第八章湿热类温病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第八章 湿热类温病,湿热类温病,是指感受兼有,湿邪,的温邪如,湿热病邪,或,暑湿病邪,所致的一类急性外感热病，主要包括湿温、暑湿、伏暑等。多发于气候炎热、雨湿较盛的夏秋季节,传变缓慢，病程较长，缠绵难愈，病情复杂多变，既有湿热偏重的病理特征，又有伤阴、伤阳的不同转归,化湿清热为主，注意分解湿热，顾阴护阳,第一节 湿温,一、湿温的概念,由,湿热病邪,引起的急性外感热病。以湿热阻遏卫气为主要证候，临床常见身热缠绵，恶寒少汗，头重肢困，胸闷脘痞，苔腻脉缓等湿象偏重、热象不显的表现。本病全年可见，但好发于夏秋雨湿较盛，气候炎热之季。,西医学：伤寒、副伤寒、沙门氏菌属感染，流行性乙型脑炎，钩端螺旋体病，某些肠道病毒感染等,二、历代医家对湿温的认识,难经,“,伤寒有五：有中风,有伤寒,有,湿温,有热病,有温病”,刘河间“治湿不利小便，非其治也”，并创制天水散,叶天士“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少”,薛生白著,湿热病篇,，详细讨论湿温病的因证脉治,吴鞠通首立湿温专病，阐述,三焦分证论治,规律,三、病 因,外因,湿热病邪,内因,脾胃功能呆滞,内湿停聚,叶天士,：“外邪入里，里湿为合”,薛生白,：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”,“湿热之邪，由表伤者，十之一二，由口鼻而入者， 十之八九。”,吴鞠通,：“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”,内外合邪,相引为病,四、病理特点,起病缓滞，传变较慢，缠绵难愈,湿热留恋气分,脾胃为病变中心,易阻滞气机,两种传变趋势（热化、寒化）,湿热流连（留恋）气分,热处湿中，湿裹热外，湿热郁蒸，胶着难解,脾胃为气机升降之枢纽；气滞湿停，热被湿遏而难以速化,治疗,治疗棘手，难获速效,脾胃为病变中心,病邪侵入途径有利于内传脾胃,邪由口鼻而,入；,“邪由上受，直趋中道”,病邪同类相召，终归脾胃,脾为湿土之脏，胃为水谷之海；湿土之气，同气相求，同类相召，湿对脾胃有易感性或趋向性,章虚谷：“湿土之气同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”,内外合邪，病在脾胃,先有内湿停聚，复引外湿侵入，内外合邪,薛生白：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”,热化；寒化取决于中气的盛衰,薛生白：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”,热化的四个阶段：,湿重于热 湿热并重 热重于湿 化燥化火,两种传变趋势：,典型的肠伤寒自然病程分为,4,期：,（一）初期：发热，可有畏寒，伴全身不适，乏力，食欲减退，咽痛与咳嗽，热退出汗不显著,（二）极期,:,高热,食欲不振，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数有腹泻,肝脾肿大,黄疸,玫瑰疹,白痱,精神恍惚，表情淡漠，呆滞，反应迟钝，听力减退，重者可有,谵妄,，昏迷或出现脑膜刺激征,舌边尖红，苔厚腻,相对缓脉,（三）缓解期,:,食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，肝脾肿开始回缩。但有发生肠出血或肠穿孔的危险,（四）恢复期,:,体温恢复正常，食欲好转,五、诊断要点,多发,于,长夏,和初秋气候炎热雨湿较多之季，即,大暑至白露间,初起以湿热郁遏卫气分见证为特征，亦可见有邪阻膜原之特殊类型，初起阳热征象不显；自始至终以脾胃为病变中心,起病滞缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长，愈后易复发再燃,病程中可出现蒙上流下，上闭下壅，弥漫三焦的变化,正月（寅）,立春,雨水,二月（卯）,惊蛰,春分,三月（辰）,清明,谷雨,四月（巳）,立夏,小满,五月（午）,芒种,夏至,六月（未）,小暑,大暑,七月（申）,立秋,处暑,八月（酉）,白露,秋分,九月（戌）,寒露,霜降,十月（亥）,立冬,小雪,十一月（子）,大雪,冬至,十二月（丑）,小寒,大寒,鉴别诊断,暑湿,：与湿温均属湿与热相夹为患，发生于夏季。,疟疾,：发病急骤，发热前伴寒战，热退时多汗，且寒热发有定时，往往呈周期性发作,湿阻,：湿邪郁阻脾胃，以脾胃运化功能失调为主证。不发热，或仅有低热，更无卫气营血的演变过程。,阴虚发热,：为内伤杂病，无表证过程，午后低热多迁延日久而热势不盛，并有阴虚火旺症,六、治疗原则,初起卫气同病，湿邪偏盛,芳香透表里之湿,气分阶段,宣上、畅中、渗下,三焦分解法,湿重热轻,苦温芳化，燥湿运脾，辅苦寒清热,热重湿轻,清泄胃热，兼苦温燥湿,湿热并重,辛开苦降，化湿清热并进,以分解湿热，湿去热孤为原则,吴鞠通：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”,入营血,清营凉血止血,阳气衰脱,温阳益气,恢复期,轻宣芳化淡渗,辨治要点,辨湿与热之偏盛,初起,湿重于热,清宣芳化,邪入气分后,湿重,/,湿热并重,/,热重,要辨别病位上下浅深,脾胃为病变中心，蒙上,流下,，入气、入营、动血,辨体质类型,_,叶天士“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少”,_,薛生白：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”,要审证情虚实转化,卫气同病，气分阶段及湿热化燥入血,邪实为主,气随血脱,湿热寒化，湿盛阳微,后期邪退正虚,正虚为主,湿温初起注意“三禁”,：禁辛温峻汗、禁苦寒攻下、禁滋腻养阴,吴鞠通：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。”,注意顾护脾胃,注意兼顾三焦,注意理气行滞,注意饮食禁忌,治疗注意事项,1,邪遏卫气,【,证候与病机,】,身热不扬,，午后热势较显，,恶寒,，无汗或少汗，头重如裹，身重酸困，四肢倦怠，,胸闷脘痞,，口不渴，,苔白腻,，脉濡缓,病机要点：湿遏卫气，阻滞气机，湿重热轻,辨证要点：,身热不扬，恶寒，胸闷脘痞，苔白腻,【,治法,】,辛宣芳化，宣气化湿,【,方药,】,藿朴夏苓汤（,医原,）,三仁汤（,温病条辨,）,雷氏宣疏表湿法（,时病论,）,七、分型证治,（一）湿重于热,藿朴夏苓汤,藿香 淡豆豉 杏仁,辛,宣,芳化,开上,半夏 厚朴 蔻仁,辛开苦降,燥湿降浊,畅中,赤苓 薏仁 猪苓 泽泻,淡渗利湿泄热,渗下,赤苓 薏仁,健 脾,蔻 仁,醒 胃,三仁汤,竹叶,杏仁,芳化宣透上焦,开上,半夏 厚朴 蔻仁,辛开苦降,燥湿降浊,畅中,滑石,生薏仁,通草,淡渗利湿泄热,渗下,生薏仁,健 脾,蔻 仁,醒 胃,辛宣芳化力不足，可加藿香、白芷、苏叶,吴鞠通：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”,藿朴夏苓汤,邪遏卫气,开上：,杏仁,畅中：,半夏 厚朴 蔻仁,渗下：,生薏仁,藿香豆豉,透表力强,湿邪偏于卫表，化热不明显,三仁汤,竹叶、滑石湿中泄热力强,湿渐化热,藿香 苍术 防风 生姜,芳香辛散、疏解表湿,陈皮、砂壳,行气化湿,秦艽,清热利湿,生甘草,缓和温药之燥,雷氏宣疏表湿法,吴鞠通：“,头痛恶寒，身重疼痛,，舌白不渴，脉弦细而濡，,面色淡黄，胸闷不饥,，,午后身热,，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”,类证鉴别：,风寒表证；食滞证；阴虚证,2,湿热酿痰，蒙蔽心包,【,证候与病机,】,身热不扬，神识昏蒙，时清时昧或似清似昧，昼轻暮重，苔黄浊腻，脉濡滑数,病机要点,：湿热酿痰，蒙蔽心包,辨证要点：身热不扬，神识昏蒙，昼轻暮重，苔浊腻,【,治法,】,清化湿热，豁痰开窍,【,方药,】,菖蒲郁金汤送服苏合香丸,七、分型证治,（一）湿重于热,临床运用：,湿浊偏盛而热势不著送服苏合香丸，,不可用安宫牛黄丸等,痰热较重，邪热炽盛送服至宝丹,湿热并重,痉厥加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕,2,湿热酿痰，蒙蔽心包,菖蒲、郁金、,竹沥,、玉枢丹,芳香辟秽，豁痰化浊,连翘、鲜竹叶、山栀、丹皮,轻清宣透湿中之热,郁金,性寒入心经,清心热、解郁开窍,木通,、灯芯,导湿热下行,菖蒲郁金汤,苏合香丸,辛温芳香,燥湿化痰开窍,证候,病类,证型,病因,病机,热型,神志,舌脉象,治法,方剂,痰热蒙,蔽心包,温热病,气营两燔,温热邪气,温热邪气灼液成痰蒙心包热邪偏盛营阴被耗痰蒙热扰,身热灼手,神昏谵语或昏愦不语呼之不应,舌蹇短缩质红绛苔黄燥,脉细滑数,清营养阴豁痰开窍,清宫汤送服,安宫牛黄丸,或紫雪丹、至宝丹,湿热酿痰蒙蔽心包,湿热病,气分证,湿热邪气,湿热郁蒸酿痰蒙蔽心包湿痰偏盛,身热不扬,神志呆痴时昏时醒昼轻夜重昏则谵语醒则神呆呼之能应,舌苔白腻或黄腻,脉濡滑或濡滑数,化湿清热芳香开窍,菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹,类证鉴别,： 热陷心包证、热灼营阴证、热结腑实证,王某某，男，,15,岁，初诊：据其家属述病情：患者,4,月,5,日开始发烧，头晕，恶心呕吐，胸中满闷不适。曾服银翘解毒丸,8,丸，其热退，,4,月,8,日经本街某医诊为春温，即服,清解方剂,，药如银花、连翘、桑叶、菊花、元参、沙参、芦根、石膏，二剂后病势加重，胸闷如痞，夜不能寐，饮食不进，且已卧床不起，小便黄，大便略稀。,病 案,又请某医往诊，时,4,月,11,日。某医谓：此乃温病日久深重，方用元参，知母，石膏，生地，地骨皮，青蒿等，并,加安宫牛黄丸,，服二付。,4,月,14,日因病势日重，身热不退，神志不清，,7,、,8,日未能进食，胸中满闷异常，大便稀，,4,月,15,日，医谓病势沉重，原方改安宫牛黄为紫雪丹五分继服二付，病愈危重。,4,月,17,日上午，体温,39,，高烧不退，神志不清，面危苍白，胸中自痦已渐退，周身干热，大便溏稀，两脉沉濡略数，舌白腻而滑，舌质边尖红绛,此湿温之证，过服滋腻寒凉，乃湿阻不化，遂成冰伏之势，逼热邪入营。非通阳温中并宣化疏解之法不能开闭通窍,冷已十二日，用辛温开闭以畅气机，芳香宣解而通神明，病势甚重，诸宜小心，饮食当慎，防其增重。,香豆豉,12,克，炒山栀,3,克，前胡,3,克，藿香叶,10,克,(,后下,),，菖蒲,10,克，郁金,6,克，厚朴,3,克，半夏,10,克，杏仁,10,克，白蔻仁末,1,克，淡干姜末,1,克，后二味同研装胶管，分两次随药送下。服二付。,二诊,连服辛开温化宣阳疏调之剂，身热已退，体温,37 2,，遍体小汗，下至两足，面色红润，神志已清，语言清楚，舌苔渐化，胸中自痞基本消失，小溲较畅，大便未通，两脉中取滑濡，冰伏渐解，寒湿得温渐化，气机宣通，仍以辛宣疏化方法：,香豆豉,10,克，炒山栀,3,克，杏仁,10,克，前胡,3,克，藿梗,10,克，厚朴,10,克，半夏,10,克，草蔻,3,克，服三付。,三诊,病情逐渐好转，病人已下地活动，饮食二便如常，舌白滑润，脉濡滑，宜调理中焦，以善其后。,香豆豉,10,克，旋复花,10,克，生白术,5,克，陈皮,6,克，白扁豆,10,克，生苡米,10,克，茯苓,10,克，焦麦芽,10,克，三付之后诸恙皆愈，调养半月而安。,按,：此为湿温误治案。患者,4,月发病，前医据时令以为春温，而,选用寒凉滋腻，湿邪得冷而凝，遂成冰伏之势。,此时治法，非辛热不足以开闭结，故有草蔻,(,白蔻,),、干姜之用。非芳香不足以畅其气机，醒其神明。药后遍体小汗，面转红润，是冰伏之势已解，而余邪未尽，故续用前法。终以调理脾胃而安。,3,邪阻膜原,【,证候与病机,】,寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，,舌苔白厚腻浊如积粉,，脉缓,病机要点：邪阻膜原，湿浊郁闭,辨证要点：寒热往来，寒甚热微，舌苔白厚浊腻,【,治法,】,疏利透达膜原湿浊,【,方药,】,雷氏宣透膜原法（,时病论,）,（一）湿重于热,积粉苔,槟榔,疏利气机,清热燥湿,使邪气溃散，速离募原,厚朴,草果,破散湿浊疠气,消除膜原伏邪,达原,辛开苦降,行气破结,透达膜原,疏利气机,藿香,透表化浊,半夏生姜,燥湿降逆,黄芩,甘草,调和诸药，保护胃气,3,邪阻膜原,雷氏宣透膜原法,临床运用：,雷氏宣透膜原法适应于湿邪重而热象不明显者（舌质不红，苔白腻，脉濡缓）,雷少逸,时病论,湿温,“,如果寒热似疟，舌苔白滑，是为邪遏膜原，宜用宣透膜原法治之”,湿邪重热象渐增（舌质红绛，苔白腻，脉数）可用,达原饮,叶香岩外感温热篇,“,若白苔绛底者，湿遏热伏也”,雷氏宣透膜原法偏温燥，须适可而止，以防助热伤津,可加,柴胡,和解半表半里之邪,3,邪阻膜原,4,湿困中焦,【,证候与病机,】,身热不扬，胸闷脘痞，腹胀纳呆，恶心呕吐，口不渴，或渴不欲饮，或渴喜热饮，,大便溏泻，小便浑浊,，苔白腻，脉濡缓,病机要点：热被湿遏，湿阻气滞,吴鞠通：“本证以中焦为扼要”,辨证要点：身热不扬，脘痞腹胀，苔白腻,类证鉴别：湿遏卫气证,【,治法,】,芳香宣化，燥湿运脾,吴鞠通：“以升降中焦为定法”,【,方药,】,雷氏芳香化浊法合三仁汤,（一）湿重于热,湿去热除,辛开苦降,燥湿降浊 使湿浊下行,半夏 厚朴 陈皮 大腹皮,宣通肺气,导湿热邪从小便而出,杏仁,通调水道,淡渗分利,薏苡仁,白通草,滑石,鲜荷叶、竹叶,升清化浊，轻透郁热,藿香 佩兰 白蔻仁,辛宣芳化,透泄上、中焦湿浊,雷氏芳香化浊法合三仁汤,湿困中焦传变趋势,阳气不虚或过用温燥，湿从热化 湿热并重,素体阳虚或过用寒凉，湿从寒化 寒湿,传入下焦 下焦湿重于热之证,5,湿滞大肠,【,证候与病机,】,身热不扬，脘痞，呕恶，少腹硬满，大便不通，,头晕胀如裹,，甚则神志昏蒙，苔垢腻，脉濡,病机要点：湿邪阻滞大肠，浊气弥漫,辨证要点：身热不扬，,少腹硬满，大便不通，苔垢腻,【,治法,】,化湿清热，宣通气机,【,方药,】,宣清导浊汤,温病条辨,七、分型证治,（一）湿重于热,温病条辨,“,湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，宣清导浊汤主之。”,猪苓、,茯苓,淡渗利湿,寒水石,利湿清热,晚蚕砂,和胃化浊,导浊,皂荚子,燥湿,开郁，,通关利窍,，通便,宣清,浊,降,清,升,宣清导浊汤,温病条辨,“,晚蚕砂,化浊中清气,，大凡肉体未有死而不腐者，蚕则僵而不腐，得清气之纯粹者也，故其粪不臭不变色，得蚕之纯清，虽走浊道而清气独全，既能下走少腹之浊部，又能,化浊湿而使之归清,，以己之正，正人之不正也，用晚者，本年再生之蚕，取其生化最速也”,（二）湿热并重,1.,湿热中阻,【,证候与病机,】,发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小溲短赤，苔黄滑腻，脉濡数,病机要点：湿热交蒸，郁阻脾胃,辨证要点：身热汗出不解，脘痞呕恶，心中烦闷，苔黄腻,【,治法,】,辛开苦降，燥湿泄热,【,方药,】,王氏连朴饮（,随息居霍乱论,）,制厚朴,6g,川连姜汁炒 石菖蒲 醋炒半夏各,3g,淡豆豉 焦山栀各,9g,芦根,60g,辛温,半夏,菖蒲,开郁燥湿,降逆止呕,宁神除烦,厚朴,苦温,燥湿降浊,黄连,焦山栀,苦寒,清热生津,豆 豉,开郁宣表透邪,甘寒,芦根,清热燥湿降浊,辛开苦降，开郁降浊,燥湿清热生津,王氏连朴饮,【,临床运用,】,呕甚而痞半夏泻心汤去人参、干姜、甘草、大枣加枳实生姜方（半夏、生姜、黄连、黄芩、枳实）。或加草果，白蔻以消胀泄满,呕吐者加霍香，竹茹,湿热郁蒸肌表，外发白陪者，可加竹叶、薏苡仁,大便隐血加地榆炭、茜草炭,2,湿热蕴,毒,证治,【,证候与病机,】,发热口渴，咽喉肿痛，小便黄赤，或,身目发黄,，脘腹胀满，肢酸倦怠，苔黄腻，脉滑数,病机要点,：湿热交蒸，蕴酿成毒，弥漫上下，充斥气分,辨证要点,：,发热倦怠，脘腹胀满，苔黄腻，咽喉肿痛,或身目发黄,【,治法,】,清热化湿解毒,【,方药,】,甘露消毒丹（,温热经纬,）,（二）湿热并重,飞滑石,450g,绵茵陈,330g,淡黄芩,300g,石菖蒲,180g,川贝母 木通各,150g,藿香 射干 连翘 薄荷 白豆蔻各,120g,身目发黄,苦寒芳香,辛温芳香,辛凉芳香,芳香化浊辟秽,薄荷,石菖蒲、藿香、白豆蔻,茵陈,清热燥湿,清利湿热,轻扬透热,利咽消肿,寒凉清热解毒,连翘、薄荷、射干、贝母,滑石、,木通,、,茵陈,黄芩,甘露消毒丹,【,临床运用,】,黄疸明显,减贝母、薄荷，加大黄,咽喉肿痛明显,加白僵蚕、银花、桔梗、玄参、生甘草,口渴明显者,芦根、花粉生津止渴,大便不通,加生大黄、槟榔通便泄热,中焦湿热并重的证型鉴别,证型,病机特点,证候特点,治法方药,湿热并重、困阻中焦,湿热郁阻中焦脾胃,无“毒”的表现,辛开苦降,作用以中焦为主,湿热蕴毒,湿热以中焦为中心弥漫三焦，而且蕴郁成毒,咽喉红、肿、痛或黄疸,辛开苦降，既有芳香化湿辟秽，又有寒凉清热解毒,作用于上、中、下三焦,【,证候与病机,】,壮热面赤，汗多口渴，烦躁气粗，脘痞身重，苔黄微腻，脉洪大滑数,病机要点：热盛阳明，湿困太阴,辨证要点：,高热汗出，口渴脘痞，苔黄微腻,【,治法,】,清泄胃热，兼燥脾湿,【,方药,】,白虎加苍术汤,【,临床运用,】,热郁化火，津伤不甚,配以黄芩，黄连,呕恶，不食,加藿香，佩兰，滑石，大豆卷，通草,（三）热重于湿,（四）湿温变证,(1),湿热化燥，伤络便血,【,证候与病机,】,灼热烦躁，骤然腹痛，便下鲜血，腻苔剥脱，或转黑燥，舌质红绛,辨证要点,:,身灼热，烦躁，便下鲜血，舌红绛,【,治法,】,清火解毒，凉血止血,【,方药,】,犀角地黄汤合黄连解毒汤加味,薛生白说：“大进凉血解毒之剂，以救阴而泄邪，邪解而血自止矣。”,1.,从阳化热,临床运用,:,可加紫珠草、茜草根、地榆炭、侧柏炭、参三七,（四）湿温变证,(2),气随血脱,【,证候与病机,】,便血不止，身热骤降，面色苍白，冷汗淋漓，甚则四肢厥逆，舌淡白无华，脉芤或微细欲绝,辨证要点,:,便血不止，身热骤降，面色苍白，冷汗淋漓,【,治法,】,补气固脱,【,方药,】,独参汤,1.,从阳化热,（四）湿温变证,(3),阳气阴血俱虚,【,证候与病机,】,面色,白,光白，四肢不温，倦怠乏力，或有少量便血，舌淡无华，脉沉细无力,【,治法,】,温阳益气，滋阴补血,【,方药,】,黄土汤,灶中黄土、白术、附子,温阳健脾以统血,地黄、阿胶,养血止血,黄芩,清泄肠道余热,甘草,调和诸药,1.,从阳化热,（四）湿温变证,2.,从阴化寒,湿胜阳微,【,证候,】,形寒肢冷，口渴胸痞，呕吐泄泻，舌淡苔白腻，脉沉细。,病机湿不去而热渐退，阳气受损，转化成寒湿病,辨证要点,形寒肢冷，胸痞，苔白腻,【,治法,】,温肾健脾，祛寒逐湿,【,方药,】,薛氏扶阳逐湿汤（引,温热经纬,） 人参、附子、益智仁,补气温阳,白术、茯苓,运脾渗湿,【,临床运用,】,肾阳衰微，水湿内停,真武汤,温肾散寒，健脾利水,阳虚至极而致脱亡者,参、附等回阳救逆,1.,余湿留恋,【,证候,】,身热已退，或有低热，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻,_,病机要点：余湿未净，脾气不舒，胃气未醒,_,辨证要点：脘中微闷，知饥不食,【,治法,】,轻宣芳化，淡渗余湿,【,方药,】,薛氏五叶芦根汤（,湿热病篇,）,（五）后期证治,薛生白说：“此湿热已解，余邪蒙蔽清阳，胃气不舒，宜用极轻清之品以宣上焦阳气，若投味重之剂，是与病情不相涉矣。”,【,临床运用,】,余湿较盛，困倦乏力,加苍术、茯苓,呕恶,加豆蔻壳、苏梗,便溏、食欲不振,加白扁豆、薏苡仁、大豆黄卷、炒麦芽,薛氏五叶芦根汤,淡渗余湿,渗下,生 津,轻扬宣透,芳香化湿,芳香醒胃,开上,畅中,藿香叶 佩兰叶 鲜荷叶,薄荷叶 枇杷叶,芦根、冬瓜仁,2.,余邪留扰 气阴两伤,【,证候,】,身热已退或有低热，口渴唇燥，神思不清，倦语，,不思饮食，舌红苔少，脉虚数。,病机：热重湿轻或化燥化火后期，邪势大解而气阴伤耗,辨证要点：神思不清，倦语，口渴，纳呆，舌红苔少,【,治法,】,清泄余热，扶中益虚,【,方药,】,薛氏参麦汤（,湿热病篇,）,（五）后期证治,人参、麦冬、石斛、甘草,补元气而养胃津,木瓜、谷芽,和胃化湿而醒脾胃,鲜莲子,健脾养心,王孟英：”此为肺胃气液两虚之证，故宜清补，不但阴腻不可用，且与脾虚之宜于守补温运者亦异。,”,王旭高说：“此生津养胃一法，清补元气，体气薄弱者最宜仿此”。,补而不腻,薛氏参麦汤,若有低热并见心烦喜呕者，可改用,竹叶石膏汤,加减,第二节 暑 湿,暑湿,是感受暑湿病邪，以暑湿阻遏肺卫为初起证候特点的急性外感热病。好发于夏末秋初。,西医病名：夏季的上呼吸道感染、急性胃肠炎、钩端螺旋体病、夏季热、流行性乙型脑炎,病因：,暑湿病邪,；,脾胃虚弱、元气不足,病理特点：,本病发病急骤，既可邪留气分而病情缠绵难解，亦可迅速内陷营血；除表现暑热见证外，还有湿邪郁阻的症状,诊断要点,发病季节在夏末秋初（农历大暑至秋分），气候炎热，雨湿较盛之时,起病急骤，初起以暑湿郁阻肺卫证候为主，表寒内郁暑湿者亦多见,临床上既有发热、心烦、尿赤等突出的暑热内盛症状，又兼有身重、胸痞、苔腻等湿邪内阻症状,病程中常有黄疸、出血之变证,治疗原则,清暑热、化湿浊、调气机、和脾胃,1.,暑湿郁遏肌表型,【,证候,】,发热，微恶风寒，头痛肢酸，无汗或微汗出，脘痞心烦，小便黄。舌尖红，苔薄黄白相兼，脉浮滑数或濡数。,【,治法,】,涤暑化湿，透邪达表,【,方药,】,卫分宣湿饮,(,曹炳章,暑病证治要略,),香薷,8,(,后下,),，青蒿,8,(,后下,),，,滑石,15,，茯苓,12,，,通草,8,，,杏仁,9,，淡竹叶,9,，鲜冬瓜皮,12,，鲜荷叶边,8,香薷、青蒿、鲜荷叶,芳香辛散,疏解在表暑湿,杏仁,宣通肺气,通调水道,竹叶、滑石,清暑利湿,茯苓、通草、冬瓜皮,淡渗祛湿,临床运用：,恶寒明显而无汗者,重用香薷，或加荆芥、防风,发热较甚,加银花、 连翘,咳嗽痰多,加象贝、牛蒡,肢体酸重、烦痛苦楚、苔厚腻者,加秦艽 苍术皮,厚朴,恶心呕吐,加藿香,竹茹,紫苏梗,发热恶寒，头痛无汗， 身形拘急， 胸痞心烦， 舌苔薄腻,病机：暑湿内蕴，寒邪外束证，暑、湿、寒三气交感,治法：疏表散寒，涤暑化湿,方药：新加香薷饮,(,温病条辨,),香薷,辛温散寒，芳化除湿,厚朴,苦温燥湿,鲜扁豆花,涤暑化湿,银花、连翘,辛凉涤暑,临床运用,湿邪较甚者，可加藿香、佩兰、滑石、通草,暑热较甚者，可加荷叶、青蒿、西瓜翠衣,2.,湿邪郁表，暑热在里,【,证候,】,身灼热，恶寒，少汗，面赤头痛，肢体困重，心烦口渴，小便黄短。舌红苔薄白腻，脉濡数。,【,治法,】,清暑泄热，化湿透邪,【,方药,】,清络饮加味,鲜荷叶边,9,鲜金银花,12,西瓜翠衣,18,丝瓜皮,12,鲜竹叶心,9,鲜扁豆花,9,青蒿,9,(,后下,),生石膏,30,(,先煎,),滑石,18,(,另包,),薄荷,9,(,后下,),甘草,5,临床运用,无汗、头痛、周身酸痛者,加香薷,呕吐恶心、便溏或泄泻,加藿香,黄连,厚朴,口渴甚者,加天花粉,芦根,3.,暑湿犯肺，壅滞肺络型,【,证候,】,身热，咳嗽，咯痰不爽，胸闷胁痛，心烦，口渴，咽喉红而痛，小便黄。舌红，苔黄浊，脉滑数。,【,治法,】,解暑祛湿，宣肺化痰。,【,方药,】,清宣金脏法,(,雷少逸,时病论,),牛蒡子,10,冬桑叶,9,杏仁,10,桔梗,6,川贝母,6,马兜铃,9,瓜蒌壳,9,枇杷叶,9,石膏,25,(,先煎,),滑石,20,(,另包,),甘草,5,临床运用：,兼有恶寒、少汗者,加香薷,青蒿,大便秘结、苔黄干者,加大黄,9,枳实,咯痰带血丝或衄血,加白茅根,侧柏叶,仙鹤草,4.,暑湿弥漫三焦,症状,身壮热，面赤，眩晕，,耳聋,，胸闷，咳痰带血，脘痞，恶心，呕吐，不甚渴饮，小便短赤，下利稀水，舌红赤苔黄滑,辨证要点,见上中下三焦症状，热重于湿,治法,清热利湿、宣通三焦,方药,三石汤,杏仁,宣开上焦肺气,石膏,、竹茹,清泄中焦邪热,滑石,、寒水石,、,通草,清利下焦湿热 银花、金汁,涤暑解毒,5.,暑湿困迫胃肠型,【,证见,】,发热，呕吐，心烦，口渴，腹痛腹泻，泻下急迫臭秽，小便黄短，舌红，苔黄白相兼或厚腻，脉濡数或滑数。,【,治法,】,清暑利湿,升清降浊,行气止泻,【,方药,】,蚕矢汤,(,王孟英,霍乱论,),蚕砂,15,薏苡仁,12,大豆黄卷,12,陈木瓜,9,黄连,6,法半夏,6,黄芩,12,通草,6,焦栀子,12,吴茱萸,3,临床运用,：,腹胀痛明显,加广木香,(,后下,),厚朴,腹泻里急后重,加白头翁 马齿苋,呕吐频,加竹茹,藿香,紫苏梗,若口渴甚,加竹叶,天花粉,葛根,蚕砂,和胃,化浊,陈木瓜,和胃化湿,大豆黄卷,祛暑清热除湿,黄连,黄芩,法半夏,吴茱萸,焦栀子,通草,薏苡仁,渗湿健脾,辛开苦降，燥湿,降浊,清利三焦湿热,升清,蚕矢汤,本经疏证,：夫湿痹而筋挛膝痛，湿闭于下者宜升，,又欲其湿升者，舍大豆黄卷别无物矣。”,本草便读, “,豆卷，即黑豆浸水中生芽者也，其性味功用，与黑豆大同。然其浸水生芽，则有生发之气 ”,6.,暑湿伤气型,【,证见,】,身热，自汗，心烦口渴，胸闷气短，四肢困倦，神疲乏力，大便溏薄，小便短赤。舌淡红，苔白或黄腻，脉芤大或濡滑无力。,【,治法,】,清暑化湿，培元和中,【,方药,】,李东垣清暑益气汤,太子参,18,炙黄芪,12,麦冬,15,五味子,6,苍术,9,白术,10,升麻,8,葛根,18,黄柏,10,橘皮,6,茯苓,20,滑石,20,炙甘草,8,临床应用：,发热较甚,去白术、橘皮、炙甘草，加生石膏 竹叶,纳呆、脘痞、恶心呕吐,去升麻、葛根，加藿香 荷梗 神曲,李东垣清暑益气汤,侧重补气健脾燥湿，清暑生津之力逊,元气本虚，伤于暑湿,王氏清暑益气汤,清暑益气，养阴生津,暑热伤津耗气,7.,余热未清,【,证候,】,低热，头目昏胀不清，口渴或咳，舌红苔薄腻,病机要点：本证见于暑湿恢复期,辨证要点：低热，头目不清，苔薄腻,【,治法,】,清涤余邪,【,方药,】,清络饮（,温病条辨,）鲜荷叶边 鲜银花 西瓜翠衣 鲜扁豆花 丝瓜皮 鲜竹叶心,吴瑭：“既曰余邪，不可用重剂明矣，只以芳香轻药，清肺络中余邪足矣”。故方曰“清络”。,西瓜翠衣,清解余邪，生津止渴，利尿祛湿,银花、鲜扁豆花、鲜荷叶边,轻清芳香、疏透暑湿,丝瓜皮、鲜竹叶,通上利下，促其暑湿外解,临床应用：,口渴明显,石斛，花粉,咳嗽较甚,加杏仁，象贝,咳而无痰，咳声清高,加甘草，桔梗，麦冬，知母,小便短黄,可加杏仁，苡仁，滑石,夏令常以本方代茶，有预防暑病之效,清络饮,第三节 伏 暑,伏暑,是由,暑湿,或,暑热病邪,引起的发于,秋、冬,季节的,一种急性热病。是秋冬发生的以,暑湿或暑热,见症的温病，其特点是初起即有高热、心烦、口渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分证，或为高热、烦躁、口干不甚渴饮，舌绛苔少等热炽营分见证。,西医学,：发于秋冬的重型流感、流行性出血热、,散发性脑炎、钩端螺旋体病、肠伤寒,素问,生气通天论,说：“夏伤于暑，秋必,痎疟,”,太平惠民和剂局方, “,丈夫妇人伏暑，发热作渴，呕吐恶心，黄连一味为丸”,医学入门, “,伏暑,，即冒暑久而藏伏三焦肠胃之间”,证治准绳, “,暑邪久伏而发者，名曰,伏暑,”,历代医家的认识,时病论,“,伏天所受之暑者，其邪盛，患于当时，其邪微，发于秋后,”,伏暑的特点,：,发病后的暑湿或暑热见症与深秋、冬季季节主气不相符。,初起先见表证,，但以里热证或里热伤阴为主证，初起即表现为表里同病。,病程长，缠绵难愈且病情重。,外因暑邪（暑热病邪及暑湿病邪）,诱因,秋冬时令之邪,内因正气亏虚（气虚为主）,病 因,风 热,风 寒,正虚不盛，邪气亢烈,邪虽不盛，正气大虚,正虚不盛，邪气亦微,发病（新感）,蕴伏,发病（伏暑）,秋冬新邪相加,发 病,吴瑭在,温病条辨,说：“长夏盛暑，气壮者不受也；稍弱者，但头晕片刻，或半日而已。其不即病而内舍于骨髓，外舍于分肉之间者，气虚者也，盖气虚不能传送暑邪外出，必待秋凉金气相搏而后出也。,其有气虚甚者，,必待深秋大凉、初冬微寒相逼而出”。,病理传变,暑湿蕴伏,早轻浅,晚重深,气分兼表,营分兼表,湿阻气滞,化燥化火,邪在少阳,暑湿夹滞，郁阻胃肠,热在心营，下移小肠,热闭心包，血络瘀滞,动血、动风,起病急骤、病情较重、病势缠绵难解，初起即有气分或营分里热见证,病发于气分者，有暑湿郁蒸症状（轻浅，早发，较好）,病发于营分者，有暑热内炽营分见症（深重，晚发，欠佳）,极期见尿闭、出血、斑疹、神昏、抽搐、厥脱等危重证候；少数留有震颤、瘫痪等后遗症,病理特点,：,诊断要点：,病季节在深秋或冬季（农历寒露前后至大寒前后）,临床表现多为发病急骤，病情较重，初起即见气分热盛或营分热盛证，均可兼卫表证,严重者即可出现阴伤尿闭或尿多失固的危重证候,正月（寅）,立春,雨水,二月（卯）,惊蛰,春分,三月（辰）,清明,谷雨,四月（巳）,立夏,小满,五月（午）,芒种,夏至,六月（未）,小暑,大暑,七月（申）,立秋,处暑,八月（酉）,白露,秋分,九月（戌）,寒露,霜降,十月（亥）,立冬,小雪,十一月（子）,大雪,冬至,十二月（丑）,小寒,大寒,伏暑与暑湿、湿温的鉴别,初起卫气同病,解表清暑化湿,卫营同病,清营透表,邪在气分,清泄少阳、分消湿热，或苦辛通降、,导滞泄热,深入营血分,与暑温等邪入营血者相同,治疗原则,清热化湿为主,分型证治,一、伏暑初发,1.,卫气同病,【,证候,】,发热，微恶风寒，少汗，或恶寒，发热，无汗，头痛，周身酸重而痛，心烦口渴，小便短赤，胸闷脘痞，舌苔黄腻，脉濡数,病机要点：表邪郁阻，内蕴暑湿,辨证要点：发热，微恶风寒，少汗，或恶寒，发热，无汗，胸闷脘痞，周身酸重而痛,【,治法,】,解表透邪，清暑化湿,【,方药,】,银翘散去,牛蒡元参,加杏仁滑石方或黄连香薷饮,银翘散去,牛蒡元参,加杏仁滑石,外感风热之卫气同病,银翘散,疏透风热而解表,银花、薄荷,芳香化湿,杏仁,开宣肺气，通调水道,飞滑石,利尿通淋，清热解暑,临床运用,：,生薏苡仁,健脾利湿清热,通草,通利三焦水道,湿邪重,加半夏、黄芩,黄连香薷饮,外感风寒之卫气同病,香薷,辛温解表,发汗散寒，芳香化湿,厚朴,苦温行气燥湿化湿,黄连,苦寒燥湿清热,扁豆,和中调脾胃,临床运用,：,病情重,加藿香、佩兰,加强芳香化浊及发表之力,暑热重,加黄芩,增强清暑之力,2.,卫营同病,【,证候,】,身热夜甚，微恶风寒,头痛,少汗,或恶寒,无汗,口不渴,心烦,舌绛少苔,脉浮细数。,_,病机要点,:,暑热内伏,营热阴伤,外邪引动,【,治法,】,解表透邪,清营养阴,【,方药,】,银翘散加,生地丹皮赤芍麦冬,方或加减,葳蕤,汤加青,蒿脑、粉丹皮,吴鞠通：“太阴伏暑，舌赤，口渴，无汗者，银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方主之。”,俞根初：“若邪舍于营血而在血分，先与加减葳蕤汤加青蒿脑、粉丹皮滋阴宣气，使津液外达，微微汗出以解表。继即凉血清营以透邪，轻则导赤清心汤，重则犀地清络饮”,二、气分暑湿,1.,暑湿郁阻少阳,【,证候,】,寒热往来，热重寒轻,午后身热较重,入暮尤剧,口渴,心烦,胸脘痞闷，两胁胀痛，呕恶，口苦，天明汗出诸症稍减，但胸腹灼热不除，舌苔黄腻,脉弦滑数。,_,病机要点,:,暑湿郁阻,少阳,，,热重于湿,_,证治要点：寒热如疟，,寒轻热重,，胸胁胀闷，吐酸苦水，舌红苔腻，脉弦滑数,【,治法,】,清透少阳,分消走泄,【,方药,】,蒿芩清胆汤,通俗伤寒论,青蒿脑,4.5,6,淡竹茹,9,，仙半夏,4.5,，,赤茯苓,9,，,青子芩,4.5,9,，生枳壳,4.5,，广陈皮,4.5,，碧玉散,9,何秀山,重订通俗伤寒论,“,足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿热郁遏，则三焦气机不畅，胆中之相火乃炽，故以蒿、芩、竹茹为君，以清泄胆火；胆火炽，必犯胃而液郁为痰，故臣以枳壳、二陈和胃化痰；然必下焦之气机通畅，斯胆中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄；使以赤苓，俾湿热下出，均从膀胱而去。此为和解胆经之良方。凡胸痞作呕，寒热如疟者，投无不效。”,“青蒿脑清芬透络，从少阳胆经领邪外出。虽较疏达腠理之柴胡力缓，而辟秽宣络之功比柴胡为尤胜。故近世喜用青蒿而畏柴胡也。”,青蒿,苦寒芬芳清透少阳邪热 君 黄芩,苦寒清泄胆府邪热,竹茹、半夏,清化痰热而止呕 臣 陈皮、枳壳,宽胸畅膈和胃降逆,赤茯苓,利水渗湿 佐、使 滑石、甘草,导湿热下行利湿清热 碧玉散 青黛,清泄肝胆经郁热,清透半表,半里暑湿,侧重足少阳,分消走泄,侧重手少阳,二、气分暑湿,2.,暑湿夹滞,郁阻胃肠,【,证候,】,身热较重,胸腹灼热,呕恶，大便溏滞不爽，色如黄酱,夹不消化食物,舌苔黄腻,脉濡数。,_,病机要点,:,暑湿夹食滞，郁阻胃肠气机,热重于湿,【,治法,】,清热祛湿,导滞通下,通因通用,【,方药,】,枳实导滞汤,通俗伤寒论,小枳实,6,生锦纹,4.5,净楂肉,9,尖槟榔,4.5,薄川朴,4.5,小川连,1.8,六和曲,9,青连翘,4.5,老紫草,9,细木通,2.4,生甘草,1.5,生锦纹,小枳实,薄川朴,尖槟榔,小川连,青连翘,老紫草,细木通,六和曲,净楂肉,生甘草,行气通下,辛开苦降，燥湿降浊,清透热邪,清热解毒凉血,利湿泄热,消食导滞,调和诸药,行气,通下,清热,燥湿,消导,三、暑入营血,1.,心营热盛,下移小肠,【,证候,】,身热夜甚，心烦不寐,甚或躁扰,口干不欲饮,小便短赤热痛，舌红绛,脉细数。,_,病机要点,:,心营热盛,下移小肠，气营两燔,【,治法,】,凉营养阴，清利火腑,【,方药,】,导赤清心汤,通俗伤寒论,鲜生地,6,钱，辰茯神,2,钱，细木通,5,分，原麦冬,1,钱（辰砂染），粉丹皮,2,钱，益元散,3,钱（包煎），淡竹叶,1,钱半，莲子心,30,支（冲），辰砂染灯心,20,支，莹白童便,1,杯（冲）。,鲜生地,麦冬,丹皮,清营凉血，透血中伏热,茯神,益元散,木通,竹叶,灯心,童便,滋阴降火,莲心,凉营养阴,清心利尿,清利火腑,清心泄热,导赤清心汤,三、暑入营血,2.,痰热蒙蔽心包，瘀血阻滞心络,【,证候,】,身热夜甚，痰壅气粗，神昏谵语，四肢厥逆，漱水不欲咽，口唇爪甲青紫，舌蹇短缩，质红绛或紫晦，望之若干，扪之尚润，苔黄，脉沉数。,_,病机要点,:,暑热灼伤津液，外有痰热蒙蔽，内有瘀血阻滞,【,治法,】,凉血通瘀，豁痰开窍,【,方药,】,犀地清络饮,通俗伤寒论,犀角汁,6(,水牛角,30),粉丹皮,6,克 青连翘,4.5,克,淡竹沥,60,毫升,(,和匀,),鲜生地,24,克 生赤芍,4.5,克 桃仁,9,粒,(,去皮,),生姜汁,2,滴,(,同冲,),鲜茅根,30,克，灯心,1.5,克，煎汤代水以煎上药,，另加,鲜石菖蒲汁,10,毫升冲服。,犀 角,清热凉血,鲜生地,凉血,散血,鲜茅根,凉血滋阴,丹皮,赤芍,桃仁,连翘,清透暑热,灯心,清心经气分之热,鲜石菖蒲汁,竹沥,生姜汁,活血化瘀,透热转气,豁痰开窍,临证可加安宫牛黄丸,犀地清络饮,湿热病辨治规律,发病规律,感受湿热邪气而发病,感受湿邪,因湿郁热而发病,素体水湿内蕴,又感时令之邪,内外相引而发病,温病条辨,“,伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执”,湿热病辨治规律,致病特点,季节性强,以脾胃为中心,弥漫周身,阻滞气机,水液代谢障碍,临床多见矛盾症状,病程长,缠绵难愈,湿热病辨治规律,致病类型,湿重于热,湿热并重,热重于湿,湿热病辨治规律,辨证纲领,三焦辨证,卫气营血辨证,一、三焦湿热证的辨证规律,上焦湿热证,湿热病的初起阶段，湿热邪气侵袭肺系，弥漫表里上下或湿热酿痰蒙蔽心包,中焦湿热证,湿重于热,湿阻膜原或湿困中焦,湿热并重,湿热中阻或湿润热蕴毒弥漫三焦,热重于湿,湿热郁阻少阳或暑湿困阻中焦或湿热弥漫三焦,下焦湿热证,湿重于热,湿阻膀胱或湿滞大肠,热重于湿,膀胱湿热或暑湿夹滞郁阻胃肠,二、湿热病的组方遣药规律,用药针对病位和病性,用药应兼顾三焦,应配伍健脾醒胃药,应配伍理气行滞药,用药针对病位和病性,二、湿热病的组方遣药规律,上焦湿热证,病位,主要在肺,病性,湿重于热,中焦湿热证,湿重于热,辛温苦温相配,开郁燥湿降浊为主,湿热并重,辛温苦温苦寒相配,燥湿清热并进,热重于湿,重用寒凉清热,清热为主兼以祛湿,辛宣芳化法,辛温宣透，芳香化湿,中焦脾胃,用药针对病位和病性,二、湿热病的组方遣药规律,下焦湿热证,湿重于热,淡渗利湿,使湿从小便而出,热重于湿,淡渗利湿兼苦寒清利,二、湿热病的组方遣药规律,治上焦不忘中、下焦,治中焦不忘上、下焦,治下焦不忘中、上焦,用药应兼顾三焦,湿热邪气具有弥漫三焦之势，除病变中心部位外，还应兼顾其它二焦,开上、畅中、渗下,应配伍健脾醒胃药,二、湿热病的组方遣药规律,常用健脾益气药：茯苓、生薏苡仁、白术等,常用醒胃消导药：砂仁、白蔻仁、山楂、神曲、,麦芽、鸡内金、炒薏苡仁等,湿热邪气最易困阻脾胃，在祛除三焦湿热同时，应兼顾健脾益气、醒胃消导之品，以振奋脾胃功能，促进湿浊运化。,二、湿热病的组方遣药规律,常用理气行滞药：枳实、厚朴、槟榔、大腹皮、陈皮、藿香梗、苏梗等,常用开通肺气药：杏仁、苏叶,湿热病中，气机阻滞，三焦不畅，水道不利是必然之势，因而在祛除三焦湿热同时，宜选加理气行滞、开通肺气药物。,应配伍理气行滞药,二、湿热病的组方遣药规律,湿热病治疗原则及常用药物简表,治疗原则,常用药物,祛,湿,清,热,辛温宣透，芳香化湿,藿香、白芷、香薷、淡豆豉、青蒿,辛温开郁，苦温燥湿,半夏、苍术、白蔻仁、草果、厚朴、大腹皮、陈皮、白术,苦寒清热燥湿,黄连、黄芩、栀子,淡渗利湿,茯苓、猪苓、泽泻、生苡仁、滑石、通草、车前子,苦寒清利,栀子、竹叶、灯心,健脾醒胃,健脾益气,茯苓、生苡仁、白术,醒胃消导,砂仁、白蔻仁、山楂、神曲、麦芽、鸡内金、炒薏苡仁,理气行滞,理气行滞,枳实、厚朴、槟榔、大腹皮、陈皮、藿香梗、苏梗,开通肺气,杏仁、苏叶,三、湿热病的治疗禁忌与饮食起居宜忌,湿、热邪气属性相反，治疗上应注意治湿不助长其热，治热不冰伏其湿。,治疗禁忌,忌大汗,汗之则神昏、耳聋，甚则目瞑不欲言”,忌大下,下之则洞泄。”,忌滋补,“,润之则病深不解”,忌温补,壅滞助热、甘腻助湿,三、湿热病的治疗禁忌与饮食起居宜忌,饮食宜忌,湿热病脾胃呆钝，应进流质、半流质食物,忌食油腻、甜、粘、冷、硬、辛辣类食物,病情初愈，食欲渐增，也应控制饮食，防止食复,起居宜忌,注意慎劳作、避寒保暖，以防劳复、感冒复,四、湿热病的转归,湿热病的转化多发生在中焦湿热证中,从阳化热,体质阳气素盛,邪气热重于湿,过用温燥药物,过食肥甘辛辣食物,湿渐退,热渐盛,化燥成温,温热病,气分证,营分证,血分证,四、湿热病的转归,湿热病的转化多发生在中焦湿热证中,从阴化寒,体质阳虚阴盛,邪气湿重于热,过用寒凉药物,冷食、冷饮过多,湿不去,热渐退,阳气受损,寒湿病,温阳化湿,王某，男性，,65,岁，,11,月,15,日来诊。,病史：患者一周前因下乡探亲，回家后觉上腹部不适，精神疲倦。次日又见发热,微恶寒，头晕，胸脘痞闷，心烦口渴，小便短赤，全身重痛,舌苔黄腻，脉濡数,;,曾在某医院就诊，给予退热剂及抗生素等药物治疗，症状未见好转。,病 案 一,近,6,天来，病者寒热如疟，体温,39.1,，口苦口渴，心中烦闷,胸脘痞闷灼热,纳呆身倦，腹胀，每于晚间各症加甚，无呕吐，身目无黄染。大便日次，质烂，小便黄赤。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。,作出诊断、辨证、分析证候，拟出治法及方药,诊断：伏暑,辨证：暑湿郁于少阳,分析：根据其发病季节，初起病情和病变经过故可诊为伏暑。本病初起为暑湿郁遏卫气。近,6,天来，为暑湿之邪仍留恋气分，郁阻少阳。暑湿郁阻少阳，正邪往复交争，故见寒热往来如疟；湿为阴邪，而夜晚属阴，午后夜晚邪盛与正气交争加剧，故每于晚间各症加甚；暑邪内盛，故心烦、口苦口渴，舌质红，小便黄赤；气机失畅，则胸脘痞闷,湿热内阻见纳呆身倦，腹胀；舌苔黄腻，脉弦数，均为暑湿蕴蒸少阳之象。,治法：和解少阳，清热化湿,方药：蒿芩清胆汤加减。,青蒿,12,（后下），黄芩,12,，淡竹叶,10,，枳壳,10,，半夏,10,，陈皮,5,，赤茯苓,15,，碧玉散,1,包冲、黄连,6,、栀子,10,水煎服，日一剂，分两次服用。,李某某，女,20,岁,初诊,主诉：患者于,8,月,5,日自觉恶寒发热，体温在,37,39,之间。经某医院诊为病毒性感冒，曾服解表药，热势不退。因持续发烧,19,天收住院治疗。经西医系统检查，诊为发烧待查。历用液体支持疗法、抗生素等药治疗，中药曾服清营汤、调胃承气汤、白虎汤、紫雪、至宝以及秦艽鳖甲汤等方药，其势不佳。体温仍在,38,左右。,9,月,30,日请会诊。,诊查：证见发热，午后热重，汗出热不解，头晕而沉，口渴不欲饮，胸闷纳呆，周身疲乏倦怠，小便色黄，苔黄滑腻，脉濡数。,病 案 二,诊断：湿温病,辨证：湿热中阻,治法：辛开苦降，佐以芳香淡渗,处方：佩兰叶,10,克,(,后下,),，藿香,10,克,(,后下,),，杏仁,10,克，淡豆豉,10,克，半夏,10,克，黄芩,10,克，木香,6,克，马尾连,10,克，前胡,6,克，大腹皮,10,克，炒麦芽,10,克，栀子,6,克,三剂，水煎服。,忌食腥劳，甜腻。,二诊,10,月,4,日。,服药后热势稍减。因湿热之邪难以速祛，故再守原方服药四剂，以冀全功。,三诊,10,月,7,日。,体温已退至,37.1,，唯觉颈部酸痛。继服原方药两剂，遂诸症若失，于,10,月,12,日痊愈出院。,按,：,此案为湿热蕴郁中焦气分，经发汗、清营，攻下、开窍、滋阴等误治，寒凉滋腻，更助其湿，湿热壅塞，阻滞气机，湿不化而热不除。此所发热日久不退也。湿温病为湿与热合，胶固难解。湿若不去，热则难除。故治疗当以祛湿为先。宜用芳香宣化，辛开苦降，淡渗分消等法，当先调畅气机，宣通三焦。方中藿、佩、前、杏芳香化湿，宣通肺气，以肺主气，气化则湿亦化，湿化则热易清；栀子、豆豉清宣郁热，湿热郁久则为陈腐之气，栀豉合用，最善发越陈腐，故有宣阳解郁之功；半夏、芩连辛开苦降，清热燥湿，开泄中焦之湿热积滞；木香、腹皮、麦芽，理气滞，行水道，助消化，以利三焦。三焦者，水谷之道路，气之所终始，决渎之官，水道出焉。三焦畅则上下分消，邪气自去。药后得二便通得，是三焦通畅之征，故周身汗出而热退。本案初诊予药三剂，服后热势略减，而脉症未变，故二诊继用原方,4,剂，则霍然而愈矣。非胸中有定见者不能如此处置。若二诊时欲速其效而改弦更张，恐不免功亏一篑。要之，湿温病湿邪阻滞，不易速去，须得湿邪缓缓化去，当其由量变渐至质变，才可达到豁然开朗的境界。故治疗湿温须胸中有定见，不可朝三暮四，频频换方。只要认证准确，立法无误，即可依法用药，自可功到自然成。本案即是例证。,张某某，女，,40,岁,8,月,26,日 初诊,近日患感，自觉头晕，身热，恶心，胸闷，全身酸软无力。,病 案 三,昨日自服安宫牛黄丸二丸，次日即胸闷异常，呼吸气粗，下肢浮肿，全身无力，四肢逆冷，面色苍白且浮。顷诊两脉沉伏，按之涩而不畅，舌白质淡苔滑润液多，小便不爽，精神萎靡。,一诊,此暑湿蕴热，过服寒凉，邪被冰伏于中，急以辛温通阳，芳香祛湿，解冰伏散寒邪，开郁通闭。,桂枝,10,克，干姜,6,克，香薷,6,克，半夏,10,克，厚朴,6,克，草蔻,3,克，炒川椒,6,克，生姜,6,克，一付，煎服,二诊,药后遍体小汗，身热已退，胸闷大减，呼吸正常，面目四肢浮肿皆退，两脉渐起，脉象濡滑，四肢转温，舌润质略红。此寒去冰解，改用芳香宣化方法：,藿香,10,克，半夏,10,克，厚朴,6,克，草蔻,3,克，陈皮,10,克，苍术,6,克，生姜,6,克，茯苓,10,克，冬瓜皮,20,克,又服三付而愈,按,：,冰伏为湿热证误治最重的一种,多发生于素体阳虚的病人，暴进冷饮，或过服寒凉重剂，致阳气重伤，寒湿大盛，阳气式徽，湿热之邪为寒凉所迫，深伏于内，渐成冰冻之势，气机为之闭塞，阴阳之气不相顺接，阳气不能达于