肝衰竭的护理医学ppt课件

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,肝衰竭的護理,內容大綱:,一.肝臟疾病的生成,二.肝臟的解剖生理,三.危險的徵象與症狀,四.診斷與檢查,五.症狀處理及護理措施,一.肝臟疾病的生成,肝臟疾病分兩類,其一為肝細胞,病毒或酒精性或其他相關性藥物引起的,肝炎,另一為,膽汁鬱滯或膽結石惡性腫瘤或原發性膽道硬化引起,阻塞性肝炎,。,肝臟衰竭已知是肝臟疾病的末期,end-stage liver failure,因急性損傷也被稱猛暴性肝炎,fulminant,liver failure,或慢性疾病的結果。,猛暴性肝炎,：重要的特徵是從疾病開始的8週內出現,凝血病變,coagulopathy,和腦病變,ecephaopathy,。,可能隨著感染的發生,hepatitis,或,acetaminophen,過量或肝靜脈阻塞,Budd-,Chiari,syndrome。,肝衰竭晚期會發展成慢性肝疾病和導致肝硬化。某些慢性肝疾病代償良好的患者可能在一次感染或腸胃道出血之後發生急性衰竭稱為,慢性肝衰竭急性發作,經支持性療法後可能回復正常而不需肝臟移植。,1.,肝臟有二條血管提供血流,25由含氧豐富的肝動脈,hepatic artery,及75由門靜脈,portal vein,所提,供,；含腸胃道引流來豐富的營養和消化代謝產物。共同混合於特殊的微血管床,capillary bed,被稱為,血管竇,sinusoids,這裡有許多網狀內皮系統稱為,Kupffers,cell,負責清除進入肝臟血流中的細菌和異物。,二.肝臟解剖生理,:,Liver,s anatomy,2.肝臟的功能,(1).清除,cleaning：Kupffers,cell,吞噬外來的細菌和病毒,必要時可形成抗體對抗細菌。,a.,解毒作用或排泄藥物酒精。,b.,代謝荷爾蒙及內源性類固醇。,c.,將膽紅素分泌道膽汁中。,d.,將膽紅素與,glucuronic,acid,結合成結合型膽紅素經,小腸細菌作用為尿膽紅素原排 出。,e.,破壞衰老的紅血球。,(2).貯存,storage：,a.,貯存脂溶性,Vit,A.D.E.K,和水溶性,Vit,B12,和微量礦物質：鐵和銅。,b.,貯存血液當發生創傷或低血容積時將血液釋出血循。,c.,碳水化合物以肝糖,glycogen,形式儲存當飢餓或血糖低時將轉化成葡,萄或將脂肪蛋白質轉化成葡萄糖。,(3).製造,manufacturing：,a.,膽汁：二主要成份為結合型膽酸及結合型膽色素影響脂肪的消化及吸收,b.,白蛋白：血管維持膠質渗透壓來源。,c.,凝血因子,Vit,K,可協助肝臟製造凝血因子。,1.神經學方面,Neurologic：,(1).,hepatic encephalopathy,是肝衰竭引起神經學改變中明顯的一項。,從出現簡單單調的語言到極度的昏迷可能與肝臟無法代謝蛋白質異化產,物,Ammonia,有關。,(2).Asterixis,撲翼樣震顫：是手和指突然明顯無節律的屈曲,當您要求病患伸展手臂或腕背屈時會出現。,三.察覺危險的徵象與症狀：,2.,心臟血管方面,Cardiovascular：,特別是那些有肝硬化的肝衰竭病患,會發生周邊血管擴張和心輸出量增加。出現肢體潮紅心悸洪脈,和低血壓症狀。,3.,血液方面,Hematologic：,與肝臟合成凝血因子有關會出現紫斑、,潛血反應或其他出血。另外,VIT K,吸收也缺失會惡化肝臟合成凝血因子,出現凝血時間延長,(1).,貧血：血液喪失或紅血球形成缺失或過多紅血球破壞。,(2).,Kupffers,cell,功能不全加上全身虛弱個體對抗感染能力降低而容易感染,導致敗血症發生。,(3).,因蛋白質低液體瀦留導致周邊水腫發生。,4.,泌尿道方面,Genitourinary：,正常情況下小部份膽紅素以尿膽素原,urobilinogen,形,式排出當肝臟衰竭過多的膽紅素經由腎臟排出,正常黃色的小便變成,reddishbrown,紅棕色便。患者小便可能減少和血中,BUN、Creatinine,上升。,某些病患因腎內血管收縮發展成少尿性腎衰竭被稱為肝腎症候群,Hepatorenal,syndrome。,5.,內分泌方面,Endocrine：,肝衰竭會擾亂內源性類固醇代謝包括,sex hormone,結果男性會出現乳房肥大睪丸萎縮和禿頭。女性出現臉毛增多乳房變小,和月經異常停止二性性慾皆下降。,1,6.,皮膚方面,Skin：,(1).,黃疸皮膚及鞏膜是肝臟疾病的典型徵象。當溶血發生身體產生的膽紅素,速度比肝臟所能結合的快病患就會出現,肝前性黃疸,伴隨,unconjugated,bilirubine,上升。,肝內性黃疸(,intraheptic,),又稱肝實質的或肝,細胞的黃疸它反應肝細胞缺乏代謝,bilirubine,能力的程度會出現結合型及,非結合型疸紅素上升。,阻塞性黃疸,：是因為疸汁鬱滯或膽到阻塞會出現結,合型疸紅素上升。,(2).,搔癢,pruritus,是因為膽酸,bile acid,聚積在皮膚下。,(3),.,當病人有酒精性肝硬化時,會出現,red palms and feet,在臉頸手臂和上半身會 出現火紅色血管蜘蛛斑(,spider,angiomas,蜘蛛性血管瘤)當壓迫時會變白的反應,(4).,xanthomas,黃疣瘤：,primary,biliary,cirrhosis,原發性肝硬化和高膽固醇的患者在脈周圍出現白色脂肪的沉澱。,(5).,凝血病變導致挫傷和瘀斑。,(6).,營養不良導致皮膚脆弱和容易撕裂傷。,7.肺臟方面,Pulmonary:,肋膜積水,pleural,effussion,特別是右側。肝性肋膜積水,hepatic hydrothorax,是,由於腹膜腔經橫隔膜轉移至肋膜腔當積水量少時症狀不明顯。,量增多時會出現運動呼吸短促,short of breath,或積水發展迅速時休息時也會,呼吸短促。,8.腸胃道方面,G-I：,慢性肝疾病肝臟會產生瘢痕纖維化和脾臟種大經常導致,portal hypertension,normal portal pressure,10mmHg,考慮,hypertension,。,為了代償壓力增加身體會發展側枝循環圍繞肝臟周圍。,但壓力導致血管擴張,(,曲張,),常發生在,esophagus,rectum,abdomen,這些曲張可能破裂和導致威脅生命的出血。,包括：從口腔和鼻胃管出現大量鮮紅色血低血壓心跳過速,和濕冷的皮膚。也可能有鮮血或黑色柏油便。,腹水：原因,(1).門脈高壓導致腹腔過多液體聚積。,(2).鈉瀦留。,(3).,hypoalbunemia,低蛋白血症。,患者腹部可能擴張或繃緊因腹部變大使得移動或呼吸受限。,當叩診可發現濁因移位,shifting dullness。,如果腹水和出現發燒要懷疑,spontaneous bacterial peritonitis,此時會出現,發燒腹痛,和低血壓。,另外腸胃徵象有灰色大便,clay-colored stool,；,因腸胃道無能力結合膽紅素,(正常大便是棕色)。另外也可能大便出現脂肪；無法被體內吸收稱脂肪痢,steatorrhea,。,expansion of plasma volume,cirrhosis,increased resistance to portal flow,portal,hypertention,splanchnic,vansodilatation,arterial,underfilling,arterial and,cardi,-,pulmonary,ecepto,increase in,planchnic,capillary pressure,lymph formation that exceed lymph return,ascites,activation of,vansocontrictor,and,antinatriuretic,factor,sodium and water retention,impair free-water excretion,Renal vasoconstriction,hepatorenal,syndrome,dilutional,hyponatremia,有一種特別的呼吸味道稱為肝臭,fetor,hepaticus,這被描述,sweet fecal smell,芳香醇美大便的味道。,1.血清生化檢查：,(1).,liver enzyme：GOTGPT,上升是肝臟,疾病第一徵象但須考慮病史例如：服用中藥也可能導致暫時性上升。,(2).,bilirubine,：,肝細胞代謝衰竭導致膽紅素上升。,(3).,albumine,：,由於腹水導致白蛋白降低。,(4).,alkaline phosphate,鹼性磷酸酶可能正常或輕微上升。,(5).,ammonia：,肝性腦病變會上升。,1.,四.,診斷檢查：,2.血液學檢查：如脾腫大時白血球和血小板均會減少,肝臟功能開始減退時凝血酶時間,prothrombin,tpme,會延長,3.,liver biopsy,可診斷肝硬化及其他疾病。,4.腦波檢查：用於確定肝性腦病變。,5.腹腔穿刺,abdominal,paracentesis,：,除抽腹水外也可驗,蛋白質電解質白血球及作培養。,6.尿液分析：尿膽紅素及尿膽紅素原值升高有腹水病患24小時,尿量減少尿中鈉值亦降低。,7.,ultrasound,超音波：可顯示支援器官血管通透程度及膽結石,膽道有無阻塞也可看出肝臟或胰臟腫瘤。,8.,computed tomography,電腦斷層：可顯示肝臟的大小及小的損傷,和發現膽道擴張情形。,9.,ERCP(retrograde,cholangiopancreatography,)：,藉顯影劑注入膽道,透過內視鏡可檢查膽枝,biliary,tree,醫師可取得,biopsy,和治療,(如：膽結石造成膽道阻塞)。,1.,Hepatic encephalopathy,：,電解質不平衡,G-I bleeding,感染便柲,利尿劑使用(鉀離子降低)和中樞神經用藥(,eg,haldol,),會使肝性腦病變惡化。,五.症狀處理及護理措施：,如何降低腦損傷：,(1).減少氨攝取：急性期予低蛋白飲食,Low-protein diet。,(2).,促進氨排泄：依醫主予口服,lactulose,duphalac,(,在大腸形成渗透性效果),刺激排泄也可能因腸菌退化降低腸內,PH,值降低氨值。如果過度腹瀉,絞痛時可能須更改處方以,neomysine,或,metronidazole,替代。,(3).,Endoscope,可發現和治療出血部位。,(4).,Vasopressin：,作用使腸繫膜動脈平滑肌收縮門脈血流下降進而降低門脈壓。,(5).,Ballon,tamponade,：,當病況不穩定時使用。,E-B tube,:,胃球300,ml,食道球壓力,25-35,mmHg(25-35x1.36=40cmH2O),;q6-8h,食道球減壓,休息15-20分,(6).密切監測,CVPIO,和測量小便量。,2.減少食道靜脈曲張出血的危險,：,(1).可能計劃予,beta-adrenergic,blocker(eg,inderal,),以降低血壓而達門脈壓,降低止血的目的。,(2)如果.,G-I bleeding：,首先要維持血循輸液或補充血液製品。,(3).預防低血糖：,g2-3h,監測血糖。,3.腹水,：,(1).計劃低鈉飲食。,(2).保鉀利尿劑(,eg,spirolactone,)。,(3).,依醫囑予,albumine,plus diuretics。,(4).,腹腔穿刺：必造成血管內體液喪失。積極地移除腹水造成,hypovolemia,可能引 起,hepatorenal,syndrome。,(5).腹水因是黃清徹的如果出現濁表示有感染。,Spontaneous ba