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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七章,正常分娩,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,正常分娩定义与分类,定义：,妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩,分类,早产：28,36周末,足月产：37周,41周末,过期产：满42周及以上,1,正常分娩定义与分类定义：1,分娩动因,分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果,机械性理论,内分泌控制理论,孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素,胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动,神经介质理论,分娩,动因,神经,介质,机械性,内分泌,控制,2,分娩动因分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果分娩神经,决定分娩的因素,产力,精神,产道,胎儿,3,决定分娩的因素产力精神产道胎儿3,产 力,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量,包括：,子宫收缩力（简称宫缩）,腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）,肛提肌收缩力,4,产 力产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量4,产 力,子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为：,节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛,对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈,极性：宫底2倍强度于子宫下段,缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失,5,产 力子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为,产 力,腹壁肌及膈肌收缩力：,第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出,肛提肌收缩力：,第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出,6,产 力腹壁肌及膈肌收缩力：6,产 道,产道是胎儿娩出的通道，分为,骨产道（真骨盆）,软产道两部分,7,产 道产道是胎儿娩出的通道，分为7,骨产道,骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括：,骨盆入口平面,中骨盆平面,骨盆出口平面,骨盆轴与骨盆倾斜度,8,骨产道骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化,软产道,软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道,子宫下段形成,宫颈的变化,骨盆底、阴道和会阴的变化,9,软产道软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道,骨盆入口平面,入口前后径（真结合径）：,耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm,入口横径：,左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm,入口斜径：,骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm,10,骨盆入口平面入口前后径（真结合径）：10,中骨盆平面,中骨盆前后径：,耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm,中骨盆横径（坐骨棘间径）：,两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm,图7-4,11,中骨盆平面中骨盆前后径：图7-411,骨盆出口平面,出口前后径：,耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm,出口横径（坐骨结节间径）：,两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm,出口前矢状径：,耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm,出口后矢状径：,骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。,若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出,图7-5,12,骨盆出口平面出口前后径：图7-512,骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆轴（pelvic axis）：,连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制,骨盆倾斜度（inclination of pelvis）：,妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60,13,骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴（pelvic axis）：13,子宫下段形成,非孕时长约1cm临产后长达710cm,14,子宫下段形成非孕时长约1cm临产后长达710cm14,宫颈的变化,宫颈管消失：,初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张,经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行,宫口扩张：,临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指,宫口开全时达10cm,15,宫颈的变化宫颈管消失：15,胎儿因素,胎儿大小：,决定分娩难易的重要因素之一,胎头径线:,双顶径：,两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm,枕下前囟径：,前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm,枕额径：,鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm,枕颏径：,颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm,16,胎儿因素胎儿大小：16,胎儿因素,纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道,头先露,臀先露,横产式：足月活胎不能通过产道,肩先露,17,胎儿因素纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容,精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源,产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫,耐心安慰，鼓励孕妇进食,教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术,开展陪伴分娩（Doula制度）,18,精神心理因素分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源18,分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,19,分娩机制胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适,衔 接,内旋转,下 降,俯 屈,复位及外旋转,仰 伸,胎身娩出,枕先露分娩机制,必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,20,衔 接内旋转下 降俯 屈复位及外旋转仰 伸胎身娩出枕先露分,先兆临产,出现预示不久将临产的症状,假临产(false labor),胎儿下降感（lightening）,见红（show）,21,先兆临产出现预示不久将临产的症状21,临产的诊断,规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟,同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降,22,临产的诊断规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5,总产程及产程分期,总产程（total stage of labor）即分娩全过程。,第一产程(first stage of labor)：,宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。,第二产程(second stage of labor)：,胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。,第三产程(third stage of labor)：,胎盘娩出期。不超过30分钟。,23,总产程及产程分期总产程（total stage of lab,第一产程临床表现,规律宫缩：,产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”,宫口扩张：,临产后规律宫缩的结果,胎头下降程度：,决定能否经阴道分娩的重要观察项目,胎膜破裂：,羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,24,第一产程临床表现规律宫缩：24,1.子宫收缩,产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标,外监护（external electronic monitoring）,内监护（internal electronic monitoring）,25,1.子宫收缩产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间,2.胎 心,胎心监测是产程中极重要的观察指标,听诊器,胎儿监护仪,26,2.胎 心胎心监测是产程中极重要的观察指标26,3.,宫口扩张及胎头下降,宫口扩张曲线,（将第一产程分为潜伏期和活跃期）,：,潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时,活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：,加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；,最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；,减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。,胎头下降曲线：,以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度,27,3.宫口扩张及胎头下降宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活,4.其他,胎膜破裂：,立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间,精神安慰,血压：,产程中每隔46小时测量一次,饮食与活动：,鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分,28,4.其他胎膜破裂：28,4.其他,排尿与排便：,鼓励每24小时排尿一次,肛门检查,阴道检查：,适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者,29,4.其他排尿与排便：29,第二产程临床表现,未破膜者人工破膜,产妇有排便感，不自主地向下屏气,胎头拨露,胎头着冠,胎头、肩和胎体相继娩出,30,第二产程临床表现未破膜者人工破膜30,产程观察及处理,密切监测胎心：,每510分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩,指导产妇屏气：,产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展,接产准备：,初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备,31,产程观察及处理密切监测胎心：31,接 产,会阴撕裂诱因：,会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快,接产要领：,保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口,接产步骤,32,接 产会阴撕裂诱因：32,会阴切开,会阴切开指征：,会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者,会阴切开术包括：,会阴后-侧切开术,会阴正中切开术,33,会阴切开会阴切开指征：33,脐带绕颈,若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带,34,脐带绕颈若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带34,第三产程临床表现,胎盘剥离征象：,宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上,阴道口外露的脐带自行延长,阴道少量流血,接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,35,第三产程临床表现胎盘剥离征象：35,第三产程临床表现,根据剥离开始部位及排出方式分两种：,胎儿面娩出式（Schultze mechanism）：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。,母体面娩出式（Duncan mechanism）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。,36,第三产程临床表现根据剥离开始部位及排出方式分两种：母体面娩出,产程观察及处理,（新生儿处理,）,清理呼吸道,处理脐带,新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义：,一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切,新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标,临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好,37,产程观察及处理（新生儿处理）清理呼吸道37,新生儿阿普加评分,体征,0分,1分,2分,每分钟心率,呼吸,肌张力,喉反射,皮肤颜色,0,0,松弛,无反射,全身苍白,100次,浅慢，不规则,四肢稍屈曲,有些动作,躯干红，四肢青紫,100次,佳,四肢屈曲，活动好,咳嗽，恶心,全身粉红,以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分。810分属正常新生儿；47分为轻度窒息（青紫窒息）；03分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均8分。,38,新生儿阿普加评分体征0分1分2分每分钟心率0100次10,产程观察及处理,协助胎盘娩出,检查胎盘胎膜：,若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫,若仅有少许
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