急性ST段抬高型心肌梗死课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,急性ST段抬高型心肌梗死,*,急性,ST,段抬高型心肌梗死,急性ST段抬高型心肌梗死,急性ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死,心肌梗死,急性ST段抬高型心肌梗死,心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死,定义,由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,临床表现为持久的剧烈胸骨后疼痛、发热、,WBC,、血清心肌坏死标记物及进行性的心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。,急性ST段抬高型心肌梗死,定义 由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌,病因和发病机制,心肌梗死,90%,以上是由于,冠状动脉粥样硬化,病变基础上,血栓形成,而引起的，较少见于冠状动脉,痉挛,，少数由栓塞、,炎症,、畸形等造成管腔狭窄闭塞，不稳定斑块多为非阻塞性，常分布在动脉分叉处或血管弯曲处，斑块破裂后暴露出的组织导致血小板激活、粘附和聚集，产生凝血酶，最终形成血栓，形成的血栓导致冠状动脉的急性闭塞，如没有足够的侧支循环，,15,分钟内心肌开始坏死，并从心内膜向心外膜扩展。,急性ST段抬高型心肌梗死,病因和发病机制 心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥,临床表现,一、先兆：,发病前有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。,二、症状：,疼痛：,胸骨后压榨性疼痛，窒息或濒死感，持续半小时以上，休息或含服硝酸甘油无效,全身症状,：发热、心动过速、白细胞增加和血沉增快等，一般在疼痛发生后,2448,小时出现,急性ST段抬高型心肌梗死,临床表现一、先兆：发病前有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急,临床表现,胃肠道症状：频繁的,恶心、呕吐、上腹胀痛，纳差、呃逆,心律失常：,多发生在,24h,内，以室性期前收缩最为多见，室早频发、成对或多源室早、阵发性室速、常为室颤的先兆，下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞,急性ST段抬高型心肌梗死,临床表现胃肠道症状：频繁的恶心、呕吐、上腹胀痛，纳差、呃逆急,临床表现,低血压和休克：,主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致，疼痛缓解而收缩压仍低于,80mmHg,，患者有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少，神志模糊甚至晕厥为休克表现,心力衰竭：,主要是急性左心衰，之后可出现右心衰,，,急性右室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降,急性ST段抬高型心肌梗死,临床表现低血压和休克：主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排,临床表现-体征,1.,在心尖部可闻及舒张期奔马律，,S,1,减弱,2.,乳头肌功能不全时，心尖部出现收缩期杂音,3.,室间隔穿孔时在胸骨左缘第,3,4,肋间出现粗糙的收缩期吹风样杂音伴震颤,4.,在梗死后,2,3d,，在心前区闻及心包摩擦音,5.,发生心力衰竭、心源性休克、心律失常时则有其相应的体征,急性ST段抬高型心肌梗死,临床表现-体征1.在心尖部可闻及舒张期奔马律，S1减弱,实验室和其他检查,一、,心电图,对,AMI,进行诊断和定位的一种重要无创性手段,特征性的改变,1.,缺血型改变,-,在面向心肌缺血区的导联上出现,T,波倒置,2.,损伤型改变,-,在面向心肌损伤区的导联上出现,ST,段呈弓背向上抬高,2.,坏死型改变,-,在面向透壁心肌坏死区的导联上出现宽而深的,Q,波（病理性,Q,波）,急性ST段抬高型心肌梗死,实验室和其他检查一、心电图对AMI进行诊断和定位的一种重要,急性广泛前壁心肌梗死,急性ST段抬高型心肌梗死,急性广泛前壁心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死,急性下壁、右室心肌梗死,急性ST段抬高型心肌梗死,急性下壁、右室心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死,AMI,的血清心肌标记物,1.,肌红蛋白最早出现，起病后,2,小时内升高，,12,小时达高峰；持续,12,天，特异性不高,2.,肌钙蛋白,T,或,I,：起病后,34,小时升高，,cTnT,于,2448,小时达高峰，,1014,天降至正常；,cTnI,于,1124,小时达高峰，,710,天降至正常，绝对的特异性和敏感性；是诊断心梗的最敏感指标,急性ST段抬高型心肌梗死,AMI的血清心肌标记物1.肌红蛋白最早出现，起病后2小时内升,AMI,的炎性反应标志物增高,1.,起病,2448,小时后白细胞可增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失,2.,红细胞沉降率增快,3.C,反应蛋白增高，可持续,13,周,急性ST段抬高型心肌梗死,AMI的炎性反应标志物增高1.起病2448小时后白细胞可增,诊断和鉴别诊断,1.,典型的临床表现、特征性的心电图、及实验室检查,2.,老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑,AMI,的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌钙蛋白测定的动态观察，以确定诊断,急性ST段抬高型心肌梗死,诊断和鉴别诊断1.典型的临床表现、特征性的心电图、及实验室检,诊断和鉴别诊断,心绞痛：,急性心包炎：有剧烈持久的心前区疼痛，在咳嗽和呼吸时胸痛加重，早期就有心包摩擦音，全身症状轻，心电图除,avR,外，其余导联均有,ST,段弓背向下的抬高，无异常,Q,波出现,急性肺动脉栓塞,急腹症,主动脉夹层,急性ST段抬高型心肌梗死,诊断和鉴别诊断心绞痛：急性ST段抬高型心肌梗死,治疗,治疗原则,强调及早发现、及早住院，并加强住院前的就地处理,治疗原则是尽量恢复心肌的血液灌注（到达医院后,30,分钟开始溶栓或,90,分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死,时间就是心肌，时间就是生命。,急性ST段抬高型心肌梗死,治疗治疗原则急性ST段抬高型心肌梗死,治疗,一、一般治疗,（,1,）休息：急性期卧床休息，保持环境安静。,（,2,）吸氧：发病,6,小时内血氧饱和度,90%,应予以吸氧，鼻管面罩吸氧。,（,3,）监测，对,ECG,，,BP,，,R,监测至少,5,7,天，必要时监测毛细血管压和,静脉,压。除颤仪随时处于备用状态,（,4,）护理：第一周完全卧床，不宜过饱，食物应易消化、含脂肪少、产气少，保持大便通畅，第,2,周可在床上活动，并逐渐起床活动,急性ST段抬高型心肌梗死,治疗一、一般治疗 急性ST段抬高型心肌梗死,治疗,二、硝酸甘油,持续胸痛患者应舌下含服硝酸甘油,0.4mg,，可重复使用，共含服三次，每,5,分钟一次，仍有胸痛可静脉滴注，起始剂量,510ug/min,，逐渐增加剂量至患者胸痛缓解，或至血压降低幅度达到基础血压的,10%,（基础血压正常者）或,30%,（基础血压增高者）注意不能将收缩压降低至,90mmHg,以下，也不能使基础血压降低幅度超过基础血压的,30%,急性ST段抬高型心肌梗死,治疗二、硝酸甘油急性ST段抬高型心肌梗死,治疗,三、解除疼痛常用药物：,哌替啶,50100mg,肌注或,吗啡,510mg,皮下注射，,必要时,12,小时候再注射一次，注意呼吸衰竭,轻者可用可待因或罂粟碱肌注或口服,硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。,急性ST段抬高型心肌梗死,治疗三、解除疼痛常用药物：急性ST段抬高型心肌梗死,治疗,四、抗血小板治疗,1.,阿司匹林：重要的抗血小板药，立即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林,150300mg,，然后每日一次，,3,日后改为,75150mg,长期服用，阿司匹林过敏者用氯吡格雷。,2.,氯吡格雷：具有协同抗血小板作用，首剂量,300mg,，其后,75mg/d,长期维持，最好维持,1,年，对拟行,CABG,患者术前应停用,77,天，以减少出血发生,急性ST段抬高型心肌梗死,治疗四、抗血小板治疗急性ST段抬高型心肌梗死,治疗,五、调脂治疗和抗凝治疗,1.,调脂治疗：他汀类药物既可调血脂还可稳定斑块，改善血管内皮功能，明显改善患者预后，无禁忌证者早期应用，,LDL-C,的目标值是,100mg/dl,2.,抗凝治疗：大面积心梗、前壁心梗、房颤或既往有栓塞史都应予以肝素或低分子肝素,急性ST段抬高型心肌梗死,治疗五、调脂治疗和抗凝治疗急性ST段抬高型心肌梗死,治疗,六、再灌注治疗,-,是指早期开通闭塞的冠状动脉，使缺血心肌得到再灌注,方法：药物溶栓：起病,3,6,小时，最多,12,小时内，使闭塞冠脉再通。,PCI,CABG,急性ST段抬高型心肌梗死,治疗六、再灌注治疗-是指早期开通闭塞的冠状动脉，使缺血心,药物溶栓治疗适应证：,1.,持续性胸痛，时间,30min,，硝酸甘油不能缓解,2.,相邻两个或更多导联,ST,抬高，在肢体导联,0.1mV,，胸导联,0.2mV,3.,发病在,6h,内，若已发病,6,12h,，心电图,ST,段抬高明显，仍可溶栓,4.,年龄,70,岁，,70,岁以上者可根据病人体质情况慎重选择,急性ST段抬高型心肌梗死,药物溶栓治疗适应证：1.持续性胸痛，时间30min，硝酸甘,药物溶栓治疗禁忌证：,1.,近期内有活动性出血（消化道溃疡、咯血等）或穿刺过不易压迫止血的深部动脉,2.,严重高血压，血压,160/110mmHg,或疑有主动脉夹层动脉瘤,3.,有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括短暂性脑缺血发作）,4.,出血性疾病或有出血倾向,5.,严重肝肾功能不全或恶性肿瘤,急性ST段抬高型心肌梗死,药物溶栓治疗禁忌证：1.近期内有活动性出血（消化道溃疡、咯血,常用溶栓药物的剂量和方法：,1.,药物有尿激酶（,UK,）、链激酶（,SK,）和重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）,2.,尿激酶,150,万,IU,加入,10%,葡萄糖液,50,100ml,，,30min,内滴入；,4,6h,后肝素,7500IU,，每,12h,一次,3.,链激酶皮试阴性后,150,万,IU60min,内静脉滴入,急性ST段抬高型心肌梗死,常用溶栓药物的剂量和方法：1.药物有尿激酶（UK）、链激酶（,冠脉再通的临床指标：,间接标志：,1.,胸痛,2h,内迅速减轻或消失,2.ST,段,2h,内回降,50%,3.,血清,CK-MB,峰值时间提前（,14h,内）,4.2h,内出现再灌注性心律失常,急性ST段抬高型心肌梗死,冠脉再通的临床指标：间接标志：急性ST段抬高型心肌梗死,控制休克,（,1,）补充,血容量,：右旋糖酐或葡萄糖静脉滴注，有右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌。,（,2,）应用升压药：多巴胺静脉滴注或去甲肾上腺素静脉滴注,（,3,）应用血管扩张剂：如,硝普钠,、硝酸甘油等,（,4,）其他对症治疗，纠正酸中毒保护,肾功能,，必要时应用洋地黄制剂。,急性ST段抬高型心肌梗死,控制休克（1）补充血容量：右旋糖酐或葡萄糖静脉滴注，有右,其他治疗,极化液疗法：,10%KCl1.5g,MgSO,4,5g +10%GS500ml ivgtt Bid,714,胰岛素,10U,急性ST段抬高型心肌梗死,其他治疗 极化液疗法：急性ST段抬高型心肌梗死,预防,一级预防：预防动脉硬化和冠心病,二级预防：对已有冠心病及心肌梗死患者预防再次梗死及其他心血管事件。包括,A,、,B,、,C,、,D,、,E,五个方面,A:,抗血小板聚集（阿司匹林或氯吡格雷）,抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂,B:,预防心律失常，减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量,控制好血压,急性ST段抬高型心肌梗死,预防一级预防：预防动脉硬化和冠心病急性ST段抬高型心肌梗死,预防,C:,控制好血脂,戒烟,D:,控制饮食,治疗糖尿病,E:,普及有关冠心病的教育，包括患者及家属,鼓励有计划的、适当的体育锻炼,急性ST段抬高型心肌梗死,预防C:控制好血脂急性ST段抬高型心肌梗死,