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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,内容,背景,临床表现,诊断标准、分型、分期,鉴别诊断,疗效评判,治疗与监测,随访监测,内容背景,背景,多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾病，是第,2,常见的血液系统恶性肿瘤，特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白或其片段（,M,蛋白），多发于老年人，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，,MM,的诊断、治疗及疗效标准不断改进和完善，因此每两年一次的中国,MM,诊治指南的更新对于提高我国,MM,的诊治水平具有重要意义。,背景多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是,临床表现,骨髓瘤相关器官功能损害,“CRAB”,症状,C,血钙增高,R,肾功能损害（轻链管型肾病，蛋白尿，肌酐清除率下降）,A,贫血（常为单纯正细胞正色素性贫血，少数伴白细胞、血小板减少）,B,骨病（骨痛、局部肿块、病理性骨折）,其他,免疫力下降、高粘滞血症、淀粉样病变等,临床表现骨髓瘤相关器官功能损害,诊断标准,活动性（有症状）多发性骨髓瘤,无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）,诊断标准活动性（有症状）多发性骨髓瘤,活动性（有症状）多发性骨髓瘤诊断标准,（需满足第,1,条及第,2,条，加上第,3,条中任何一项）,1.,骨髓单克隆浆细胞比例,10%,和,/,或组织活检证明有浆细胞瘤,2.,血清和,/,或尿出现单克隆,M,蛋白,a,3.,骨髓瘤引起的相关表现,（,1,）靶器官损害表现（,CRAB,）,b,C,校正血清钙,2.75,mmol/L,c,R,肾功能损害（,肌酐清除率,40ml/min,或肌酐,177umol/L,）,A,贫血（,Hb,低于正常下限,20g/L,或小于,100g/L,）,B,溶骨性破坏，通过影像学检查（,X,线片、,CT,或,PET-CT,）显示,1,处或多处溶骨性病变,活动性（有症状）多发性骨髓瘤诊断标准,（,2,）无靶器官损害表现，但出现以下,1,项或多项指标异常（,sLiM,）,S,骨髓单克隆浆细胞比例,60%,d,Li,受累,/,非受累血清游离轻链比,100,e,M MRI,检查出现,1,处,5mm,以上局灶性骨质破坏,注,：,a,无血、尿,M,蛋白量的限制，如未检测出,M,蛋白（诊断不分泌型,MM,），则需骨髓瘤单克隆浆细胞,30%,或活检为浆细胞瘤并需要免疫组化等证实或轻链限制性表达；,b,其他类型的终末器官损害也偶有发生，且需要治疗，若证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关，可进一步支持诊断和分类；,c,校正血清钙（,mmol/L,）,=,血清总钙,（,mmol/L,）,-0.025,血清白蛋白浓度（,g/L,）,+1.0,（,mmol/L,），或校正血清钙（,mg/dL,）,=,血清总钙（,mg/dL,）,-,血清白蛋白浓度（,g/L,）,+4.0,（,mg/dL,）；,d,浆细胞克隆性可通过流式细胞学、免疫组化、免疫荧光的方法鉴定其轻链、限制性表达，骨髓浆细胞比例优先于骨髓细胞涂片和骨髓活检方法，在穿刺和活检比例不一致时，选用浆细胞比例高的数值；,e,建议使用英国,The Binding Site Group,（,Birmingham,，,UK,）的检测技术，需要受累轻链数值至少,100mg/L,（2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（sLi,无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）诊断标准,（需满足第,3,条，加上第,1,条和,/,或第,2,条）,1.,血清单克隆,M,蛋白,30g/L,或,24h,尿轻链,1g,2.,骨髓单克隆浆细胞比例,10%-60%,3.,无相关器官及组织的损害（无,SLiM,、,CRAB,等终 末器官损害表现，包括溶骨改变）,无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）诊断标准,分型,根据免疫球蛋白类型：,IgG,型、,IgA,型、,IgD,型、,IgM,型、,IgE,型、轻链型、双克隆型及不分泌型,根据轻链类型：型、型,分型,宿主因素,预后,MM,肿瘤负荷,肿瘤生物学因素（疾病侵袭性,）,宿主：,年龄、体能状态、治疗相关因素（序贯移植、药物选择、能否获得,CR,等）,MM,肿瘤负荷：,2,-MG,、血清钙、肌酐、白蛋白水平、溶骨性病灶数量、浆细胞形态、循环浆细胞数量和骨髓浆细胞比例,肿瘤生物学因素：细胞遗传学异常、,M,蛋白类别、,LDH,、,CRP,、浆细胞指数等,有研究者发现：,PLT,量、,TPO,浓度、,MM,骨髓微环境相关因子（如,IL-33,）可能与疾病分期及预后相关,宿主因素,分期,Durie-Salmon,分期体系,分期 分期标准,I,期 满足以下所有条件：,1.,血红蛋白,100g/L,；,2.,血清钙,2.65mmol/L,(11.5mg/dL),；,3.,骨骼,X,平片：骨骼结构,正常或,骨型孤立性浆细胞瘤；,4.,血清骨髓瘤蛋白产,生率,低：,(1)IgG,50g/L;(2)IgA,30g/L,；,(3),本周蛋白,4g/24h,II,期 不符合,I,期和,III,期的所有患者,III,期 满足以下一个或多个条件,1.,血红蛋白,85g/L,；,2.,血清钙,2.65,mmol/L,(11.5mg/dL),；,3.,骨骼检查中溶骨病变大于,3,处；,4.,血清,骨髓瘤蛋白产生率高：,(1)IgG,70g/L;(2)IgA,50g/L,；,(3),本周蛋白,12g/24h,亚型,A,亚型 肾功能正常,肌酐清除率,40ml/min,或血清肌酐水平,177umol/L,（,2.0mg/dl,）,B,亚型 肾功能不全,肌酐清除率,40ml/min,或血清肌酐水平,177umol/L,（,2.0mg/dl,）,分期,1975年Durie和Salmon提出的基于肿瘤负荷的分期系统,不能判断不分泌型和寡分泌型MM的预后,由于大剂量化疗和新药的应用可明显降低MM肿瘤负荷，使得D-S分期与MM患者生存期相关性较差,1975年Durie和Salmon提出的基于肿瘤负荷的分期系,国际分期体系（,ISS,）及修改的,国际分期体系（,R-ISS,）,分期,ISS,的标准,R-ISS,的标准,I,期 ,2,-MG,3.5mg/L ISS I,期和细胞遗传学标危,和白蛋白,35g/L,患者同时,LDH,正常水平,II,期 不符合,I,期和,III,期 不符合,ISS I,期和,III,期的所,所有患者,有,患者,III,期,2,-MG5.5mg/L ISS III,期同时细胞遗传学高,危患者,a,或,LDH,高于正常水平,注：,2,-MG,：,2,微球蛋白；,a,细胞遗传学高危指间期荧光原位杂交检出,del(17p),t(4;14),t(14;16),，,标危即未出现此类异常,国际分期体,2005,年提出的,ISS,分期比,D-S,分期简单，可有效评估接受大剂量化疗和新药治疗的,MM,患者预后,不能用于,MM,的诊断及,MGUS,和冒烟型,MM,的预后评估，仅适用于已确诊的有症状患者的预后判断,临床上对于存在肾功能不全的患者，,ISS,无法区分,2,-MG,增高是肿瘤负荷相关还是由肾功能损害引起,对于接受自体造血干细胞移植的患者，,ISS,也不能提示移植后的预后,ISS,无法反应肿瘤生物学行为的相关因素,R-ISS未纳入宿主因素，如年龄、体能状况及并发症等,2005年提出的ISS分期比D-S分期简单，可有效评估接受大,mSMART,的危险分层,危险分层 分层标准,高危,FISH,：,del,（,17p,），,t,（,14,；,16,），,t,（,14,；,20,）,GEP,：高危标志,中危,FISH,：,t,（,4,；,14,）,常规细胞遗传学,del,（,13,）,亚二倍体,浆细胞,3%,低危 包括所有其他及,FISH,：,t,（,11,；,14,），,t,（,6,；,14,）,注：,mSMART,：,Mayo,骨髓瘤分层及风险调适治疗；,FISH,：荧光原位杂交；,GEP,：基因表达谱,国际骨髓瘤工作组（,IMWG,）的多发性,骨髓瘤危险分层,危险分层 分层标准 患者比例 中位总生存期,（,%,）（年）,低危,ISS I/II,期，无,t,（,4,；,14,）、,20,10,17p13,缺失,和,1q21,扩增，,年龄,55,岁,中危 所有不符合低危和高危者,60 7,高危,ISS,II/III,期和,t,（,4,；,14,）,/20 2,17p13,缺失,注：,ISS,：国际分期体系,国际骨髓瘤,鉴别诊断,其他可以出现,M,蛋白的疾病,意义未明的单克隆丙种球蛋白病（,MGUS,）,华氏巨球蛋白血症（,WM,）,冒烟型,WM,及,IgM,型,MGUS,AL,型淀粉样变性,孤立性浆细胞瘤（骨或骨外）,POEMS,综合征,Castleman,病,CLL,非霍奇金淋巴瘤（,B,细胞性）,重链病,浆细胞白血病,反应性浆细胞增多症（,RP,）,骨转移性癌、骨结核的溶骨性病变,其他可以出现,M,蛋白的疾病,鉴别诊断其他可以出现M蛋白的疾病反应性浆细胞增多症（RP）,疗效评判标准,完全缓解（CR）,严格意义的完全缓解（sCR）,免疫表型CR（ICR）,分子学CR（MCR）,部分缓解（PR）,非常好的PR（VGPR）,微小缓解（MR）,疾病稳定（SD）,疾病进展（PD）,治疗期间需每隔,30-60d,进行疗效评估,疗效评判标准完全缓解（CR）治疗期间需每隔30-60d进行,完全缓解（,CR,）：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞,5%,；对仅依靠血清游离轻链（,FLC,）水平作为可测量病变的患者，除满足以上,CR,的标准外，还要求,FLC,的比率恢复正常（,0.26-1.65,）。以上指标均需连续两次评估。,严格意义的完全缓解,（,sCR,）：满足,CR,标准的基础上要求,FLC,比率正常以及经免疫组化或,2-4,色的流式细胞术检测证实骨髓中无克隆性浆细胞。以上指标据需连续两次评估。,完全缓解（CR）：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消,免疫表型,CR,（,ICR,）：满足,sCR,标准的基础上，要求经多参数流式细胞术（至少,4,色）检测,10,6,个骨髓细胞，证实无表型异常的浆细胞（克隆性）。,分子学,CR,（,MCR,）：满足,CR,标准基础上要求等位基因特异性寡核苷酸杂交,PCR,（,ASO-PCR,）检测阴性（敏感度为,10,-5,）。,免疫表型CR（ICR）：满足sCR标准的基础上，要求经多参数,部分缓解（,PR,）,：,（,1,）血清,M,蛋白减少,50%,，,24h,尿,M,蛋白减少,90%,或降至,200mg/24h,；,（,2,）若血清和尿中,M,蛋白无法检测，则要求受累与非受累,FLC,之间的差值缩小,50%,；,（,3,）若血清和尿中,M,蛋白以及血清,FLC,都不可测定，并且基线骨髓浆细胞比例,30%,时，则要求骨髓内浆细胞数目减少,50%,；,（,4,）除上述标准外，若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求浆细胞瘤缩小,50%,。以上指标均需连续两次评估。如做影像学检查，则应无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。,部分缓解（PR）：,非常好的,PR,（,VGPR,）：蛋白电泳检测不到,M,蛋白，但血清和尿免疫固定电泳阳性；或血清,M,蛋白降低,90%,且尿,M,蛋白,100mg/24h,；在仅依靠血清,FLC,水平作为可测量病变的患者，除满足以上,VGPR,的标准外，还要求受累和未受累,FLC,之间的差值缩小,90%,。以上指标均需连续两次评估。,非常好的PR（VGPR）：蛋白电泳检测不到M蛋白，但血清和尿,微小缓解（,MR,）,：血清,M,蛋白减少,25%-49%,，,24h,尿轻链减少,50%-89%,；若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求浆细胞瘤缩小,25%-49%,；溶骨性病变数量和大小没有增加（可允许压缩性
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