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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,护,理病例讨论,田家香,2,013-,11,-1,.,病历简介,患者 夏宗范,性别 男,年龄 8,5,岁,诊断 重症肺炎、左侧大面积脑梗塞、右侧股骨颈骨折、右侧髋关节置换术后、膀胱癌术后、直肠癌术后,职业 离休干部,入院时间,201,3年8月6日,.,病史：因头晕，跌倒，右侧肢体无力4小时于8月6日入住关节外病区，诊断右股骨颈骨折，8月8日术后入内ICU,8月13日神经内科,8月19入内,ICU,9月6日转神内1区重症室,9,月,17,日转入,27,床,病历简介,.,病历简介,心理社会评估：患者性格比较外向，发病前生活基本能自理。家庭经济条件较好。与保姆一起居住。患者及家属对疾病有一定的了解，对于诊疗的依从性较好，信任医护人员，能积极配合治疗。,.,病历简介,查体,：,T 36.4,P 78,次,/,分,，,HR,房颤律,R 20,30,次,/,分,Bp 134/78mmHg sao295%,神智清醒，气管切开后，痰多，黄白色粘液,，言语障碍，右侧肢体肌力,5,级,左上肢肌力,3,级，左下肢肌力,4-,级。腹泻，大便失禁。肛周皮肤轻度水肿，发亮，色素沉着，无破损。,.,主要治疗,因髋关节骨折行髋关节置换术，左侧基底节区急性梗塞灶，脑萎缩，左侧颈内动脉及大脑中动脉完全闭塞，颅内动脉硬化，并多发软斑，硬斑，混合斑形成，予抗凝，抗血小板，降脂，稳定斑块治疗。,.,术后一直发热，双肺炎症，予他格适及舒普深抗感染。痰培养光滑念珠菌,3+,，加用科赛斯抗真菌治疗。呼吸困难，,8,月,14,日行气管切开术。,8,月,17,日呼吸困难加重，心衰，意识改变，予上呼吸机辅助呼吸,主要治疗,.,主要治疗,加用替加环素抗感染。加强床边支气管镜吸痰。,8,月,31,日停用呼吸机，改用面罩中流量吸氧。及时负压吸痰。双肺炎症较前吸收，,9,月,2,日停用所有抗生素。转入神内,1,区后，血常规,HCG 68g/L,排黑便，予输血、止血治疗,。,.,9,月,5,日后出现低钾，低氯，低钠电解质紊乱，心律失常。予补钾，扩容，止泻治疗。,10,月,2,日再发心衰，急性心肌梗塞予抗凝，抗血小板，加强利尿，扩管，美罗培南抗感染。,10,月,7,日又予呼吸机辅助呼吸,主要治疗,.,转入后一直排便异常，每日数次烂便，稀便，至胶冻样粘液便，水样便。排便次数增多，吸痰、咳嗽翻身等动作均会引发排便。先后请中医、消化内科会诊予中药调理，服用金双歧杆菌，乳酸杆菌胶囊，蒙脱石散收敛，近日加用易蒙停止泻。效果不佳,主要治疗,.,痰培养两度为铜绿假单胞菌感染，大便细菌涂片球菌杆菌比例,1:9,。目前特治星抗感染，营养心肌，营养神经，扩管治疗，沃代营养液,1000ml,持续泵入,40ml/h,，右侧肢体针灸中频电疗，双下肢预防深静脉血栓空气加压治疗,主要治疗,.,腹泻、,大便失禁的预防及护理,方法的选择,讨论问题,1,.,提问,腹泻与大便失禁的关系,.,腹泻,.,肛管括约肌失去对粪便及气体排出的控制能力，属于排便功能紊乱的一种,大便失禁的定义,.,患,者大便失禁的护理措施,观察评估排便情况，,1-2h,翻身 避免托、拉动作，发现有大便及时清理，保持肛周皮肤清洁，干燥,清理步骤,温水清洗肛周,待干，喷达克灵散剂,喷无痛保护膜,.,患者发生,大便失禁的护理措施,肠内营养沃代泵入速度,40ml/h,无加温、,1000ml/,日,抗生素的使用，广谱，多种，长期,鼻饲饮食 匀浆膳（瘦肉粥）,3,餐,/,日,.,经常主动与家属及照顾者沟通，讲解相应的护理措施，取得信任，理解和支持。了解照顾者的内心活动，及时协助指导生活护理，减轻负担。,大便失禁的护理措施,.,患者发生大便失禁护理措施,卫生棉条 稀水样便腹泻患者,肛管排气（胃管）肠胀气患者,皮肤完好者 地榆油 芝麻油,土榨花生油,赛肤润,导尿管连接引流袋或负压引流器,肛袋收集大便,.,大便失禁护理评价,患者,目前排便次数较前减少，大便性状黄色渣样增多，稀水样，胶冻样减少。肛周皮肤仍然完整。家属对护理用具的使用没有异议。护理用品提供充足。家属对病情的治疗效果感到焦虑。信心不足,。,.,讨 论,.,如何减少老年急性心力衰竭发作的频次,讨论问题,2,.,美国,Framinghan,研究显示，心力衰竭主要是中老年疾病,在,45,94,年龄段，年龄每增加,10,岁，心衰的发病率升高,2,倍,50,岁段患病率,1%,，,65,岁以上人群可达,6%,10%,到,80,岁增加了,10,倍,在住院的心衰患者中,80%,年龄,65,岁,老年心力衰竭,.,1,、心排出量明显减低,正常情况下，由于心脏增龄性变化，老 年人最大心排出量,17,21L/min,比成年人,25,30L/min,明显减少，老年人心衰时，心排出量较成年患者减少更为明显,2,、较易发生低氧血症 轻度心衰就可出现明显的低氧血症,病理生理特点,.,3,、,对负荷的心率反应低下,因窦房结等传导组织的退行性变，老年人心衰时心率可不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显,病理生理特点,.,1,、,无症状：成年人心衰多有活动后气促夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现，而在老年心衰中，即使已处于中度心衰可完全无症状，一旦存在某种诱因，则可发生重度心衰，危及生命,症状及表现,.,疲乏无力,大汗淋漓,慢性咳嗽（干咳）,胃肠道症状明显,味觉异常,白天尿量减少 夜尿增多,精神神经症状突出,非特异性症状,.,心浊音界缩小,心尖搏动移位,心率不快或心动过缓,老年人肺部啰音不一定代表心衰表现,骶部水肿,体征较隐匿,.,心律失常：以窦性心动过缓和心房纤颤最多见，室性心律失常，房室传导阻滞亦未常见，这些心律失常可诱发或加重心衰,肾功能不全,水电解质及酸碱平衡失调,并发症多,.,心衰护理小结,患者住院期间反复心衰发作，经历抢救后病情能够平稳。护理方面：,病情观察,心电，氧饱和度检测非常重要。,准确记录,24,小时出入水量，尿量的动态变化。,输液速度的控制，,鼻饲流质饮食的注意事项,.,肠内营养输注的注意事项。,预防感染,监测水电解质酸碱平衡,心衰的护理小结,.,讨,论,.,谢 谢,.,
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