IDF精华荟萃1-降低餐后血糖新策略

Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,控制餐后血糖的新策略,Professor,Pierre,Lefbvre,*,Immediate,Past-President,International,Diabetes,Federation,*China Lecture Tour March 2007,餐后状态,包括进餐和进餐后的时间段,碳水化合物餐,2-3,hours,混合餐,3-5,hours,高脂餐,8-10,hours,早餐,午餐,晚餐,0.00am,4.00am,早餐,1.,Monnier,L.Is,Eur,J,Clin,Invest,2000;30(Suppl 2):3-11.,我们生活中的大部分时间均处在餐后状态,图例,:,餐后状态,;,吸收后状态,;,空腹状态,餐后血糖,介绍,:,餐后血糖的生理,餐后血糖和糖尿病,餐后高血糖有害的证据,可能相关的机制,治疗策略,总结,影响餐后血糖波动的因素,摄入的碳水化合物的量和质,同时摄入的其它营养素,胃肠道相关机制,胃肠道消化和吸收,激素反应,:,肠促胰岛素,胰岛素,胰高糖素,其他,?,代谢调节,:,利用,储存,清楚,胰岛素,/,胰高糖素反应,肠促胰岛素效应,:,口服糖符合对胰岛素分泌的作用强于静脉糖负荷,静脉,胃肠道,0,50,100,150,200,250,300,-30,0,30,60,90,120,时间,(,分钟,),(,pmol/l,),血糖,血浆胰岛素,-30,0,30,60,90,120,时间,(,分钟,),0,50,100,150,200,250,300,(,mg/dl,),McIntyre N et al:Lancet 41:20-21;1964,GIP:,葡萄糖依赖性促胰岛素多肽,GLP-1:,胰高糖素样多肽,-1,N-,末端,1,Image,courtesy,of,Cyril,Sarrauste,de,Menthire,PhD,Institute of Human Genetics,Montpellier,France(,rs.fr,).,2,Available at,http:/www.imb-jena.de/cgi-bin/ImgLib.pl?CODE,=1t5q.,N-,末端,42-,氨基酸多肽,30/31-,氨基酸多肽,GLP-1,和,GIP,是参与葡萄糖稳态调节的肠促胰岛素,肝糖输出受到抑制是糖摄入后的生理性反应,Fery,et,al,胰岛素早期时相分泌缺失的影响,Mitrakou,A et al.N,Engl,J Med 326:22-29;1992,-60,0,60,120,180,240,300,-,60,0,60,120,180,240,300,正常,(,存在早期胰岛素分泌,),IGT,(,缺少早期胰岛素分泌,),235,180,135,90,葡萄糖,(mg/dl),100,67,33,0,肝糖输出,(mg/kg/min,),5.76,4.32,2.88,1.22,葡萄糖摄入之前及之后,(,分钟,),胰岛素,(U/ml),导致餐后高血糖的可能的因素,摄入过多迅速吸收的糖或迅速消化的碳水化合物,胃排空过快,肠促胰岛素系统功能缺陷,胰岛素应答缓慢或缺失,去烧对胰高糖素的抑制和,/,或胰高糖素分泌过多,葡萄糖储备或氧化缺陷或延迟,餐后血糖和糖尿病,对照,仅应用饮食控制,的,2,型糖尿病,血糖,(mg/dL),胰岛素,(,U/mL),2,型糖尿病患者的异常血糖谱及胰岛素谱,100,200,300,400,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的时间,20,40,60,80,100,120,B,L,D,B,L,D,B=,早餐,;L=,午餐,;D=,晚餐,一天中的时间,Polonsky,KS et al.,N,Engl,J Med.,1988;318:1231-1239.,2,型糖尿病患者缺少快速胰岛素应答,-30 0 30 60 90 120,2,型糖尿病,120,100,80,60,40,20,0,-30 0 30 60 90 120,时间,(,分钟,),20 g,葡萄糖,血浆胰岛素反应指数,(U/ml),正常,120,100,80,60,40,20,0,时间,(,分钟,),20 g,葡萄糖,Ward WK et al:Diabetes Care 7:491-502;1984,早期胰岛素分泌减少导致餐后高血糖,0,200,400,600,800,1000,90,108,126,144,162,180,198,216,234,2-,小时血浆血糖,(mg/dL),2,小时时的胰岛素浓度,(,pmol,/L),r,=0.52,P,0.01,IGT/,肥胖,正常,/,肥胖,IGT/,非肥胖,正常,/,非肥胖,2-,小时血浆血糖,(mg/dL),30,分钟时的胰岛素反应,(,pmol,/L),0,120,240,360,480,600,90,108,126,144,162,180,198,216,234,r,=-0.75,P,0.0001,IGT,/,肥胖,正常,/,肥胖,IGT/,非肥胖,正常,/,非肥胖,Adapted from,Mitrakou,A et al.,N,Engl,J Med,1992;326:22-29.,Monnier,et al.,Diabetes Care,.2003;26:881-885.,HbA,1c,仅仅达标,:,餐后高血糖贡献显著,0,10.2,20%,40%,60%,80%,HbA,1c,水平,餐后,贡献,(%),餐后高血糖有害的证据,餐后血糖水平和心血管死亡率之间的关系,DECODE,1999,1,Pacific and,Indian Ocean,1999,2,Funagata,Diabetes Study 1999,3,Whitehall,Paris and,Helsinki Study,1998,4,Diabetes,Intervention Study 1996,5,The,Rancho,-,Bernardo Study 1998,6,ppBG,Honolulu,Heart,Programme,1987,7,CVD,death,1,DECODE Study Group.,Lancet,1999;354:617.,2,Shaw JE et al.,Diabetologia,1999;42:1050.,3,Tominaga M et al.,Diabetes Care,1999;22:920.,4,Balkau B et al.,Diabetes Care,1998;21:360.,5,Hanefeld M et al.,Diabetologia,1996;39:1577.,6,Barrett-Connor E et al.,Diabetes Care,1998;21:1236.,2-,小时血糖水平对内中膜厚度增加的影响比糖化血红蛋白对其的影响更强,0.7,0.75,0.8,0.85,0.9,0.95,颈动脉内,中膜厚度,OGTT,时,2-,小时血浆血糖,(mmol/L),HbA,1c,(%),8-23,6-8,3-6,3.2-5.3,5.4-5.7,5.8-11.6,Temelkova-Kurktschiev,TS,et al.,Diabetes Care,2000;23:1830,.,38,在,2,型糖尿病患者，尤其是女性患者中，餐后血糖比空腹血糖对心血管事件的预测性更强,F.,Cavalot,A.,Petrelli,M.Traversa,K.Bonomo,E.Fiora,M.Conti,G.,Anfossi,G.Costa,M.Trovati,J,Clin,Endocrin,Metab,2005,餐后高血糖产生危害的可能的机制,Hyperglycemia,高血糖导致组织损伤的两种机制,Brownlee M.,Metabolism,.2000;49(suppl 1):9-13;Greene DA et al.,N Engl J Med.,1987;316:599-606;,Sheetz,MJ,King GL.,JAMA.,2002;288:2579-2588,糖基化,通路,醛糖还原酶通路,山梨醇和果糖,糖化蛋白,(eg,A1C),氧化效应,渗透效应,终末期糖基化产物,(,AGEs,),功能变化或逆转,受体介导的细胞因子效应,氧化应激,LDL,氧化,抗氧化物质的消耗,Hypertriglyceridaemia,VIIa,因子,内皮,内皮功能受损,动脉粥样硬化,早餐,午餐,晚餐,高甘油三脂血症,氧化应激,LDL,氧化,抗氧化物质的消耗,VIIa,因子,高甘油三脂血症,内皮,内皮功能受损,动脉粥样硬化,早餐,午餐,晚餐,高血糖,理论上可以降低餐后高血糖的方法,食物的选择,:,低升糖指数,减慢胃排空,减慢碳水化合物及糖的消化和吸收,通过,肠促胰岛素机制,进行治疗,恢复胰岛素早期时相的分泌,降低餐后胰高糖素水平,改善代谢状态,1.,针对食物的性质和组成,避免单糖,选择,低升糖指数的食物,对于亚洲人群,:,high,amylose,rice,?,2.,减慢胃排空,可能不是最终的治疗靶点,可能是,GLP-1,GLP-1,类似物和,DPP-IV,抑制剂的一种有趣的副反应,3.,减慢糖和碳水化合物的消化,-,糖苷酶抑制剂的中枢作用，建立了调节餐后血糖波动的概念,-,糖苷酶抑制剂,减少心血管疾病发病率的证据,4.,针对肠促胰岛素机制,GLP-1,GLP-1,类似物,DPP IV,抑制剂,5.,重现或恢复胰岛素早期时相的分泌,速效胰岛素类似物,吸入胰岛素,?,格列奈,:,瑞格列奈,那格列奈,Metiglinide,.,阴影,=,非糖尿病,D,胰岛素,(,mU,/L),D,血糖,(mmol/L),恢复早相胰岛素降低,2,型糖尿病患者的餐后高血糖,Bruce D,et al.,Diabetes,1988;37:73644,时间（分钟）,5,4,3,2,1,0,1,060120180,时间（分钟）,80,60,40,20,0,060120180,IV,早相胰岛素,没有外源性胰岛素,20,门冬胰岛素,:,比可溶性人胰岛素更生理的胰岛素谱,Lindholm,A,et al,.,Diabetes Care,1999;22:801-5,血浆胰岛素,(,pmol/l,),时间（小时）,门冬胰岛素,t=0,分钟,可溶性人胰岛素,t=0,分钟,可溶性人胰岛素,t=,30,分钟,(0.15 U/kg),600,500,400,300,200,100,0,0,1,2,3,4,5,6,024,患者,n=22IAsp v.HI:SG,EXC,p 0.02;,C,max(SG,),p 0.001,血浆胰岛素谱,门冬胰岛素和赖脯胰岛素,Hedman,et al.,Diabetes Care,2001;24:1120-1121,门冬胰岛素,赖脯胰岛素,小时,游离胰岛素,pmol/l,1,4,5,2,3,0,50,200,250,350,300,100,150,注射,10,单位,0,时间,(,分钟,),120,100,80,60,40,20,0,15,0,15,30,45,60,75,90,105,120,IRI(U/ml),那格列奈在正常大鼠中更好的刺激胰岛素早期时相的分泌,那格列奈,瑞格列奈,格列吡嗪,安慰剂,那格列奈,:,快开,/,快关,那格列奈,胰岛素输出,(,ng,/min),5,4,3,2,1,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,葡萄糖,5