心肌梗死主题讲座培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肌梗死主题讲座,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肌梗死主题讲座,*,心肌梗死主题讲座,心肌梗死主题讲座,一、概 念,急性心肌梗死：是心肌缺血坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急剧下降或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌坏死。其病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变，如急性冠状动脉栓塞。,2,心肌梗死主题讲座,一、概 念2心肌梗死主题讲座,二、病因,冠状动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧枝循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血。一小时以上即可致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血,.,休克或严重的心律失常）或左心室负荷剧增（重体力活动,.,情绪过分激动,.,血压剧升或用力大便时）,3,心肌梗死主题讲座,二、病因 冠状动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑块,也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏 死饱餐（特别是进食多量脂肪时）血脂 升高，血液粘稠度增高，引起局部血流 缓慢，血小板易于聚集而 致血栓 形 成，睡眠时迷走神经张力增高，是冠状动脉 痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心 肌梗死即可发生于频发心 绞 痛的 病人，也可发生在原来并无症状者中。,4,心肌梗死主题讲座,也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏 死饱餐（特别是进食,三、临床表现,1.,先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗,5,心肌梗死主题讲座,三、临床表现1.先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不,三、临床表现,（一）先兆,/,前驱症状,约,1/3,病人突然发病，无先兆症状。,2/3,病人发病前数日至数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中已初发型心绞痛或原有心绞痛恶化最为严重。,（二）主要表现,（三）体征,6,心肌梗死主题讲座,三、临床表现（一）先兆/前驱症状6心肌梗死主题讲座,主要表现,1,、疼痛：最常见，也是最先出现的症状，性质可与过去曾发生过的心绞痛相似，但程度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛持续时间长，一般大于,30,分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。少数不典型者可表现为上腹痛，易误认为急腹症：部分病人可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为相应的其他疾病,7,心肌梗死主题讲座,主要表现1、疼痛：最常见，也是最先出现的症状，性质可与过去曾,2,、全身症状：可有发热，,T38,左右，持续约一周，白细胞增高、血沉增快，一般发病在,2428,小时出现，为坏死物质吸收所致。,3,、胃肠道症状：上腹痛可以是首发症状和主要症状，也可以是放射痛的表现，伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。,4,心律失常：可以有多种类型的心律失常频繁发作，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑,/,室颤最致命。心肌梗死后在,24,小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞，而前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛的表现。,8,心肌梗死主题讲座,2、全身症状：可有发热，T38左右，持续约一周，白细胞增高,5,心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首发或唯一表现，主要是急性左心衰竭，严重者出现肺水肿甚至心源性休克；下壁心肌梗死时，若合并右室梗死，可出现急性右心衰竭。,6,、低血压、休克：低血压比较常见，当心肌损伤范围广泛，可发生心源性休克；右室心肌梗死时可出现右心衰竭及严重的休克。,7,、少数病人已心律失常或心力衰竭为首发症状，可称为“无痛心肌梗死”，多见于老人、有脑血管病变或糖尿病病人。,（三）体征,通常没有特异性体征，可完全正常；也可出现心率增快、心尖部,S1,减弱，血压普遍下降。如出现并发症可有相应体征。,9,心肌梗死主题讲座,5心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首发或唯一表现，主要是急性,四、实验室检查,10,心肌梗死主题讲座,四、实验室检查 10心肌梗死主题讲座,11,心肌梗死主题讲座,11心肌梗死主题讲座,12,心肌梗死主题讲座,12心肌梗死主题讲座,13,心肌梗死主题讲座,13心肌梗死主题讲座,14,心肌梗死主题讲座,14心肌梗死主题讲座,15,心肌梗死主题讲座,15心肌梗死主题讲座,五、并发症,乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。,心脏破裂 起病一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘,34,肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。,栓塞见于起病后,12,周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。,心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。,ST,段持续升高，,X,线和超声可见左室局部心缘突出。,心肌梗死后综合症发生率约,10%,，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。,16,心肌梗死主题讲座,五、并发症 乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和,六、治疗,1,、一般治疗,包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿司匹林,150-300mg,，然后每日一次，,3,日后改为,75-150mg,每日一次，长期服用。,2,、保守治疗,对症处理 解除疼痛可选用以下药物：,(1),哌替啶,50-100mg,肌肉注射或吗啡,5-10mg,皮下注射，必要时,1-2,小时内再注射一次。以后每,4-6,小时可重复使用,(2),疼痛较轻者可用可待因肌注或口服。,(3),硝酸脂类：硝酸异山梨醇脂或胶囊,5-20mg,每日三次。,(4)-,受体阻滞剂：美托洛尔,25-50mg,每日,2,次；缓释片,100-200mg,每日次；阿替洛尔,12.5-25mg,每日,1,次。,(5),抗血小板凝集：低分子肝素钠、有呼吸困难和发绀者通过鼻导管或面罩给予间断或持续给氧。,17,心肌梗死主题讲座,六、治疗 1、一般治疗17心肌梗死主题讲座,3,、溶栓治疗,在起病,12,小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的血栓，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌注。濒临坏死的心肌可能得以存活或使梗死范围减少。常用药物：,1,）尿激酶,(uk)150-200bu 30,分钟内筋脉滴注。,2,）链激酶,(sk)150bu,静脉滴注在,60,分钟每滴完。注意：溶栓治疗后必须联合应用肝素抗凝治疗，否则血管早期再闭塞率较高。,3,）瑞替普酶,目前临床上尤其是基层医院应用最多的仍然是溶栓治疗，瑞替普酶是人类组织型纤溶酶原激活物的一部分，在大肠杆菌内合成属于第三代溶栓药物，具有溶栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反应小的特点。,18,心肌梗死主题讲座,3、溶栓治疗18心肌梗死主题讲座,心肌梗死主题讲座培训课件,5,、监测指标,持续心电监护观察有无心律失常发作,;,溶栓后,2 h,内每,30 min,描记心电图,1,次，观察,ST-T,回降情况,;,严格按时间采血，监测心肌酶酶峰变化,;,观察有无出血征象，包括皮肤黏膜出血点、血尿、便血、呕血、鼻出血及病人意识情况。,6,、溶栓成功指标,心电图抬高的,ST-T,于溶栓后,2 h,内回降，在抬高最显著的导联回降,50%;,胸痛于溶栓后,2 h,内基本消失,;,于溶栓开始不久出现再灌注心律失常,;,血清肌酸磷酸激酶峰值提前到发病,14 h,以内。,20,心肌梗死主题讲座,5、监测指标20心肌梗死主题讲座,七、护理,1,、溶栓前观察和护理,立即置病人于抢救室，保持相对安静，专人护理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和物品。消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语言沟通，要求护士沉着冷静，动作有条不紊，适时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。迅速建立两条以上静脉通路，一条选用静脉留置针，另一条静脉通路可以根据血管情况选择，因瑞替普酶与肝素存在配伍禁忌，不能经同一输液管路同时给药，同时也方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率。,21,心肌梗死主题讲座,七、护理1、溶栓前观察和护理21心肌梗死主题讲座,吸氧：采用鼻导管吸氧，流量,4 L/min,6 L/min,，吸氧对休克或心功能衰竭的病人特别有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛。,心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，必要时每,15 min,30 min,记录心电图,1,次，并固定各导联位置，以便观察溶栓前后,ST-T,的动态演变，为治疗方案提供客观资料。,积极准备药物，正确配制药液，保证用药剂量准确。遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶等，及时取回结果。遵医嘱应用胃黏膜保护剂，以预防消化道出血。,22,心肌梗死主题讲座,吸氧：采用鼻导管吸氧，流量4 L/min 6 L/min,2,、溶栓时观察和护理,瑞替普酶每次用量为,20 MU,，我科常用的为,5 MU1,支,;,溶栓时每次取瑞替普酶,10 MU,溶于,10 mL,生理盐水中，溶解时不可剧烈振荡,以免使活力降低并产生大量的泡沫,使药液难以抽尽,影响剂量准确,溶药及从安瓿内抽吸药液时应采用斜面背侧加压法,;2 min,5 min,缓慢静脉注射完毕，间隔,30 min,后再取,10 MU,同上法注射，不需按体重调整剂量。准确记录用药开始和完毕时间，同时观察穿刺部位有无渗出。严密观察心电监护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时，由于心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常，应备好除颤仪和急救药品。,23,心肌梗死主题讲座,2、溶栓时观察和护理瑞替普酶每次用量为20 MU，我科常,4,、溶栓后护理,（,1,）严密观察病情，监测生命体征变化，持续心电监护，观察心率、心律、血压变化，并询问病人胸痛缓解程度。溶栓完毕立即采血化验凝血系列。,（,2,）严密观察有无出血倾向：内脏出血,包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血,;,浅表或体表出血,主要有穿刺或破损部位。,（,3,）静脉溶栓疗法是治疗急性,ST-T,抬高性心肌梗死的常规疗法，瑞替普酶是一种高效安全的溶栓药，其半衰期长，适合静脉注射。出血仍是本药的主要副反应，也是溶栓的重要并发症。护士要做好溶栓前的护理评估及药品、物品准备，按医嘱尽快准确用药，溶栓过程中密切观察病情变化，准确收集判断溶栓成功与否的各项指标，同时做好心理护理及生活护理。,24,心肌梗死主题讲座,4、溶栓后护理24心肌梗死主题讲座,八、护理诊断,1,、疼痛 疼痛是最突出的症状，程度较重难以忍受，并出现烦躁冷汗，恐惧或濒死感，与心肌缺血低氧有关。,2,、恐惧感 由于持久而难以忍受的剧烈疼痛，对设备及治疗方法不了解，以及现实的或设想的对自身健康的威胁，病人常有恐惧濒死感。,3,、心输出量减少 与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关。,4,、自理缺陷和活动无耐力 与急性疼痛，心律失常及心输出量减少有关。,5,、便秘 与紧张恐惧、卧床、体虚无力、饮食不合理有关。,6,、潜在并发症 心律失常、心源性休克、心力衰竭。,7,、知识缺乏 对疾病防治、病情复发的认识不足，缺乏自我休健意识。,25,心肌梗死主题讲座,八、护理诊断1、疼痛 疼痛是最突出的症状，程度较重难以忍受，,九、护理措施,1,、卧床休息护理 第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有