椎管内麻醉并发症专家共识培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,郑大一附院麻醉科,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,郑大一附院麻醉科,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概述,定义：,指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响,目的,：,为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后,本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。,概述,椎管内麻醉并发症,1,椎管内阻滞相关并发症,2,药物毒性相关并发症,3,穿刺置管相关并发症,椎管内麻醉并发症1椎管内阻滞相关并发症,心血管系统并发症,呼吸系统并发症,全脊髓麻醉,恶心呕吐,尿潴留,3,2,1,6,异常广泛的脊神经阻滞,4,5,1,椎管内阻滞相关并发症,心血管系统并发症 呼吸系统并发症全脊髓麻醉 恶心呕吐 尿潴留,局麻药的全身毒性反应,马尾综合征,短暂神经症（TNS）,3,2,1,肾上腺素的不良反应,4,2,药物毒性相关并发症,局麻药的全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS）321肾,（二）马尾综合征,马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。,（二）马尾综合征,（1）局麻药鞘内的直接神经毒性,（2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿,（3）操作因素损伤。,马尾综合征病 因,（1）局麻药鞘内的直接神经毒性马尾综合征病 因,马尾综合征,的危险因素,主要因素,影响因素,备注,蛛网膜下腔神经周围的局麻药浓度,给药剂量,最重要的因素,局麻药的浓度,影响局麻药在蛛网膜下腔分布的因素,如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的毒性作用。,局麻药的种类,局麻药直接的神经毒性,血管收缩剂,肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和2氯普鲁卡因引起的神经损伤。,马尾综合征的危险因素 主要因素影响因素备注蛛网膜下腔神经周围,由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要：,（1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深；,（2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；,（3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。,（4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25至8）不得超过8；,马尾综合征,的预防,马尾综合征的预防,一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：,（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；,（2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；,（3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。,马尾综合征,的治疗,马尾综合征的治疗,（三)短暂神经症,（TNS）,症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除,大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝,体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率：,变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%33%），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%36%，仰卧位则为4%8%。,TNS的临床表现,（三)短暂神经症（TNS）症状发生于脊麻作用消失后24小,目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：,（1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；,（2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位,（3）手术种类：如膝关节镜手术等；,（4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。,TNS的病因和危险因素,目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：TNS的病因和,尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液,（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗；,（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；,（3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；,（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；,（5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。,TNS,的预防,和治疗,尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液TNS的预防和治疗,穿刺与置管相关并发症,出血,椎管内血肿,感染,硬膜穿破后头痛,神经机械性损伤,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征,导管折断或打结,其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,穿刺与置管相关并发症出血 椎管内血肿感染硬膜穿破后头痛神经机,椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。,临床表现为:,在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。,如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生。,其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。,椎管内血肿的临床表现,椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。椎管内血肿的临床,椎管内血肿,形成因素,椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤,椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。,危险因素,患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常；,麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；,治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。,椎管内血肿形成因素椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的,椎管内血肿,穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺,对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞,1）对凝血功能异常的患者评估，仔细权衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个体化的麻醉选择。血小板低于80109/L椎管内血肿风险明显增大,2）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，可参考美国专家共识（附录一）,3）神经功能监测的时间间隔，对行溶栓治疗的患者应每2小时进行一次神经功能检查,（3）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大,椎管内血肿 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺 对有,1)普通肝素,（1）静脉用肝素,停药四小时后方可穿刺、置管、拔管,穿刺、置管、拔管后一小时方可应用,与抗凝、溶栓联合增加风险,（2）皮下肝素,10000单位/日 同静脉肝素,应用5天以上者必须行血小板测定，正常后方能应用椎管内阻滞,2)低分子肝素,（1）与抗血小板药、口服抗凝药增加风险,（2）单次脊麻安全,（3）预防量12小时后、治疗量4小时后方可穿刺,（4）术前2小时则避免椎管内阻滞,（5）穿刺24小时后，且在拔管2小时后方可在术后应用,1)普通肝素2)低分子肝素,3)口服抗凝药,（1）穿刺前停用，PT值恢复正常,（2）术前华法林36小时，每日监测PT和INR，停药后35天才能恢复正常,（3）口服华法林不超36小时，不影响凝血状态,（4）INR1.5方可拔管(国际标准化比值),4)抗血小板药物,单独使用阿斯匹林、非甾体抗炎药不增加风险，如与其他抗凝药联合则增加风险,3)口服抗凝药4)抗血小板药物,5)溶栓药和纤维蛋白溶解药,（1）避免实施椎管内阻滞,（2）用药10日内禁忌椎管内阻滞，椎管内阻滞10日内禁忌用药,（3）已施行椎管内阻滞至少每2小时进行神经功能评估一次,（4）以最小范围阻滞以利于神经功能评估,（5）纤维蛋白原恢复正常方可拔出硬膜外导管,5)溶栓药和纤维蛋白溶解药,施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidine）为14天、氯吡格雷（clopidogrel）为7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatide）和替罗非班（tirofiban）为8小时。中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿发生的风险；但这些中草药与其他抗凝血药物联合应用，如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。,施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopi,椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳。,新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；,尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。,椎管内血肿的诊断与治疗,椎管内血肿的诊断与治疗,硬膜穿破后头痛,穿刺与置管相关并发症,出血,椎管内血肿,感染,神经机械性损伤,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征,导管折断或打结,其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,硬膜穿破后头痛穿刺与置管相关并发症出血 椎管内血肿感染神经机,脊麻,近年来逐渐下降，非产科患者为1%或以下，产科患者为1.7%,硬膜外麻醉,硬膜损伤的发生率在非产科患者小于0.5%，而在产科患者为1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后，,有超过52%的患者出现头痛,脑脊液持续泄漏引起的颅内,脑脊液压力降低,和继发于颅内压降低的,代偿性脑血管扩张,硬膜穿破后头痛的发生率和发生机理,脊麻近年来逐渐下降，非产科患者为1%或以下，产科患者为1.7,症状延迟出现，最早1天、最晚7天发生，一般为1248小时，很少超过5天。70%患者在7天后缓解。90%在6个月内缓解或恢复,头痛特点:,坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后15分钟内头痛减轻,头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累及颞部疼痛,其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）,硬膜穿破后头痛的临床表现,硬膜穿破后头痛的临床表现,硬膜穿破后头痛的危险因素,患者因素,最重要年龄，年轻人发病率高,其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往有硬膜穿破后头痛病史,低体重指数的年轻女性,发生硬膜穿破后头痛的风险最大,操作因素,最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针尖较切割型针尖发病率低,其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺次数增加时发病率高,硬膜穿破后头痛的危险因素患者因素最重要年龄，年轻人发病率高其,（1）24G27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择,（2）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针,（3）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气发生率低,（4）意外穿破硬膜后，留置导管24小时 降低头痛发生率,（5）延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发生率,硬膜穿破后头痛的预防,硬膜穿破后头痛的预防,等待自行缓解,许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行缓解,药物治疗,药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常用咖啡因250mg静脉,或300mg口服，需反复给药,口服醋氮酰胺（Diamox）250毫克，每日3次，连续3日；,硬膜外腔充填法,最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达90%以上，如无效可重复一次,方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血1020ml,一般于硬膜穿破后3648小时应用，其应用要慎重，不建议预防性应用此方法。,注射时如发生后背疼痛应停止注射,硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者,硬膜穿破后头痛的治疗,等待自行缓解许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经,神经机械性损伤,硬膜穿破后