手术室护士对失血性休克患者的护理体会课件1

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),*,无忧,PPT,整理发布,无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),*,手术室护士对失血性休克 患者的护理体会,廖芯,2010-11-9,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,1,手术室护士对失血性休克 患,术中大出血,休克,休克,是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为特征的病理过程，是严重的全身性应激反应。失血性休克常由于有效循环血量锐减引起。,失血后是否发生休克不仅取决于失血量，还取决于失血速度。,如果机体迅速失血超过总血量的,20%,，而又得不到及时的血液补充，就会发生休克。,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,2,术中大出血休克休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效,主讲内容,术前,术中,术后,术前准备,术前评估,术中评估,术中处理,经验讨论,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,3,主讲内容术前术中术后术前准备术前评估术中评估经验讨论手术室护,术前病人准备,静脉通道的建立,更换新的负压吸引瓶,术前安置保留尿管，并记录尿量,患者的保暖,特殊用物的准备,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,4,术前病人准备静脉通道的建立手术室护士对失血性休克患者的护理体,术前病人评估,2006,年美国麻醉医师协会（,ASA,）公布了“围术期输血和辅助治疗指南”,术前要复查患者的,血红蛋白（,Hb,）及血球压积（,Hct,）结果以及凝血功能,。,Hb,（,Hct,）是输血指征的“眼睛”。,在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂（如华法林、氯吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天，氯吡格雷可能持续一周。,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,5,术前病人评估2006 年美国麻醉医师协会（ASA）公布了“围,围术期输血和辅助治疗指南（,ASA,）,ASA,红细胞输血指征,：,Hb,低于,6g/dl,时应给予红细胞输注，尤其是急性贫血高于,10g/dl,时则不必输用。至于,6g/dl-10g/dl,之间者，应根据器官缺血的速度和程度，病人的血容量及发生的并发症，低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞输注。,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,6,围术期输血和辅助治疗指南（ASA）ASA红细胞输血指征：,术中大出血洗手工作,积极的手术配合洗手护士应熟悉手术配合的全过程和步骤，做到动作迅速敏捷。准确无误地传递手术器械，密切配合手术医生操作，严格执行无菌操作和查对制度。打开体腔前、关体腔前后与巡回护士认真清点台上所有器械和敷料，杜绝异物遗留在体腔内。,定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医生沟通，共同评估大量微血管出血（即凝血障碍），并使用定量法测量失血量（如吸引器和纱布）。,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,7,术中大出血洗手工作积极的手术配合洗手护士应熟悉手术配合的全过,麻醉维持期常出现的状态,无意识的浅全麻：,对全麻深度认识与掌握不足,有意识的浅全麻：,年老体弱、全身情况较差、危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制，麻醉药用量过少，导致麻醉过浅,有痛觉知晓：,使用大量肌松剂，而镇静镇痛药不够。,无痛觉知晓：,使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，而忽略了意识抑制的作用,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,8,麻醉维持期常出现的状态无意识的浅全麻：对全麻深度认识与掌握不,麻醉维持的问题,术中知晓,术中知晓是指全麻手术期间，病人对周围环境或声音存在着一定程度的感知与记忆。,属于全麻并发症？医疗事故？,麻醉的危险性在肌松药以前的,100,年间在于过深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来,痛苦。,全麻术中知晓发生率约为,0.13%,0.24%,（美国），中国为,0.4%,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,9,麻醉维持的问题术中知晓术中知晓是指全麻手术期间，病人对周围,术中知晓的可怕感觉,医护,议论,无法,呼吸,灵魂,脱窍,疼痛,难忍,钻击,脑部,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,10,术中知晓的可怕感觉医护无法灵魂疼痛钻击手术室护士对失血性休,术中知晓的不良后果,全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应。,对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。,术中知晓病人在经受了精神创伤后，可引起神经官能症,创伤后应激紊乱综合征,。,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,11,术中知晓的不良后果全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理,术中大出血巡回工作,评估休克症状,失血过多,代偿,呼,吸,脉压差,收缩压,尿比重,温度,色泽,尿,量,血,压,皮,肤,患,者,节律及次,数,意识,表情,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,12,术中大出血巡回工作评估休克症状失血过多代偿呼脉压差收缩压尿比,微循环灌注的监测,观察临床表现,血流动力学监测,肾功能监测,呼吸功能监测,生化指标的监测,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,13,微循环灌注的监测观察临床表现血流动力,观察临床表现,意识及表情：,精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花常表示循环血量不足。,皮肤色泽及温度：,评估有无皮肤口唇粘膜苍白、四肢湿冷；休克晚期可出现发绀，皮肤呈现花斑状征象。补足血容量后，若四肢转暖、皮肤干燥说明末梢循环恢复，休克有好转。,脉搏：,休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为,0.5,，一般表示无休克；,1.0,1.5,，表示存在休克；在,2,以上，表示休克严重。,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,14,观察临床表现意识及表情：精神状态能够反应脑组织灌注情况。,血流动力学监测,血压,中心静脉压,不一一对应,Source:Roland Berger&Partners,休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常。,以后血压逐渐下降。收缩压,90mmHg,，脉压,20mmHg,，是休克存在的依据。,血压回升，脉压增大，表示休克转好。,中心静脉压正常值为,0.49,1.18kPa,（,5,12mmH2O,）。中心静脉压,1.49kPa,（,15mmH2O,）则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；,1.96kPa,（,20mmH2O,）时，提示充血性心力衰竭。,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,15,血流动力学监测血压中心静脉压不一一对应Source:Rol,肾功能监测,动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等,。,尿量,提示,尿量大于,20ml/h,抗休克时,尿量稳定在,30ml/h,以上时,表示休克已纠正,尿量少于,17ml/h,时,提示急性肾功能衰竭,处理紧急情况的备用按钮，与呼叫中心的直接接触,提示,Source:Roland Berger&Partners,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,16,肾功能监测 动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解,呼吸功能监测,呼吸功能监测指标包括呼吸的频率、幅度、节律、动脉血气指标等，应动态监测，呼吸机通气者根据动脉血气指标调整呼吸机使用。,生化指标的监测,休克时，应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。,DIC,的检测,实验室诊断标准为三项筛选试验,(,血小板,100109/L,凝血酶原时间较正常值延长,3s,纤维蛋白原,1.6g/L),全部异常或二项异常加一项纤溶确诊试验,(3P,试验阳性或优球蛋白溶解时间,120min),异常可确诊。,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,17,呼吸功能监测手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),血常规及凝血功能,稀释性减少,多见于,、,因子缺乏，应,输注新鲜冷冻血浆,高度警惕,DIC,的发生,1,3,纤维蛋白原（,FB,）正常，,PLT,65109,L,PLT,、,FB,正常，活性部分,凝血激酶时间（,APTT,）延长,PLT50109,L,且持续性下降，,FB,明显减少，,PT,、,APTT,延长,2,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,18,血常规及凝血功能稀释性减少多见于、因子缺乏，应高度警惕D,微循环灌注的监测,微循环监测指标如下：,体表温度与肛温,正常时二者之间相差约,0.5C,，休克时增至,1,3C,，二者相差值愈大，预后愈差。,红细胞比容,末梢血比中心静脉血的红细胞比容大,3,以上，提示有周围血管收缩，应动态观察其变化幅度。,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,19,微循环灌注的监测 微循环监测指标如下：手术,休克诊断,休克,外部服务供应商的管理,四肢湿冷，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀,有发生休克的病因,脉搏快，超过,100,次,min,，细或不能触及,意识异常,原有高血压者收缩压较原有水平下降,30,以上,。,尿量小于,30ml/h,或无尿,Source:Roland Berger&Partners,收缩压小于,80mmHg,脉压小于,20mmHg,休克,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,20,休克诊断 休克外部服务供应商的管理四肢湿冷，皮肤花纹，粘膜,术中治疗,.,静脉输液通道的建立,.,迅速扩充血容量,.,给氧和呼吸支持,.,应用血管活性药物,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,21,术中治疗.静脉输液通道的建立.迅速扩充血容量.给,静脉输液通道的建立,迅速建立,2,条及,2,条以上静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测,CVP,。如患者有腹腔内出血，尽量不采用下肢静脉补液，因为液体易从破裂血管进入腹腔，加重患者病情。,改善组织灌注，可取平卧位或休克体位（头、躯部抬高,20-30,，下肢抬高,15-20,），可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,22,静脉输液通道的建立迅速建立2条及2条以上静脉输液通道。如周围,扩容剂的选择？,首选胶体液错,休克时由于微循环障碍、毛细血管通透性增加、血液浓缩、血细胞易于聚集、血液黏度增强、周围循环阻力增加。当输入全血时,血容量虽可得到暂时补充,但由于血浆易涌漏至血管外而使血液浓缩,加重微循环障碍。因此我们在抢救失血性休克时首选乳酸钠林格液,在循环改善后继续补充葡萄糖液,对失血过多的患者适当补充成分血,。,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,23,扩容剂的选择？首选胶体液错休克时由于微循环障碍、毛细血管,迅速扩充血容量,首选晶体液这样才对,输液种类主要有两种：晶体液和胶体液。一般应先输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶体液可起到快速扩容的作用，再输入维持扩容时间较长的胶体液，如成分血、血浆等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。,手术室护士对失血性休克患者的护理体会(1),2024/10/2,24,迅速扩充血容量首选晶体液这样才对输液种类主要有两种：晶体液,输液的用量与速度,一般输入估计失血量的,2.5-3,倍液体,晶体液：