妊娠期肝内胆汁淤积症的护理医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期肝内胆汁淤积症的护理,1,1,妊娠期肝内胆汁淤积症,Intrahepatic Cholstasisof prognancy,，,ICP,发生在妊娠中晚期特有的疾病。,临床上以瘙痒、黄疸为主要表现；,实验室以胆酸增高，转氨酶增高为典型；,后果是严重危害胎婴儿健康和生命。,2,妊娠期肝内胆汁淤积症2,流行病学,过去又称特发性妊娠黄疸、妊娠复发性胆汁淤积症、痒性妊娠黄疸、妊娠瘙痒症等。,高发区：智利,6.515.6%,，玻利维亚等,9.2%,，以瑞典为代,表的斯堪地那维亚,13%,，波兰,1.5%,，我国上海、,成都、重庆、四川、江苏,37%,低发区：,意大利,0.340.7%,，,美国,0.7%,，加拿大,0.50.8%,澳大利亚,0.20.8%,3,3,病因（与雌激素、遗传、胆酸、种族及环境有关）,现 象,1.ICP,发生在雌激素水平最高的妊娠晚期；,2.,双胎妊娠时,ICP,的发生率是单胎妊娠的,6,倍；,3.,某些服用避孕药妇女可发生类似,ICP,的胆汁,淤积。,4.,妊娠终止后,ICP,很快消失。,也有研究表明，,ICP,患者的血雌激素水平并不增高，可能是患者对雌激素作用过度敏感或肝脏缺乏处理雌激素的酶。,4,病因（与雌激素、遗传、胆酸、种族及环境有关）4,雌激素诱导,ICP,的发病机制：,(1),雌激素使胆管通透性增强；,(2),雌激素水平增高使,Na,一,K ATP,酶活性减退，,胆盐流动的驱动力下降而发生胆汁淤积；,(3),雌激素代谢的改变，引起胆汁淤积的,D,环葡萄糖醛酸雌激素排泄量增加，导致胆,酸的排泄障碍而发生淤积。,5,雌激素诱导ICP的发病机制：5,胆酸,胆酸的合成与代谢：,胆酸是胆固醇的主要代谢产物包括亲水性胆酸和疏水性胆酸两种，其作用是使疏水的脂类在水中乳化。对于脂类物质的吸收和维持对胆固醇的溶解有重要作用。,6,胆酸胆酸的合成与代谢：6,门静脉,在肝脏 在肠道,胆固醇分解 经细菌分解 随粪便,成初级胆酸 成次级胆酸 排出,7,胆酸的转运,肝窦状隙膜摄取、肝细胞内转运,胆管膜载体排泌,胆小管 肠管,8,胆酸的转运8,遗传、种族、环境因素,家族遗传因素：,据,Holabch,报道一例患者连续,4,次妊娠均为,ICP,，其母,6,次妊娠都有瘙痒，其姨,2,次妊娠亦都有黄疸；,Depagteh,报道一个家族四代,133,名成员中有,24,例发生,ICP,。还有报道,ICP,的发生有种族倾向，南美印地安混血人发生率最高。,9,遗传、种族、环境因素家族遗传因素：9,遗传学家认为：,遗传因素决定肝脏对雌激素反应异常,或应答敏感性过程的基础上，环境因素诱,发,ICP,的发生并决定其严重程度。,季节性：冬季多于夏季。深秋及冬季发,病率高,硒缺乏可发生,ICP,。,10,10,诊断,1.,症状及体征,(1),瘙痒：为首发症状，首发于孕中晚期，程度不一，逐渐加重，夜间为甚，产后,1-2,天消失；，,12,周前,1.2%,，,13-27,周,23.2%,，,28-40,周,69.2%,，典型者最早发生于手脚掌，渐向四肢发展，波及前胸后背及腹壁。,(2),黄疸：瘙痒发生后数日至数周内出现，可与瘙痒同时发生。发生率约在,20,。多在产后,1-2,周消失；,(3),少有乏力，食欲减退，恶心、腹胀、腹泻等消化道症状；,(4),体征：无急慢性肝病的体征。有皮肤抓痕。个别患者肝脏可能轻度肿大，无压痛。,11,诊断 1.症状及体征 11,2.,实验室检查,(1),血清胆汁酸是早期诊断,ICP,的敏感而可靠的指标。且出现的时间早于瘙痒，,ICP,患者血清胆汁酸盐较正常值可增加百余倍；,(2),血清胆红素一般均有升高，文献中报道总胆,30.78ummol/L,最高达,137ummol/L,直胆,22.23ummol/L,但不超过,85,5/ mol,L,(3),血清转氨酶轻度或中度升高，不超过正常,10,倍。,Icemen,曾指出血清转氨酶是判断,ICP,的敏感指标,12,2.实验室检查 12,3.,病理检查,(1),肝脏病理检查：肝细胞无炎性及变性坏死表现，肝小叶中央区胆小管内可见胆汁淤积或胆栓形成，胆小管直径正常或轻度扩张。,(2),胎盘检查：胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，绒毛间隙缩小。,4,所有症状、体征及生化异常在分娩后即消失。血胆酸及碱性磷酸酶水平在产后,4-6,周内恢复正常。,13,3.病理检查13,鉴别诊断,1.,妊娠期出现皮肤瘙痒，,2.TBA,升高，,3.AST,及,ALT,升高，,4.,可伴有黄疸，,5.,一旦分娩症状即很快消失,鉴别诊断主要是与妊娠合并肝炎鉴别,14,鉴别诊断14,ICP,对母儿的影响,1.,对胎儿的影响：主要危害胎儿,胎儿窘迫、羊水粪染、羊水过少、,早产、,FGR,、胎儿宫内窘迫、死胎、死,产、新生儿窒息等。即将临产时或有稀,少宫缩时胎儿突然死亡。,15,ICP对母儿的影响15,2.,对孕妇的影响：,皮肤瘙痒，易发胆石症倾向。影,响维生素,k,吸收，肝功异常使凝血因,子合成减少，易引起产后出血。,16,2.对孕妇的影响：16,ICP,的处理,1.,药物冶疗,(1),消胆胺：在肠内使胆酸变成不被吸收的复合体，避免进入肝肠循环，减轻瘙痒；,(2),苯巴比妥：肝酶诱导剂，降低胆红素水平，镇静止痒，不宜长期服用；,(3),地塞米松：减少雌激素的产生，减轻胆汁淤积，并能促胎肺成熟，从而降低高胆酸血症所致的死胎及早产所致的新生儿呼吸窘迫综合症，它还能解除小血管痉挛性收缩，降低周围血管阻力，加强心肌收缩力，改善母体循环及灌注功能；,17,ICP的处理 1.药物冶疗 17,(4),维生素,K,及维生素,C,：改善凝血功能，防止产后出血；,(5)S,一腺苷甲硫氨酸,(SAme),：是近年来国外研究较多的新型抗胆淤药。有利于恢复膜的流动性，灭活雌激素，恢复肝,Na,一,KATP,酶活性；,(6),熊去氧胆酸,(UDCA),： 通过抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而改善肝功能，降低血胆酸的水平。,18,(4)维生素K及维生素C ：改善凝血,2.,产科处理：高危妊娠管理，系统监护，做到早发现、早诊断、早治疗。 定期行胎儿监护及胎盘功能测定；,32,周前发病应住院治疗至分娩；,35,孕周后每周进行胎儿生物物理检测；,37,孕周后隔日或每日进行,NST,及羊水量的监护；,剖宫产终止妊娠 ：,(1),有早产、死产、新生儿窒息或死亡的复发性,ICP,孕妇。,(2),伴有妊高征等产科合并症时。,(3),出现羊水过少或浑浊、胎心胎动异常、监护异常者。,19,2.产科处理：高危妊娠管理，系统监护，做到,护理,2.1,妊娠期的护理,2.1.1,心理护理,由于担心妊娠结局及药物治,疗会影响胎儿正常发育或使胎儿畸形，患者会,产生焦虑、紧张甚至恐惧的心理。护理人员应,加强与孕妇及家属的健康教育使其了解,ICP,相,关的疾病知识，减轻患者及家属的心理负担,使其积极配合治疗。,20,护理20,2.1.2,健康教育,详细讲解孕期的注意事项。孕期多注意休息,饮食给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪和足量碳水化合物,多吃牛奶、蔬菜、瓜果、鱼类。增加产前检查次数,指导孕妇自数胎动，正常情况下,12 h,内胎动不得少于,10,次，并将此作为正常值的最低界限。若,12 h,内胎动数少于,10,次提示,胎盘,功能不良，胎儿缺氧，应立即就诊。,主动与孕妇及家属交流，使其充分了解疾病情况，取得他们的理解，在心理上和精神上给予孕妇积极有力的支持,使孕妇在健康愉悦的心情中度过孕期。孕,32,周来院待产。,21,2.1.2健康教育 详细讲解孕期的注意事项。孕期多注意,2.1.3,皮肤护理,ICP,孕妇因胆道分泌功能减退，胆红素升高，刺激皮肤而引起全身皮肤瘙痒，应做好卫生宣教，保持床褥清洁干燥，勤换内衣裤，剪指甲，忌用碱性肥皂水或热水烫洗皮肤。皮肤瘙痒用炉甘石洗剂涂擦。,22,2.1.3 皮肤护理 ICP孕妇因胆道分泌功能减退,2.1.4,治疗,口服熊去氧胆酸片,3,次,/d,，每次,150 mg,。思美泰,1000 mg+10%,葡萄糖注射液,500 ml,静脉点滴。静脉注射,10,葡萄糖酸钙、地塞米松，静脉点滴能量合剂、复方氨基酸，以促进胎儿宫内生长发育。遵医嘱给予小剂量镇静剂（如苯巴比妥,0.03 g,）睡前口服以利睡眠。,23,2.1.4 治疗 口服熊去氧胆酸片3次/d，每次150,2.1.5,积极主动的母胎监护,由于,ICP,会造成,早产,、胎儿窘迫和胎死宫内等不良结局，所以加强产前监护、适时终止妊娠是改善,ICP,围产儿预后的重要手段。患者入院后，密切观察胎心变化，,q 2 h,测胎心，每日,2,次给予低流量吸氧,30 min,，给予左侧卧位。如果孕,35,周以上，胎心异常，及时通知医师，并做好剖宫产术前准备，防止胎死宫内。,24,2.1.5 积极主动的母胎监护 由于ICP会造成早产、,2.2,分娩期的护理,分娩期的护理包括：（,1,）,ICP,患者行剖宫产术时，可根据患者的孕周和胎儿具体情况，助产士提前进入手术室进行新生儿抢救准备工作。（,2,）对于准备阴道分娩的,ICP,患者应加强动态观察，持续母儿监测，一是观察产程进展、破膜情况和羊水颜色变化；二是加强胎心变化监测，防止发生胎儿窘迫，以便及时处理。,25,2.2 分娩期的护理 分娩期的护理包括：（1）ICP患者,2.3,产褥期防止产后出血,ICP,孕妇由于胆汁酸分泌不足，维生素吸收减少，使肝脏合成凝血因子减少而导致产后出血。所以分娩前预防性应用维生素,K1 10,20 mg/d,，这样可以减少并防止产后出血。胎儿娩出后及时应用缩宫素以加强宫缩，防止产后出血。,26,2.3 产褥期防止产后出血 ICP孕妇由于胆汁酸分泌不,2.4,做好新生儿护理,由于,ICP,孕妇娩出的新生儿早产儿率高、低体重儿较多，因此特别要注意新生儿保暖并做新生儿的抢救，新生儿给予吸氧，提高血氧含量,严密观察生命体征变化,给予维生素,K1 5 mg,肌肉注射,每日,1,次,连续,3,天,预防颅内出血。,27,2.4 做好新生儿护理 27,2.5,出院指导,ICP,患者终止妊娠后大多数在,2,7,天内瘙痒症状减轻或消失,2,周内,黄疸,消退,个别可持续至产后,1,个月。应向产妇讲明,ICP,在下次妊娠时还可能会发生,应遵医嘱定期产前检查,做好自我监护,严防胎死宫内的发生。并指导产妇产后不宜选用口服避孕药作为避孕方法，因其含有雌激素成分，可诱发肝内胆汁淤积征的发生。指导产妇对,新生儿,正确喂养。,28,2.5 出院指导 ICP患者终止妊娠后大多数在27天内,谢谢大家！,29,谢谢大家！29,