疗,肾脏病变,GFR 1,羟化酶活性,肾小管排PO,4,3-,1，25（OH）,2,D,3,血PO,4,3-,肠道钙吸收,血Ca,骨矿化不良,PTH,骨软化病,继发性甲旁亢,动员骨Ca入血,肾性骨营养不良,肾性骨病-,病因及发病机理,维生素D代谢异常,磷酸盐代谢异常,7,CKDMBD的诊疗和治疗,肾性骨病-,临床表现,软骨病,骨疼痛，肌无力,纤维性骨炎,自发性骨痛，PTH持续升高,皮肤搔痒,皮内钙沉积，尿毒症毒素,迁徙性钙化,钙磷乘积70,8,CKDMBD的诊疗和治疗,肾性骨病-,临床表现,血钙,：血钙浓度在甲旁亢骨病和混合性骨病中低于正常，而在低转化骨病中则正常或正常偏高。,血磷：,晚期肾衰患者的血磷升高。,血碱性磷酸酶：,包括总血碱性磷酸酶和骨特异性血碱性磷酸酶两种，前者主要反映骨骼与肝脏碱性磷酸酶的活性，在高转化和混合性骨病中明显升高，低转化骨病患者多正常，但易受肝功能影响。后者由成骨细胞分泌，在骨形成和骨矿化过程中发挥重要作用，对诊断各型骨病具有很高的价值。,血清骨钙素：,反应成骨细胞活性；,血PTH：,全段PTH分泌后分解成氨基（N）端和羧基（C）端片段，测定N端片段比测定C端对诊断甲旁亢骨病意义更大。,血1.25-(OH),2,D,3,：,肾衰时血1.25-(OH),2,D,3,浓度下降。,9,CKDMBD的诊疗和治疗,肾性骨病-,诊断,慢性肾衰患者合并骨痛等临床症状,血液检查,低钙,高磷,iPTH,AKP,X-线检查,骨活检,10,CKDMBD的诊疗和治疗,肾性骨病-,自然病程,透析前骨病：,透析前肾性骨病主要类型是混合性骨病，并且甲旁亢骨病是肾性骨病的最早表现之一。,血液透析,肾性骨病随血液透析而加重，严重骨病的发生率随血透时间延长而增高。长期血透患者混合性骨病发生率为45-80%，甲旁亢骨病发生率为5-30%，低转化骨病为5-25%。,持续性非卧床性腹膜透析,持续性非卧床性腹膜透析与血液透析在骨病的演化方面无显著差异。,肾脏移植,肾移植成功后骨病的表现有赖于移植前的骨代谢状态，移植及其治疗造成的新因素。,11,CKDMBD的诊疗和治疗,CKD-MBD预后,National Kidney Foundation.,Am J Kidney Dis,.2003;42(suppl 3):S1-S201.,Block GA,et al.,J Am Soc Nephrol.,2004;15:2208-2218.,Kestenbaum B,et al.,Eur J Clin Invest.,2007;37:607-622.,Goodman WG,et al.,Am J Kidney Dis.,2004;43:572-579.,Moe S,et al.,Kidney Int.,2006;69:1945-1953.,钙、磷、PTH或维生素D代谢异常,生化异常,钙化,血管或其它软组织钙化,肾性骨营养不良,骨转化、矿化、骨容量、骨线性生长或骨强度异常,骨痛,骨折,甲状旁腺增生,甲状旁腺切除,心血管事件增加,住院率增加,死亡率增加,预后,12,CKDMBD的诊疗和治疗,CKD-MBD的治疗原则,降低血磷,限制磷的摄入,(600,1000mg/d),使用磷结合剂,充分透析,改善血液净化方式,纠正低血钙,1,25(OH)2D3,的合理应用,经规范的药物治疗仍不能控制的严重的,SHPT(iPTH,持续,800 pg/ml),，并且有顽固的高钙血症和,(,或,),高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。,13,CKDMBD的诊疗和治疗,甲旁亢（SHPT）骨病的处理原则,控制血磷,维持血钙在正常水平，减少钙磷，防止高血钙,控制甲状旁腺过度增生与分泌VitD3的合理使用,甲状旁腺手术切除与局部注射治疗,14,CKDMBD的诊疗和治疗,降低血磷,1、,限制饮食中磷的摄入：,每日摄入量控制于800-1000mg以内,2、磷的结合剂的使用：,主要用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者,含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500mg，包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000mg。）,有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如Renagel（Sevelamer HCL），碳酸镧等。,如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷（7mg/dl）,可短期（34周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。,3、充分透析：,增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期的血磷水平。,15,CKDMBD的诊疗和治疗,纠正低血钙，减少钙负荷，防止高血钙,低血钙,补充含钙制剂,VitD3,相对高的含钙透析液,高血钙：,当血钙10.5mg/dl（2.62mmol/L）时需治疗,减少钙盐摄入,减少与停用含钙制剂,减少与停用活性VitD制剂,使用低钙透析液（1.25mmol/L）,16,CKDMBD的诊疗和治疗,活性维生素D的合理应用,SHPT应早期监测，早期治疗,CKD的不同分期，对PTH有不同的目标范围，要选用不同的治疗方法。,以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，避免不良反应。,17,CKDMBD的诊疗和治疗,HO,OH,CH,2,CH,3,CH,3,H,CH,3,CH,3,OH,25,1,罗盖全的化学结构,（-）维生素D的来源,化学成分：1,25(OH),2,D,3,通用名：骨化三醇,分子式：C,27,H,44,O,3,分子量：416,65,18,CKDMBD的诊疗和治疗,吸收,（二）罗盖全,药代动力学特性,口服后很快被吸收,2-6,小时达血药浓度峰值,7,小时后尿钙水平增高,9-10,小时,1,24,25(OH),2,D,3,其他,经肝肾双线排泄,80%从肝、胆汁及肠道中排出,20%从肾脏排出,半衰期,代谢产物,排泄,20,CKDMBD的诊疗和治疗,1，25（OH）,2,D,3,对SHPT治疗作用机制,直接作用,降低,PTH,的基因转录，抑制甲状旁腺细胞增殖，直接抑制,PTH,合成与分泌,增加甲状旁腺维生素,D,受体数，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常,间接作用,促进肠钙吸收,，纠正,低钙血症，反馈抑制,PTH,分泌,对骨作用,作用于骨骼的,VDR,，增加其数目与敏感性，改善骨骼对,PTH,的抵抗，调节骨代谢，促进骨形成，有效缓解骨痛,21,CKDMBD的诊疗和治疗,CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围,（3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml）,治疗前纠正钙、磷水平异常，使CaXP55mg,2,/dl,2,非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者,适应症,22,CKDMBD的诊疗和治疗,目标范围,分期,PTH目标范围,钙、磷维持水平,Ca*,P,3期,35-70pg/ml,(3.85-7.7pmol/L),8.4-9.6mg/dl,(2.10-2.37mmol/L),2.7-4.6mg/dl,(0.87-1.49mmol/L),4期,70-110pg/ml,(7.7-12.1pmol/L),同 上,5期,150-300pg/ml,(16.5-33pmol/L),8.4-10.2mg/dl*,(2.10-2.54mmol/L),3.5-5.5mg/dl,(1.13-1.78mmol/L),根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平,*血钙应以矫正钙浓度为标准,矫正钙血清总Ca 0.8(0.4-白蛋白浓度g/dl),*CKD5期患者 血Ca.P.浓度应尽量接近目标值的低限为佳。,钙磷乘积：,CaP70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml),治疗前纠正钙、磷水平异常，使Ca P1000pg/ml,每次46ug，每周2次（812ug/w）,30,CKDMBD的诊疗和治疗,注意事项,顽固性症状或,iPTH,300-500pg/ml,时，及时用冲击疗法,用磷结合剂，控制血磷在,1.83mmol/l,以下,监测血钙浓度，当血钙,10.5mg/dl,时，停用罗盖全,待血钙恢复正常后，调整剂量重新开始使用。,甲状旁腺增生过大或结节增生时，首先局部酒精固定或手术切除,31,CKDMBD的诊疗和治疗,32,CKDMBD的诊疗和治疗,甲状旁腺切除,甲状旁腺切除至今仍然是治疗重度甲旁亢伴结节性增生的有效手段，主要包括药物性切除和手术切除,33,CKDMBD的诊疗和治疗,甲状旁腺手术切除的指征,有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒,有下列任何一项者,1.持续高钙血症，难治性瘙痒,2.Ca,2+,P,3-,70，伴软组织钙化,3.进行性骨骼、关节疼痛、骨折或畸形,4.肢端缺血坏死,5.甲状旁腺结节状增生，对药物治疗反应差,34,CKDMBD的诊疗和治疗,甲状旁腺手术切除方式,甲状旁腺次全切除,甲状旁腺全切+前臂种植,甲状旁腺全切，前臂不种植,35,CKDMBD的诊疗和治疗,谢谢！,36,CKDMBD的诊疗和治疗,