重症患者侵袭性真菌感染诊断与药物选用课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症患者侵袭性真菌感染诊断和药物选用,重症患者侵袭性真菌感染诊断和药物选用,主要内容,侵袭性真菌感染（）流行病学,定义,诊断,治疗,主要内容侵袭性真菌感染（）流行病学,流行病学,患者侵袭性真菌感染（）的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。,以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占)。,但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。,患者的病死率很高，仅次于血液病和肿瘤患者。侵袭性念珠菌感染的病死率达，而念珠菌血症的病死率甚至高达，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。,重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（）,流行病学 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（）,年湖北省念珠菌数据,年湖北省念珠菌数据,近平滑念珠菌在血液及导管流液中分离率高居首位,研究中期结果：导管引流液分离的菌株分布,年全国多中心酵母菌流行病学及药敏监测研究,药敏测定方法：纸片扩散法,仅收集血液、无菌体液等与感染相关的菌株，上呼吸道标本不予收集，排除定植部位菌株,研究,研究结果：血液中分离的菌株分布(),对于无法拔出导管的患者应接受棘白菌素或两性霉素治疗,指南,近平滑念珠菌在血液及导管流液中分离率高居首位研究中期结果：导,二、定义,侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液并在其中生长繁殖引致组织脏器损害、功能障碍和炎症反应的病理及病理生理过程。,二、定义,三、诊断,危险因素,临床特征,微生物学,组织病理学,确诊,临床诊断,拟诊,三、诊断危险因素临床特征微生物学组织病理学确诊临床诊断拟诊,的诊断方法 危险因素,（）无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗仍 有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群。,患者因素,治疗相关性因素：,的诊断方法 危险因素（）无免疫功能抑制的基础疾病,患者因素,、老年（大于岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、等肺,部疾病、肾功能不全、严重烧伤创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基,础情况,、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植。,持续定植指每周至少有次在非连续部位的培养显示阳性；多部位定植指同时在个部位分离出真菌，即使菌株不同。,患者因素、老年（大于岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿,治疗相关性因素,、各种侵入性操作：,机械通气小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。,、药物治疗：,使用种抗生素广谱抗生素、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。,、高危腹部外科手术：,包括下列情况：消化道穿孔小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。,治疗相关性因素、各种侵入性操作：,（）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者,（如：血液系统恶性肿瘤、感染、骨髓移植异基因造血干细胞移植、存在 移植物抗宿主病等），当出现体温或，满足下列条件之一的属于高危人群。,存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一：,高危的实体器官移植受者,、中性粒细胞缺乏（周或静脉化疗个疗程）,、长期应用糖皮质激素,（静脉或口服相当于强的松 以上周）。,（）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者（如：血液系统恶性肿瘤,的诊断方法临床特征,临床特征,指标,主要临床特征,侵袭性肺曲霉病：,感染早期胸部线和检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕轮征；发病 后，肺实变区液化、坏死，胸部线和检查可见空腔阴影或新月征,肺孢子菌肺炎：,胸部检查可见毛玻璃样肺间质浸润，伴有低氧血症,次要临床特征,满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感染的实验室证据（常规或生化检查）三项中的两项：,具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征,影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影,临床特征,中大部分无免疫功能抑制的患者可无典型的影像学表现,的诊断方法临床特征临床特征指标主要临床特征侵袭性肺曲霉病：,Halo sign,D 0-5,Air-space consolidation,D 5-10,Air-crescent sign,D 10-20,侵袭性曲霉菌肺病影像改变,.;,Halo signAir-space consolidati,的诊断方法,微生物学,（）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；,（）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；,（）未留置尿管情况下，连续份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；,（）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿）；,所有标本应为新鲜、合格标本。包括：,的诊断方法微生物学（）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性,的诊断方法 微生物学,（）气道分泌物直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或真菌培养阳性；,（）经胸、腹、盆腔引流管腹膜透析管等留取的引流液直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或真菌培养阳性；,（）经脑室引流管留取的标本直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或培养 阳性。,（）血液标本半乳甘露聚糖抗原（）或，葡聚糖（试验）检测连续两次阳性。,指标,试验,试验,适用真菌类型,除隐球菌和接合菌之外的各种侵袭性真菌病,仅适用于侵袭性曲霉病,敏感性特异性,敏感性：,特异性：,敏感性：(恶性血液病患者为),特异性：(恶性血液病患者为),最早出现阳性时间,起病后数天,发病前天,的诊断方法 微生物学指标试验试验适用真菌类型除隐球菌和接,四、的治疗,抢先治疗（临床诊断）：,没有证据，仅由微生物学证据触发治疗,靶向治疗（确诊）：,组织学或血培养证实,预防性治疗：,无相关症状和体征，仅针对部分特定人群,经验性治疗（拟诊）：,具有高危因素的发热患者，无微生物感染证据,四、的治疗抢先治疗（临床诊断）：靶向治疗（确诊）：预防性治疗,（一）的预防性治疗,对于免疫功能抑制的重症患者应该进行预防治疗。(级),实体器官移植,接受化疗的粒缺患者,干细胞移植患者,对于中无免疫抑制的患者一般不进行预防治疗。(级),（一）的预防性治疗对于免疫功能抑制的重症患者应该进行预防治疗,（一）的预防性治疗 药物选用,氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能够起到有益的作用，氟康唑静脉使用剂量成人为 。,棘白菌素类，例如卡泊芬净和米卡芬净，用于的预防是有效而安全的，通常卡泊芬净和米卡芬净的剂量为 。,（一）的预防性治疗 药物选用氟康唑对于预防大部分非光滑,侵袭性念珠菌病,治疗,首选,备选,备注,疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗),非粒缺患者,氟康唑首日负荷剂量日()，继而日()；或棘白菌素卡泊芬净：首剂,维持每日；米卡芬净：每日,两性霉素脂质复合体日；或两性霉素 日,氟康唑推荐用于感染程度较轻的患者以及近期未使用过三唑类药物的患者（）。,棘白菌素适应于中重度至重度和或曾使用过三唑类药物患者。,粒缺患者,两性霉素脂质复合体日；卡泊芬净首日，随后换为日；或伏立康唑()，治疗次后换为(),氟康唑首日负荷剂量日()，继而日()；或伊曲康唑(),多数粒缺患者抗生素治疗天后仍持续发热者需要经验性抗真菌治疗,（二）经验性抗真菌治疗,侵袭性念珠菌病治疗首选备选备注疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗,三、抢先性抗真菌治疗,侵袭性念珠菌,非中性粒细胞缺乏,中性粒细胞缺乏（，不需调整，剂量减半。,伏立康唑其赋形剂磺丁环糊精钠从肾脏代谢，故肌酐清除率咪康唑两性霉素 两性霉素脂质体伊曲康唑伏立康唑、氟康唑米卡芬净、卡泊芬净,肝功能不良反应：,两性霉素 两性霉素脂质体卡泊芬净、米卡芬净伊曲康唑伏立康唑氟康唑,米卡芬净说明书中黑框警告：有严重肝损害的报道，有导致肝脏肿瘤的潜在风险。,肾功能不良反应：,两性霉素 两性霉素脂质体伊曲康唑伏立康唑氟康唑卡泊芬净、米卡芬净,重症患者侵袭性真菌感染诊断与药物选用课件,总 结,念珠菌血症患者在作出诊断后小时的死亡率为。,从高危因素、临床特点、微生物学、组织病理学角度综合诊断念珠菌病感染，做到早期诊断，早期治疗。,不同的诊断级别应对不同的治疗策略,总 结 念珠菌血症患者在作出诊断后小时的死亡率为。,Thank,you,Thank,