潜伏性结核感染的流行及控制课件

,#,潜伏性结核感染的流行及控制,潜伏性结核感染的流行及控制,潜伏性结核感染（,LTBI,）,Latent,Tuberculosis,Infection,LTBI,定义：,宿主感染了结核分枝杆菌，细菌持续存在，但无活动,性结核病。临床上表现为宿主只对结核分枝杆菌抗原刺激产生,持续性免疫应答，而没有活动性结核病临床证据。,（Mack U.et al,2009）,2,潜伏性结核感染（LTBI）Latent Tubercul,LTBI,疾病负担,WHO,：全球约,1/3,的人口存在结核感染,（Dye C.et al,1999）,中国：全年龄组,TST,试验硬结平均直径,6mm,为,44.5%,（2000年全国结核病流行病学抽样调查报告,）,潜伏性结核感染者一生中约有,515%,的概率发展成,活动性结核病患者，尤其在感染前五年内,（Trauer JM.et al,2016）,3,LTBI 疾病负担 WHO：全球约1/3的人口存在结核感染,我国潜伏感染现况,（Lei Gao.et al,2015）,21022,人,纳入,TST,阳性,(,10mm):,15%42%,IGRA,阳性,(QFT):,13%20%,相关因素：男性，年龄,60,岁,吸烟史,酗酒，低,/,等,BMI,结核病患者接触史,4,我国潜伏感染现况（Lei Gao.et al,2015）,性别,年龄,吸烟史,饮酒史,BCG,接种,体质指数,密切接触史,性别吸烟史饮酒史密切接触史,耐多药结核病患者秘籍人群,合,LTBI,率：,47.2%(95%CI,33.0%61.4%),（,N.Sarita Shah,.et al,2,6,013）,耐多药结核病患者秘籍人群合LTBI率：47.2%(95%,青少年人群,美国，,1524,岁年龄人群：,2.4%,北京，大学学生人群：,14.6%,（,TST,15mm,）,上海，在校学生人群：,4.7%,（,IGRA,阳性）,相较于成人，儿童青,少年感染,M.TB,后发,展为活动性肺结核的,风险更高，且年龄越,小，感染风险越大,（,Meenu Singh,et,al,2011,）,7,青少年人群 美国，1524岁年龄人群：2.4%北京，,医务人员,合,LTBI,率（,TST,阳性）：,47%(95%CI 34%60%),（,N,Sharifa,et,al,2016,）,我国,(,基于,IGRA,实验,),总医务人员：,33.6%,(95%CI:30.2%37.0%);,实验人员：,最高，,43.4%;,在高危地区工作人员：,37.4%,vs.,29.8%;,（,Zhang Xia,et,al,2,8,013,）,医务人员合LTBI率（TST阳性）：（N Sharifa e,高危人群筛查,(Targeted,Testing),具有高感染风险的人群,活动性肺结核患者的密切接触者,来自结核病高流行地区者,有可能与结核病患者接触的医务人员等,感染后有高发病风险的人群,HIV,感染者,静脉药物注射者,低体质量者,合并其他疾病者（如矽肺、肾衰竭、糖尿病、接受免疫抑制剂,治疗等）,近期,TST,阳转者,5,岁以下儿童等,（National CDC in USA,2010）,9,高危人群筛查(Targeted Testing)具有高,LTBI,检测方法,检测方法以免疫学检测为主，包括：,结核菌素实验（,Mantoux tuberculin,skin test,TST,）,干扰素释放实验（,Interferon-gamma release assays,IGRA,）,不能用于排除,LTBI,或,TB,；,诊断不能单纯依赖,TST,或,IGRA,结果，还应当综合考虑,既往病史、胸部放射性检查、体格检查等信息,10,LTBI 检测方法 检测方法以免疫学检测为主，包括：结,结核菌素实验,(TST),在前臂内侧皮内注射,0.1ml,，,4872,小时后观察注射部,位的反应。,硬结直径,5mm,59mm,1019mm,查验反应,阴性,一般阳性,中度阳性,20mm,强阳性,LTBI,的判断标准：,无,BCG,接种史和,NTM,干扰：,PPD,反应硬结,5mm,BCG,接种,/NTM,有感染地区：,PPD,反应硬结,10mm,BCG,接种,/NTM,有感染地区，对,HIV,感染者、免,疫抑制剂治疗者、未接种,BCG,密接儿童：,PPD,反应硬结,5mm,11,结核菌素实验(TST)在前臂内侧皮内注射0.1ml，4,干扰素释放实验,(IGRA),基本原理：,结核感染者体内存在特异的效应,T,淋巴细胞，效应,T,淋巴细胞再次受到结核杆菌特异性抗原刺激时会分泌,干扰素，,通过检测,干扰素，判断是否存在结核杆菌特异性的细胞免疫,反应，可用于结核病或结核潜伏感染的辅助诊断,12,干扰素释放实验(IGRA)基本原理：结核感染者体内存,干扰素释放实验,(IGRA),IGRAs,诊断方法,QuantiFERON-TB,系列,(ELISA-based,IGRA),：计数,IFN-,分泌量,T-Spot.TB,(ELISPOT-based,IGRA),：计数分泌,IFN-,的,T,淋巴细胞数目,13,干扰素释放实验(IGRA)IGRAs诊断方法Quan,T-Spot.TB,采用的结核杆菌特异性抗原为,ESAT-6,和,CFP-10,，其编码基因,RD1,在,BCG,（卡介苗）和绝大多数非结核杆菌中是缺失的，因此较,好的避免了交叉抗原反应，提高了特异性。,外周血,Cs,应孔，孵育,T-6,和,CFP-10,）,洗涤、标记、计数,14,T-Spot.TB 采用的结核杆菌特异性抗原为ESAT-6,Quanti,FERON-TB,抗原是模拟,ESAT6,、,CFP10,及,TB7.7,（,p4,）的多肽混合物，刺,激感染结核菌者的,T,细胞产生,IFN,的反应，但在未感染者、或,接种卡介苗但无结核病或,LTBI,风险者，则不会产生反应；,15,Quanti FERON-TB 抗原是模拟ESAT6、C,TST,vs.,IGRA,（,Meenu Singh,et,al,2011,）,16,TST vs.IGRA（Meenu Singh et al,灵敏度和特异度,（,Leila C.,et,al,JAMA,2015,）,17,灵敏度和特异度（Leila C.et al,JAMA,LTBI,预防性治疗适宜人群,我国对以下对象给予预防性治疗,：,涂阳密接中未接种卡介苗且,PPD,反应,5mm,的,5,岁以下儿童,PPD,反应,15mm,或呈强阳性的任何年,龄儿童,/,青少年,TST,试验新近由阴转阳的儿童或,2,年内,PPD,反应增加,10mm,者,HIV-LTBI,双感染患者,合并其他疾病者（如矽肺、肾衰竭、,糖尿病、接受免疫抑制剂治疗等）,高感染风险的医务工作者中,PPD,反应,15mm,或有水疱者,（王黎霞,等,2012,）,18,LTBI 预防性治疗适宜人群我国对以下对象给予预防性治疗：,LTBI,预防性治疗,预防性治疗开始前需要：,排除活动性肺结核（病史/体格检查/胸片等）；,评估LTBI预防性治疗的风险和收益；,知情同意，确定治疗方案,Drug(s),Duration,9 months,6 months,Interval,Daily,Isoniazid,Daily,Isoniazid&Rifapentine,Rifampin,3 months,3-4 months,3-4 months,Once,weekly,Daily,Isoniazid&Rifampin,Daily,19,LTBI预防性治疗预防性治疗开始前需要：排除活动性肺结核,LTBI,预防性治疗效果评价,空白对照,（,WHO,2015,）,20,LTBI预防性治疗效果评价空白对照（WHO,2015）20,LTBI,预防性治疗效果评价,对照：,6-month,INH,（,WHO,2015,）,21,LTBI预防性治疗效果评价对照：6-month INH（WH,LTBI,预防性治疗不良反应,(n=100),The incidences of,gastrointestinal,(,肠胃,),and hepatitis,(,肝脏,)side,effects in,INH,chemical,prophylaxis,were 21%and 5%,respectively,with an lower risk,among the,younger,patients,；,（Denholm JT.et al,2014）,22,LTBI预防性治疗不良反应(n=100)The incide,LTBI,预防性治疗不良反应,The,median,rate,of,hepatotoxicity,was,1.8%(range 0.0711.9),Rates,were,higher,among,those,aged,35,years,(1.7%,95%CI,1.42.2),than,those,aged,35,years(0.2%,95%CI 0.1-0.3),（H.Kunst.et al,2010）,23,LTBI预防性治疗不良反应 The median rate,LTBI,预防性治疗接受性和完成性,接受率,:7091%,完成率,:5664%,Determinants,of,treatment,initiation,adherence,and completion,Adverse drug reactions,Longer duration,of treatment,Immigrant,status,Presence,of stigma,Alcohol,and drug use,Unemployment,Long distance,from health,facility,History of incarceration,Absence,of perception,of risk,Time,lag between,diagnosis,and treatment.,（,WHO,2015,）,24,LTBI预防性治疗接受性和完成性接受率:7091%完成率,LTBI,管理,WHO,建议：,LTBI,系统管理（检测,+,治疗）应当在结核病发病率,较低（,100/10,万）的中高收入国家开展。,许多发达国家已将,LTBI,管理纳入国家结核病防治工作中，并将,其视为达到“,End,TB,”的重要举措：,USA,Canada,Singapore,Japan,South Korea etc.,LTBI管理 WHO建议：LTBI系统管理（检测+治疗）应,LTBI,管理,（Abu-Raddad.et al,26,2009）,LTBI管理（Abu-Raddad.et al,262009,LTBI,管理,-,依从性问题,影响,LTBI,检测和治疗依从性的关键环节：,接受,LTBI,检测,检测阳性后，接受医疗评估,接受预防性治疗的建议,最终完成治疗,识别出影响LTBI卫生服,务的关键环节对于优化,管理流程，提出针对性,的干预措施有重要意义,（,Hannah,Alsdurf,Lancet,2,2,7,016,）,LTBI管理-依从性问题影响LTBI检测和治疗依从性的关键环,LTBI,管理,-,耐药问题,Isoniazid,for,6-,to,12-month,duration,No difference in the risk of resistance among incident,TB cases was found,(risk,ratio=1.45,(95%CI:0.852.47).,Isoniazid,for,36,months in HIV-infected,individuals,No,significant,difference in drug resistance was found(risk,ratio,=5.96,(95%CI:0.24146),Rifamycin