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,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,甲亢病人的麻醉,2012级硕士刘素云,导师:秦再生,2020/11/4,1,甲亢病人的麻醉2020/11/41,甲亢的概述,1,术前准备,2,麻醉管理,3,妊娠期甲亢,4,Contents,2020/11/4,2,甲亢的概述1术前准备2麻醉管理3妊娠期甲亢4Contents,甲亢概述,甲状腺功能亢进,(hyperthyroidism),概念,甲状腺腺体功能亢进，甲状腺素分泌过多，导致循环中甲状腺素水平异常增高（甲状腺毒血症），出现以,全身代谢功能亢进,、,心脏和神经系统兴奋性增高,为主要特征的疾病的总称，20-40岁育龄女性多发,2020/11/4,3,甲亢概述甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)概念,甲亢概述,甲亢的临床表现,高代谢综合征,：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力,循环系统高动力性反应,：心动过速，脉压增宽，老年患者易出现甲亢性心脏病,神经精神系统,：多言好动，焦躁易怒，震颤,肌肉系统,：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾,压迫症状,：气管受压、变形或移位,眼症：,突眼,其他,：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少，女性月经不调流产早产男性阳痿脱发等,2020/11/4,4,甲亢概述甲亢的临床表现2020/11/44,甲亢概述,2020/11/4,5,甲亢概述2020/11/45,甲亢概述,甲亢患者手术治疗的适应症：,中度以上的原发性甲亢,继发性甲状腺结节或高功能腺瘤者,药物或,131,I,治疗无效、停药复发者,有压迫症状或胸骨后甲状腺,2020/11/4,6,甲亢概述甲亢患者手术治疗的适应症：2020/11/46,术前准备,麻醉前评估,全身情况,基础代谢率（,%,）,=,（脉率,+,脉压差）,-110,正常范围为,10%,轻度甲亢：,20%-30%,；中度甲亢：,30%-60%,；重度甲亢：,60%,心率：控制小于90次,甲状腺功能：,T3,T4,FT3,FT4,TSH,FT4,和,FT3,不受血中,TBG,（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反映甲状腺功能状态.,TSH,是反应下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴功能的敏感指标,常规电解质、凝血功能等检查,2020/11/4,7,术前准备,术前准备,麻醉前评估,局部情况,评估气道受压情况：,X,片或,CT,（胸骨后甲状腺肿？气管软化实验）,喉镜检查确定声带功能,四肢肌力检查 肌无力？,心电图，心脏彩超，咨询日常活动情况评判心功能,眼球检查,育龄女性是否有孕,2020/11/4,8,术前准备,术前准备,预防术中术后发生甲状腺危象的,关键为,：,术前,控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平,抗甲状腺药物,：丙硫氧嘧啶PTU（肝毒性），甲巯咪唑MMI（粒细胞缺乏）,抑制甲状腺素合成,碘剂,：减少甲状腺血流，抑制甲状腺素释放,受体阻滞剂,：抑制肾上腺素效应，抑制,T4,向,T3,转化,2020/11/4,9,术前准备预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术前控制甲状腺功,术前准备,手术时机控制目标,基础代谢率不超过正常值的,20%,心率不超过,90,次,/min,全身症状改善：情,绪稳定，睡眠良好，体重增加,除非有生命危险不得不接受急症手术，可用艾司洛尔50ug/l控制过快的心室率,2020/11/4,10,术前准备 2020/11/410,麻醉管理,麻醉前用药,镇静,：减少紧张和情绪波动 咪唑安定,避免增加心率,：东莨菪碱，避免使用阿托品,避免抑制呼吸,：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受压者,2020/11/4,11,麻醉管理 麻醉前用药2020/11/411,麻醉管理,麻醉方法,全身麻醉,：安全；对于,存在气道梗阻风险,、,基础代谢率用药后仍高于,30%,以上或,精神过度紧张者,为首选，目前应用最广泛。,神经阻滞麻醉,（颈丛）,无气道梗阻、呼吸困难,，,基础代谢率在,20%,以下,，,脉率,39,，,HR140,次,/min,（可伴房颤或房扑），烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹泻,全麻时主要表现为,：,难以解释的血压升高,、,心率加快,和,体温显著升高,2020/11/4,16,麻醉管理 甲状腺危象2020/11/416,麻醉管理,甲状腺危象,处理,对症处理,：补液，降温，镇静，吸氧,肾上腺素能阻滞,：如,受体阻滞剂艾司洛尔，持续静注直至,HR100,次,/min,抑制甲状腺素合成,：丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑,抑制甲状腺素释放,：,10%,碘化钠,10ml+10%,葡萄糖,500ml,点滴,24h,，此后逐渐减量，使用,3-7,天,拮抗甲状腺素反应,：氢化可的松,50-100mg,静滴，每,6-8h,一次,清除血浆甲状腺素,：常规治疗欠佳时，选择腹膜透析、血液透析或血浆置换,2020/11/4,17,麻醉管理甲状腺危象2020/11/417,术后管理,术后并发症 与外科医生一起处理,甲状腺危象,：,发生于术后,6-18h,术后呼吸困难和窒息,：,术后最危急的并发症,原因：切口内出血，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤,处理：消除血肿，气管插管或气管切开,神经损伤,：,喉返神经：引起声带麻痹,声音嘶哑或减弱,喉上神经：声带松弛，喉黏膜感觉丧失,声音低沉，饮水 呛咳,2020/11/4,18,术后管理术后并发症 与外科医生一起处理2020/11/4,术后管理,术后并发症,低钙血症,：,原因：甲状旁腺受损或被摘除,临床表现：术后,1-3,天出现手足抽搐，喉和膈肌痉挛，窒息,处理：紧急静注,10%,葡萄糖酸钙或氯化钙,10-20ml,甲状腺功能改变,腺体切除范围较大时可能出现甲状腺功能低下，需口服甲状腺素并定期复查,2020/11/4,19,术后管理 术后并发症2020/11/419,特例：妊娠期甲亢,甲亢临床表现与孕早期的一些生理反应类似，呈一种高代谢症状:,心率增快,体温升高,耗氧增加,心脏轻度增大,心脏负担也明显增,加,，诊断更困难些。由于孕妇的血清甲状腺结合球蛋白TBG,水平明显升高,血,TBG,已不能准确反映甲状腺功能的功能状态,故应结合,临床异常的高代谢症群表现和血清FT3、FT4、TSH 值,作出诊断,。,一般来讲，轻度甲亢对妊娠无明显影响，但中、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、妊高征发生率、早产率、足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高,。,妊娠甲亢一经确诊,应立即治疗。处理原则是既要控制甲亢发展,又要确保胎儿的正常发育,。,治疗方法主要采用抗甲状腺药物和手术治疗,放射性碘治疗因可损伤胎儿甲状腺而禁用,。,2020/11/4,20,特例：妊娠期甲亢甲亢临床表现与孕早期的一些生理反应类似，呈一,妊娠期甲亢,药物治疗：,丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首选药物，其与蛋白有较高的亲和力，不易通过胎盘，对胎儿相对安全。,PTU可能引起肝脏损害,，甚至急性肝脏衰竭。不能耐受PTU者可以选用甲硫咪唑（MMI）,。,MMI可致胎儿发育畸形,，主要是皮肤发育不全和甲硫咪唑相关的胚胎病，包括鼻后孔和食道的闭锁、颜面畸形。怀孕前和妊娠早期避免使用MMI，孕早期后，再更换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生,手术,治疗：,药物治疗无效或疗效不佳时选用。手术切除,时机宜选择妊娠中期16 20周,（文献）4-6月（教科书）,进行比较安全,。全麻或者颈丛阻滞，,禁用已经明确损害胎儿的药物,2020/11/4,21,妊娠期甲亢 2020/11/421,甲亢病人剖宫产的麻醉,甲亢本身不是剖宫产的指征，但合并其他复杂产科因素和产妇自身重要器官功能不全时，需要剖宫产。,麻醉方式：如患者并不存在椎管内麻醉禁忌时可考虑使用,椎管内麻醉和给予镇静药；,凡有母体活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能障碍或DIC等，无疑,全麻,是唯一安全的麻醉方式。,术中监测:HR,ABP,SPO,2,ECG,体温，若全麻还要监测PetCo,2,气道压，根据情况监测血气分析，CVP,心排量等等。,做好新生儿抢救准备。,2020/11/4,22,甲亢病人剖宫产的麻醉甲亢本身不是剖宫产的指征，但合并其他复杂,2020/11/4,23,2020/11/423,
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