急性胰腺炎教学查房培训课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,急性胰腺炎教学查房,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,急性胰腺炎教学查房,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,急性胰腺炎教学查房,急性胰腺炎教学查房,急性胰腺炎教学查房,目的与要求,掌握急性出血坏死性胰腺炎的概念、常见病因；,掌握急性出血坏死性胰腺炎的临床表现和特征；,熟悉急性出血坏死性胰腺炎的影像学检查；,熟悉急性出血坏死性胰腺炎的诊断与鉴别诊断；,熟悉急性出血坏死性胰腺炎的处理；,熟悉急性出血坏死性胰腺炎的常见并发症。,2,急性胰腺炎教学查房,目的与要求掌握急性出血坏死性胰腺炎的概念、常见病因；2急性胰,病史特点,患者，男，42岁，有高脂血症病史，未重视。,因“腹痛15小时”。,患者15小时前夜间暴饮暴食后出现全腹钻顶样痛，中上腹和左腹部较剧烈，阵发性加重，无反射痛，加重时伴呼吸费力，大汗淋漓，无发热，无恶心呕吐，无胸痛，无腹泻，无皮肤巩膜黄染，无关节疼痛；,查体：神志清楚，T37.6,P129次/分，BP116/66 mmHg，R29次/分。双侧瞳孔等圆等大，d=2mm，对光反射存在。腹式呼吸，腹膨隆，肠鸣音弱，中下腹可及压痛，反跳痛不明显；双下肢无浮肿。肌力，肌张力正常。,辅检：当地医院，查淀粉酶升高（具体不详），查腹部CT:符合急性胰腺炎改变;左侧腰大肌前方液性密度占位伴周围钙化；提示胆泥淤积，我院急诊血淀粉酶淀粉酶 536U/L。,3,急性胰腺炎教学查房,病史特点患者，男，42岁，有高脂血症病史，未重视。3急性胰腺,一、急性出血坏死性胰腺炎（SAP）的概念、常见病因,4,急性胰腺炎教学查房,一、急性出血坏死性胰腺炎（SAP）的概念、常见病因4急性胰腺,重症急性胰腺炎（,SAP,）,符合下列条件之一,局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）,器官衰竭,Ranson,评分,3,APACHE,评分,8,CT,分级,D,、,E,5,急性胰腺炎教学查房,重症急性胰腺炎（SAP）符合下列条件之一5急性胰腺炎教学查房,暴发性急性胰腺炎,虽经正规治疗，仍在,72h,内迅速出现脏器功能障碍,肾功能衰竭,(Cr 2.0 mg/dL),、,呼吸衰竭,(PaO2 60 mmHg),、,休克,(,收缩压,80 mmHg,，持续,15 min),、,凝血功能障碍,(PT 45,秒,),败血症,(T38.5,、,WBC 16.0109/L,、,BE 4 mmol/L,，持续,48 h,，血,/,抽取物细菌培养阳性,),6,急性胰腺炎教学查房,暴发性急性胰腺炎虽经正规治疗，仍在72h内迅速出现脏器功能障,急性胰腺炎的病因,常见的病因,胆石症（包括微小结石）,酒精,特发性,高脂血症（,TG1000mg/dl,）,高钙血症,Oddi,氏括约肌功能不全,药物和毒素,ERCP,术后,创伤,/,手术后,罕见病因：免疫、感染、肿瘤等,30-60%,30%,10%,1.3-1.8%,7,急性胰腺炎教学查房,急性胰腺炎的病因常见的病因7急性胰腺炎教学查房,讨论：,该患者的病因？,诊断？,血淀粉酶不高的情况？脂肪酶？影像学？,病情评估？,8,急性胰腺炎教学查房,讨论：该患者的病因？8急性胰腺炎教学查房,最初评估,临床评估,：,HR,、,BP,、,SO2,、,HCT,、尿量,体重指数,：,30 kg/m,2,有一定危险性，,40 kg/m,2,危险性更高；,胸部,：有无,胸腔积液,；尤其是双侧胸腔积液是有价值的严重度评估指标。,CT,：是否有,30,的胰腺体积灌注不良；,APACHEII,评分,：是否,8,；,是否存在器官衰竭,。,9,急性胰腺炎教学查房,最初评估临床评估：HR、BP、SO2、HCT、尿量9急性胰腺,入院后评估,24,小时评估,临床评估；,APACHEII8,Glasgow,评分,3,是否存在持续的多器官衰竭,CRP150mg/L,（敏感性稍好）,48,小时再次评估,（,进展的器官功能衰竭）,随后的评估：重复,CRP,（,2/W,）、,CT,10,急性胰腺炎教学查房,入院后评估24小时评估10急性胰腺炎教学查房,CT,严重程度评分（,CTSI,）,CT,分级,评分,坏死范围,评分,总分,A,0,0,0,0,B,1,0,0,1,C,2,50%,6,10,增强,CT,是,AP,诊断、分级、评价并发症的首选方法,11,急性胰腺炎教学查房,CT严重程度评分（CTSI）CT分级评分坏死范围评分总分A,A,级：正常胰腺（,20-25,轻型,AP,胰腺可正常）。,B,级：局部或弥漫的腺体增大。,C,级：胰周轻度渗出。,D,级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。,E,级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。,0-3,分,病残率,8%,，病死率,3%,；,4-6,分,35%,，,6%,；,7-10,分,92%,，,17%,12,急性胰腺炎教学查房,A级：正常胰腺（20-25轻型AP胰腺可正常）。B级：局,13,急性胰腺炎教学查房,13急性胰腺炎教学查房,14,急性胰腺炎教学查房,14急性胰腺炎教学查房,腹部CT,15,急性胰腺炎教学查房,腹部CT15急性胰腺炎教学查房,诊断及鉴别诊断？,16,急性胰腺炎教学查房,诊断及鉴别诊断？16急性胰腺炎教学查房,（一）消化性溃疡急性穿孔,有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，,X,线透视见膈下有游离气,体等可资鉴别。血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。,（二）胆石症和急性胆囊炎,常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，,Murphy,征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。,B,超及,X,线胆道造影可明确诊断。,（三）急性肠梗阻,腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部,X,线可见,液气平面。特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，,早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通、无虚恭。,X,线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。,17,急性胰腺炎教学查房,（一）消化性溃疡急性穿孔17急性胰腺炎教学查房,（四）心肌梗死,有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，,血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。,（五）急性胃肠炎,发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，,可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。,（六）其他,需注意与肠系膜血管栓塞，脾破裂、异位妊娠破裂及糖尿病等相鉴别。,18,急性胰腺炎教学查房,（四）心肌梗死18急性胰腺炎教学查房,病情变化及治疗,予吸氧、心电监护、抑酸、施他宁针抑制胰酶,补液（,300-500ml/h,，,2000,）,D1,，加输胶体。,呼吸急促，面罩接呼吸机辅助通气，不能耐受，立即予以经口气管插管接呼吸机辅助通气，加大镇静。于,D2,下午开始出现发热，体温波动于,3839,。测腹腔压力,30CM H2O,。,D3,：复查,CT,提示胰腺水肿较前加重，并出现胸腔积液。,肝功提示：甘油三酯,6.12 mmol/l,），期间予以灌肠，解稀水样便一次。,注：甘油三酯超过,4 mmol/l,，不建议肠外给予脂肪乳。,19,急性胰腺炎教学查房,病情变化及治疗予吸氧、心电监护、抑酸、施他宁针抑制胰酶19,讨论：,患者出现呼吸衰竭原因？,患者尿量少原因？,此时治疗侧重点？,20,急性胰腺炎教学查房,讨论：患者出现呼吸衰竭原因？20急性胰腺炎教学查房,病情变化及治疗,D3 6-10,于下午开始出现发热，体温波动于,3839,考虑为炎症吸收。测腹腔压力,30CM H2O,，予以,复查,CT,提示胰腺水肿较前加重，并出现胸腔积液。,肝功提示：甘油三酯,29.89 mmol/l,（考虑误差可能，暂不行,CRRT,，,2,天后复查，明显下降至,4.12 mmol/l,），期间予以灌肠，解稀水样便一次。,注：甘油三酯超过,4 mmol/l,，不建议肠外给予脂肪乳。,21,急性胰腺炎教学查房,病情变化及治疗D3 6-1021急性胰腺炎教学查房,讨论：,发热？,感染性 VS 非感染性,胸腔积液？,腹腔测压如何进行？结果如何判断？,22,急性胰腺炎教学查房,讨论：发热？22急性胰腺炎教学查房,D3,23,急性胰腺炎教学查房,D323急性胰腺炎教学查房,急性胰腺炎教学查房培训课件,D8 胸腹部CT 提示少量胸腹水，左侧腰大肌前囊肿形成。,25,急性胰腺炎教学查房,D8 胸腹部CT 提示少量胸腹水，左侧腰大肌前囊肿形成。,D10 X线提示空肠管位于十二指肠,D12 X线提示鼻空肠管位置，予以嘱活动后下移,26,急性胰腺炎教学查房,D10 X线提示空肠管位于十二指肠D12 X线提示鼻空肠管,治疗？,27,急性胰腺炎教学查房,治疗？27急性胰腺炎教学查房,初始治疗：个体化原则,足量、迅速的补液对预防系统并发症至关重要,根据血压、心率、尿量等调节补液速度,维持电解质平衡（尤其是,K,、,Ca,、,Mg,）,控制血糖,HCT25,时输血（理想,HCT 30-35,）,早期给氧有助于器官衰竭的好转,虽然轻型患者自行缓解，但对刚就诊的患者很难判断其严重程度，因此对所有,AP,患者都应给予上述治疗,28,急性胰腺炎教学查房,初始治疗：个体化原则足量、迅速的补液对预防系统并发症至关重要,药物治疗,尚没有证实某一种药物有效,包括抑制蛋白酶的药物（加贝酯）、生长抑素和抗炎药物,29,急性胰腺炎教学查房,药物治疗尚没有证实某一种药物有效29急性胰腺炎教学查房,抗生素选择：中晚期,喹诺酮类,+,甲硝唑（轻度患者）；,头孢他啶,/,氧哌嗪,+,甲硝唑（轻中度）；,头孢派酮,/,舒巴坦（中重度并有胆道感染的患者）；,泰能（严重患者）。,对于革兰氏阳性葡萄球菌可以用万古霉素；,克林霉素对革兰氏阳性球菌和厌氧菌均有效。,真菌？,30,急性胰腺炎教学查房,抗生素选择：中晚期喹诺酮类+甲硝唑（轻度患者）；30急性胰,肠内营养,轻型不需要肠内营养,何时进食无一定之规，根据临床表现，,3,7,天,SAP,患者肠内营养的使用尚无定论,如果需要营养支持，只要能够耐受就应进行肠内营养,各种制剂（要素、整蛋白等）都有使用，没有比较性的研究,大部分为空肠营养，但,80,的人也可耐受鼻胃管营养,31,急性胰腺炎教学查房,肠内营养轻型不需要肠内营养31急性胰腺炎教学查房,胆源性胰腺炎的治疗,有胆道梗阻者尽早（,24-72,小时内,）解除胆道梗阻,胆源性胰腺炎有胆道梗阻者应首选切开取石或,/,和鼻胆管引流（特别是年老体弱者），内镜失败可进行开腹手术。,32,急性胰腺炎教学查房,胆源性胰腺炎的治疗有胆道梗阻者尽早（24-72小时内）解除胆,外科治疗共识,在急性反应期手术会带来二重打击，建议尽可能支持治疗至,3-4,周之后再手术,保守过程中，证实胰腺坏死伴感染，再经过积极的保守治疗,24,小时无好转,应该转手术治疗,暴发型急性胰腺炎患者，腹胀显著，全身情况急剧恶化，,B,超、,CT,显示胰腺外浸润的范围扩大者保守,24-48h,无好转，应该急诊手术。最晚不要超过,48,小时,胆源性胰腺炎有胆道梗阻内镜失败,33,急性胰腺炎教学查房,外科治疗共识在急性反应期手术会带来二重打击，建议尽可能支持,后期并发症的处理,假性囊肿,囊肿小于,6cm,，无症状，不作处理，随访；经过,3,个月仍不吸收者，可作内引流术或开腹手术，但术前可行,ERCP,检查，以明确假性囊肿与主胰管的关系,囊肿小于,6cm,，有明显症状、或体积增大，应处理；,囊肿大于,6cm,，无感染坏死组织，可先行穿刺引流术，如果发现有继发感染则需要行外引流术,处理方法：手术、介入和内镜,34,急性胰腺炎教学查房,后期并发症的处理 假性囊肿34急性胰腺炎教学查房,后期并发症的处理,胰腺脓肿：应立即作手术引流。,肠外瘘：十二指肠或空肠瘘可采取持续双腔管低压