第三篇 第九章 感染性心内膜炎

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三篇 循环系统疾病,第九章,感染性心内膜炎,(Infective,Endocarditis,),唐家荣,学时数：,1,学时,1,、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法,2,、熟悉该病的病理、并发症,3,、了解其病因和发病机理,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,治疗,概 述,感染性心内膜炎,(infective,endocarditis,，,IE),为心脏内膜面的微生物感染,体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜,根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎,自体瓣膜心内膜炎,病因,链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎,(native valve,endocarditis,),病原微生物的,65%,和,25%,急性者,，主要由金黄色葡萄球菌引起,亚急性者,，草绿色链球菌最常见,人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎,(,prothetic,valve,endocarditis,),术后,60,天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎,(,葡萄球菌多见,),。术后,60,天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣,静脉药瘾者心内膜炎（,endocarditis,inintravenous,drug abusers,）,多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌,大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占,50%,以上,自体瓣膜心内膜炎,发病机制,一、亚急性 至少占据,2/3,的病例，发病与以下因素有关：,（一）血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等,（二）非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素,（三）短暂性菌血症,各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症,循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生,（四）细菌感染无菌性赘生物,发生菌血症之频度和循环中细菌的数量,细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌,二、急性,发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜,病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累,病 理,一、心内感染和局部扩散,二、赘生物碎片脱落致栓塞,三、血源性播散,四、免疫系统激活,脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎,感染性心内膜炎,二尖瓣之赘生物,临床表现,一、发热,发热是感染性心内膜炎最常见的症状,二、心脏杂音,80,85%,的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致,三、周围体征,多为非特异性，近已不多见，包括：瘀点；脂（趾）甲下线状出血；,Roth,斑，为视网膜的卵园形出血斑，,Osler,结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；,Janeway,损害,为手掌和足底处直径,1,4mm,出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓,四、动脉栓塞,赘生物引起动脉栓塞占,20,40,，尸检检出的亚临床型更多。栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位,五、感染的非特异性症状,（一）脾大 见于,15%,50%,、病程,6,周的患者，急性者少见,（二）贫血 较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致,并发症,一、心脏,心力衰竭为最常见并发症,心肌 脓肿常见于急性患者,急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起,化脓性心包炎，主要发生于急性患者,心肌炎,二、细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者,三、转移性脓肿 多见于急性患者,四、神经系统,脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎,、三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎,五、肾脏,大多数患者有肾损害，包括：,肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者,免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者,肾脓肿，不多见,实验室和其他检查,一、常规检验,（一）尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死,（二）血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快,二、免疫学检查,25%,高免疫球蛋白血症，,80%CIC,阳性,三、血培养,是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔,1,小时采血,1,次共,3,次，每次采血,10-20ml,作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验,已用过抗生素者，停药,2,7,天后采血,四、,X,线检查,肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征,主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,五、心电图,偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞,六、超声心动图,经胸超声检查可诊断出,50%-75%,的赘生物，经食管超声可检出,5mm,的赘生物，敏感性高达,95%,以上。赘生物,10mm,时，易发生动脉栓塞,UCG,还可明确基础心脏病和心内并发症,UCG,显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物,阳性血培养,对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。,超声心动图检出,赘生物,对明确诊断有重要价值,诊断标准,治 疗,抗微生物药物治疗,用药原则：早期应用，送,3-5,次血培养后开始治疗；充分用药，足量足程；静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；分离出病原微生物时，应作药敏试验,最小抑菌浓度,（,minimum inhibitory Concentration,，,MIC,），,以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为,敏感,(susceptible,，,S),中介,(intermediate,I),和,耐,药,（,resistant,R,）,指导临床用药。,例如,Penicillin,S(MIC0.1ug/ml),I(0.1ug/mlMIC1.0ug/ml),R(MIC1.0ug/ml),金黄色葡萄球菌,（急性者的常见致病菌）,苯唑西林（,oxacillin,，,新青,号）,如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林,如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素,草绿色链球菌,(,亚急性者的常见致病菌,),首选,penicillin,，,1200,万,u,-1800,万,u,/d,，,4-6,周，可加用庆大霉素或丁胺卡那霉素,penicillin,过敏者选择头孢三嗪,真菌感染,两性霉素,B,或氟康唑,外科治疗,人工瓣膜置换术的适应症,严重瓣膜反流致心力衰竭,真菌心内膜炎,虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发,虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物,(10mm),主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流,预 后,未治疗的急性患者几乎均在,4,周死亡。亚急性者的自然史一般,6,个月,治愈后的,5,年存活率仅,60,70,，,10,在治疗后数月或数年内再次发病,预 防,有易患因素（人工瓣膜置换术后，,IE,史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防,IE,一、口腔、上呼吸道手术或操作,预防药物应针对草绿色链球菌,二、泌尿、生殖和消化道手术或操作,预防药物应针对肠球菌,1,、感染性心内膜炎的发病机制,2,、感染性心内膜炎的诊断方法,复习思考题,