危重病--围术期水、电解质平衡失常的诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治,The diagnosis and treatment of,perioperative,hydro-electrolytic imbalance,魏继承,泸州医学院麻醉系、附一院麻醉科,1,水、电解质平衡是维持细胞正常代谢、脏器功能、乃至人体生命的必要条件。临床上，很多疾病都可影响机体维持水、电解质平衡的调节功能，从而发生各种紊乱。电解质紊乱也可导致病理生理改变。,2,与机体内环境密切相关的四大平衡,水平衡,(Water balance),电解质平衡,(Electrolytic balance),渗透平衡,(Osmotic balance),酸碱平衡,(Acid-base balance),3,主要内容,(main contents),麻醉、手术对水、电解质平衡的影响,体液治疗的基础知识,麻醉对水、电解质平衡的影响,手术创伤对水、电解质平衡的影响,围术期体液治疗,围术期体液量平衡失常的诊疗,围术期电解质平衡失常的诊疗,体液治疗的监测,4,基础知识,体液含量,：成年男性,-60%,；成年女性,-50%,。,体液分布,：体液,(BF)=,细胞内液,(ICF)+,细胞外液,(ECF),；其中，细胞外液,(ECF)=,组织间液,(IFV)+,血浆,(PV),；,见附表,1,。,体液中的主要电解质,：钠,Na,+,，钾,K,+,，氯,Cl,-,，钙,Ca,+,，镁,Ma,+,，碳酸氢根,HCO2,-,，磷,P,=,，以及蛋白质。,电解质的分布及含量,：,ICF,中以,K,+,为主,(285mOsm/Kg),；,ECF,中以,Na,+,为主,(270mOsm/Kg),。,见附表,2,。,5,占体重 容量,(%)(L),占体重 容量,(%)(L),总液量,TBW,细胞内液,ICF,细胞外液,ECF,60,40,20,42,28,14,细胞间液,IFV,血浆溶液,PV,16,4,11,3,成人的体液,(body fluid),组成,6,分子量,ICF,mEq,/L,IFV,mEq,/L,血液,mEq,/L,Na,+,K,+,Ca,+,Mg,+,Cl,-,P,=,HCO3,-,TP,Alb,23,39.1,4,24.3,35.5,31,61,10,140,0.1,50,4,75,10,16,142,4,30%,或,Hct,失水，血清钠,浓度，血浆、清渗透浓度。易发生休克。,（,2,）细胞外液容量正常的低钠血症：单纯,的水过多所致。血钠浓度、血渗透浓度，,而尿钠浓度、尿渗透浓度。,Hct,可无变化。,（,3,）细胞外液容量增多的低钠血症（稀,释性,-,dilutional,hyponatremia,）：水,钠潴留所致,水潴留,钠潴留。,低渗性低钠血症,(hypo-osmotic,hyponatremia,),25,临床表现,(clinical manifestations),1,、,脱水,(dehydration),及低容量血症,：,皮肤脱水征，低血压，休克等。,2,、,神智精神症状,：,脑细胞脱水、水肿及颅内高压烦躁、谵妄、昏迷等。,3,、,水肿及高容量血症,(edema,over-hydration),：,组织水肿、血压增高、,CVP,等。,4,、,缺钾表现,：,缺钠时，可交换钾。,26,脱水程度,症状,体征,实验室检查,缺水量,轻度,口渴,眼球稍凹,尿重、少,约,23%,中度,口渴,乏力,皮肤干燥,眼球凹陷,体位性低血压,尿重、少，血,PCV,、,NPN,升高,约,46%,重度,精神症状：烦躁、嗜睡,明显皮干眼凹，血压下降，甚而休克,尿少或无，血,Hct,、,NPN,升高，,BE,、,pH,降低,8%,以上,脱水程度的评估,(Evaluation),27,诊断与鉴别诊断,1,步骤,(Steps),（,1,）判断严重程度及病因的复杂性。,（,2,）找出或排除常见原因。,（,3,）考虑特殊原因,(SIAHD),。,2,可检测,A,血浆电解质、尿素、肌酐；,B,血糖；,C,血浆渗量、渗量间隙；,D,尿钠及渗量；,E,血浆皮质醇；,F,血清蛋白；,G,血清脂质；,H,体重,(,qd,),；,I,血浆,ADH,。,28,3,、治疗,(treatment),（,1,）低容性低钠血症应予等渗钠液治疗。,补钠量（,mmol,）,=,（,140-,实测值,Na,+,）,体重（,Kg,）,0.2,；（,1,克,NaCl=17mmol,Na,+,）。,（,2,）正常容量性低钠血症需等渗钠液治,疗。必要时利尿。,（,3,）高容性低钠血症应予利尿排水。对,有脑水肿及神经症状，血钠,110,115,mmol,/L,，血浆渗透浓度,240,250,mmol,/L,时，需高渗钠液迅速纠正。,29,4,、注意事项,（,1,）恢复和维持细胞外液容量正常是救治的重点。,（,2,）计算所得补钠量仅作参考，需,边补边测,，,以测定补,（个体化）。,（,3,）严重低钠血症（,110,115,mmol,/L,）或有神经症状者，一律按急症处理、补钠，应将血钠提高到,120,125,mmol,/L,或神经症状改善为止。,（,4,）注意血液动力学监测，以防肺水肿。,30,（二）,高钠血症,（,hypernatremia,）：指血清钠浓度,145mmol/L,。,1,、病因、病理生理：,可分为,（,1,）,细胞外液容量减少的高钠血症,：或称低,渗液丢失型高渗性脱水。失水失钠；,（,2,）,细胞外液容量正常的高钠血症,：或称纯,水丢失型高渗性脱水；,（,3,）,细胞外液容量增多的高钠血症,：盐中毒、,医源性（钠过负荷）、钠潴留等。,2,、临床表现,（,1,）,口渴,：早期突出症状，细胞内脱水的重要标志。,（,2,）,尿量减少,。,（,3,）恶心、呕吐、体温、肌无力、肌电异常。,（,4,）晚期可出现周围,循环衰竭,。,（,5,）,神经症状,：嗜睡、乏力、烦躁；激动、震颤、,动作协调性、腱反射亢进、肌张力；抽搐、惊,厥、昏迷及死亡。,3,、诊断,可根据病史、症状、体征及化验检查等作出,诊断及鉴别诊断。,4,、治疗,（,1,）低容高钠：,原则：纠正病因；扩容、补水以纠,正高渗状态。,需水量（,L,）,=0.6(,或,0.5),体重,(Kg)(1-140mmol,/L/,实测钠,mmol,/L),。先补等渗盐液或胶体。纠正低容,可用低渗液。,（,2,）正常容量高钠：,以补充低渗液和水分为主。,（,3,）高容高钠：,以排钠利尿为主，同时补水，但不,宜过快。,31,（三）,低钾血症,（,hypokalemia,）：,指血清钾浓度,3.5mmol/L,。轻度,3-3.4;,中度,2.5-2.9,；重度,65,40,35,30,25,44,（,2,）术前额外丢失量：,如出血、呕吐、腹泻、明显发汗、肠道丢失等。严重脱水（,8%,）,-,应按,80ml/kg,补液；重度脱水（,6%,）,-60ml/kg,；轻度脱水（,4%,）,-40ml/kg,。此外，出血量,20ml/kg,（或,Hct,30ml/kg,。）,3,、麻醉方法对体液的影响：除前所述，为避免过多输液导致恢复期液体超负荷，术中低血压应适当采用升压药或,/,和胶体液纠正。,4,、专科手术对体液需要量的影响：除前所述，有些手术可致容量负荷过重、血液稀释、电解质紊乱等，如,TURP,、,CPB,等。,46,低钠血症的病因及鉴别要点,主要病因 总体钠 血容量,BUN HCT,尿钠 尿渗量,1 ECF,减少,的低渗低钠,肾外,:,体液丢失 ,10 ,肾因,:,利尿、肾病 ,N/,20,不定,2 ECF,正常,的低渗低钠,病细胞综合征、,10 N/,20 ,SIADH,、,N N/N N,不定 不定,水中毒,N/,N/,不定 ,100,3 ECF,增加,的低渗低钠,心衰、肝硬化、肾病、不定,N,10 ,肾衰 ,N/,20,恒定,47,