慢性心力衰竭的药物治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,2,推荐类别和证据水平分级,推荐类别：,类：已证实和,(,或,),一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。,类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点,。,a,类指有关证据和,(,或,),观点倾向于有用和,(,或,),有效；,b,类指有关证据和,(,或,)观点尚不能充分说明有用和有效。,类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有,害，不推荐使用。,证据水平的分级：,A,级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；,B,级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；,C,级为专家共识和,(,或,),证据来自小型研究。,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目,2008,2推荐类别和证据水平分级类：已证实和(或)一致认为某诊疗,3,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,药物治疗,心衰的常规治疗包括联合使用,3,大类药物，即利尿剂、,ACEI,（或,ARB)和受体阻滞剂。为进一步改善症状、,控制,心率等，地高辛应是第,4,个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂,则可应用于重度心衰患者。,3慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008药物治疗心衰的常,4,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,治疗药物种类,1,利尿剂,(,I,类，,A,级,),2,血管紧张素转换酶抑制剂,(,I,类，,A,级,),3,受体阻滞剂,(I,类，,A,级,),4,地高辛,(,a,类，,A,级,),5,醛固酮受体拮抗剂,(,类,B,级,),6,血管紧张素受体拮抗剂,7,其他药物,4慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗药物种类1,5,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,1,利尿剂,抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，,减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动,耐量。,对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制液体,潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。,5慢性心力衰竭规范化治疗推广项目20081利尿剂,6,利尿剂制剂的选择,襻利尿剂,(,呋噻米,),是多数心衰患者首选药物，适用于有明显液体潴留或,伴肾功能受损患者。,呋 噻 米 剂 量,-,效 应 呈 线 性 关 系，剂 量 不 受 限 制。,噻嗪类用于有轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正常的心衰患者。在,肾功能中度损害,(,肌酐清除率,30ml/min)时失效。,氢氯噻嗪100mg/d,已达最大效应，再增量亦无效。,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,6利尿剂制剂的选择襻利尿剂(呋噻米)是多数心衰患者首选药物,7,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,利尿剂临床应用,起始和维持：,小剂量开始，如呋噻米每日,20mg,，氢氯噻嗪每日,25mg,，或托拉塞米每日10,mg，并逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻,0.5-1.0Kg,。,一旦病情控制,(,如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定,)，以最小有效剂量长期,维持。,维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。,每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。,在利尿剂治疗的同时适当限制钠盐的摄入量。,7慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008利尿剂临床应用起,8,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,利尿剂抵抗,心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦,无反应时，即出现利尿剂抵抗。,解决方案：,静脉应用利尿剂如呋噻米静脉注射,40mg,，继以持续静脉滴注,(10,40mg/h)；,2,种或,2种以上利,尿剂联合使用；,应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量多巴胺100250g/min。,8慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008利尿剂抵抗,9,利尿剂应用要点,所有心衰患者有液体潴留证据或原先有液体潴留者，均应给予利,尿剂,(,类，,A,级,),。阶段,B,患者不需用利尿剂。,利 尿 剂 缓 解 症 状 最 为 迅 速,需早期应用。,利尿剂应与,ACEI,和受体阻滞剂联合应用,(,类，,C,级,),。,应用过程中，如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留，可能,是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者持,续液体潴留，则低血压和液体潴留可能是心衰恶化、终末器官灌,注不足表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多,巴胺,(,类，,C,级,),。,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,9利尿剂应用要点所有心衰患者有液体潴留证据或原先有液体潴留,10,利尿剂应用要点,每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量,的指标,(,类,C,级,)。,长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症,状性低血压,，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药,时,(,类，,B,级,),。,出现利尿剂抵抗时,(,常伴有心衰症状恶化,)，处理对策见前述内,容(,类，,A,级,),。,非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别,是襻利尿剂，促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,10利尿剂应用要点每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和,11,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,利尿剂不良反应,(1),电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症。,(2),神经内分泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系,统，特别是,RAAS,。因而，利尿剂应与,ACEI,以及,受体阻滞剂联合应用。,(3),低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，,损伤肾功能。,11慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008利尿剂不良反应,12,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,2,血管紧张素转换酶抑制剂,(,ACEI),ACEI,证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循,证医学证据最多的药物，是治疗心衰的基石和首选药物。,显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用独立于,年龄、性别、左室功能及基线状态药物应用状况。,越严重的心衰患者受益越大。,12慢性心力衰竭规范化治疗推广项目20082血管紧张素,13,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,ACEI,作用机制,ACEI,有益于心衰患者主要通过,2,个机制,:,抑制,RAAS,，竞争性阻断,Ang,转化为,Ang,，降低循环和组织的,Ang,水平；阻断,Ang1-7,的降解，使其水平增加进一步起到扩血管,及抗增生作用。,作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，缓激肽降,解减少可产生扩血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。,13慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008ACEI作用机,14,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,ACEI,应用方法,采用临床试验中所规定的目标剂量；如不能耐受，可应用中等剂量,，或患者能够耐受的最大剂量。,极小剂量开始，能耐受每隔周剂量加倍。滴定剂量及过程需,个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。,起始治疗后,1,2,周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。,如果肌酐增高,3,个月时,),则改善心功能，,LVEF,；治疗,4,12个月，能降低心室肌重,和容量、改善心室形状，提示心肌,重构延缓或逆转。,长期治疗改善临床状况和左室功能，降低死亡率、住院率，显著降低,猝死率。黑人患者可能属例外。,ACEI,、受体阻滞剂两种药物同时应用抑制神经内分泌系统，可产生,相加的有益效应。,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,193受体阻滞剂慢性心衰患者，肾上腺素能受体通路持续、,20,受体阻滞剂应用要点,慢性收缩性心衰，,NYHA,、级病情稳定患者，以及阶段,B,、无,症状性心衰或,NY,HA,级的患者,(LVEF40%)，除非有禁忌证或不,能耐受外均需无限期终,身使用受体阻滞剂。,NYHA,级心衰患者，需待病情稳定,(4,天内未静脉用药，已无液体,潴留并体重恒定,),后，在严密监护下由专科医师指导应用。,应在,ACEI,和利尿剂基础上加用受体阻滞剂。,起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适,剂量。,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,20 受体阻滞剂应用要点慢性收缩性心衰，NYHA、,21,受体阻滞剂应用要点,清晨静息心率,55,60,次,/分，即为受体阻滞剂达到目标,剂量或最大,耐受量之征。不宜低于,55,次,/,分，也不按照患者治疗反应来确定剂量,。,受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、,房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施。,推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。从极小剂量开始,，每,2,4,周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平,片。,症状改善常在治疗,2,3,个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止,疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,21 受体阻滞剂应用要点清晨静息心率 55 60次/分,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,22,受体阻滞剂制剂、剂量,起始剂量,目标剂量,酒石酸美托洛尔,琥珀酸美托洛尔,比索洛尔,卡维地洛尔,6.25 mg,tid,12.5-25 mg/d,1.25 mg/d,3.125 mg,bid,50 mg,tid,200 mg/d,10 mg/d,25 mg,bid,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008 受体阻滞剂制剂,23,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,受体阻滞剂与,ACEI,合用,应用受体阻滞剂前，,ACEI,不需用至高剂量。应用低,或中等剂量,ACEI,加受体阻滞剂的患者较增加,ACEI剂量者，对改善症状和降,低死亡的危险性更为有益。,两种药物的合用孰先孰后并不重要，关键是二药合用才能发挥最大,益处。因而在应用低或中等剂量,ACEI,的基础上，及早加用受体,阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低,猝死的,作用和两药的协同作用。,23慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008 受体阻滞剂,24,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,受体阻滞剂禁忌证,1),支气管痉挛性疾病、心动过缓,(,心率,60,次,/,分,)、度及,以上房室阻滞,(,除非已按装起搏器,)。,2),心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应,用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。,24慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008 受体阻滞剂,25,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008,受体阻滞剂不良反应监测,1),低血压：含,受体阻滞作用的受体阻滞剂易发生，一般于首剂或加量的,24-,48,小时内发生，常无症状，重复用药后可自动消失。,2),液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干重状态。如,用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和,AC,EI,用量，以达到临,床稳定。如病情恶化，受体阻滞剂宜暂时减量或停用。避免突然撤药,，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或继用受体阻滞剂。必要时可,短期静脉应用正性肌力药。,3),心动过缓和房室阻滞：与受体阻滞剂剂量大小相关，在增量过程中危险性,逐渐增加。若心率,55,次,/,分，或伴眩晕等症状，或出现、度,AVB,应减,量。注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓药物。,4),无力：多在数周内缓解，某些可很严重需减量。如无力伴外周低灌注，则,需停用，稍后再重新应用或换用其它型受体阻滞剂。,25慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008 受体阻滞剂,26,4,地高辛,改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；停用地高辛可导致血,流动力学和临床症状恶化。,对 总 死 亡 率 的 影 响 为 中 性,正 性 肌 力 药 中 唯 一 长 期 治 疗 不 增 加 死 亡,率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。,主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况,下降低因心衰住院的危险。,安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心