泌尿科常见治疗及照护

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,泌尿科常見治療及照護,By,江百凱,常見治療縮寫,體外震波碎石術,ESWL,(,E,xtracorporeal,S,hock,W,ave,L,ithotripsy),輸尿管腎臟鏡碎石術,URSL,(,U,retero,R,eno,S,copic,L,ithotripsy),經皮腎臟造瘻碎石術,PCNL,(,P,er,C,utaneous,N,ephro,L,ithotripsy,),內視鏡膀胱碎石術,ESCL,(,E,ndo,S,copic,C,ysto,L,ithotripsy,),經尿道前列腺切除術,TURP,(,T,rans,U,rethral,R,esection of the,P,rostate),常見治療縮寫,腎水腫,Hydronephrosis,:,常以下列治療處理,靜脈內腎盂攝影,IVP(Intravenous Pyelography),逆行性腎盂攝影,RP(,Retragrade,Pyelography),前行性腎盂攝影,AP(,Antegrade,Pyelography),經皮腎臟造瘻,PCN(,PerCutaneous,Nephrostomy,),雙,J,管,(DJ,double J),置放,逆行性輸尿管導管,(RUC,retrograde ureteral catheter),置放,IVP,是一個動態的攝影,通常會具備,0:,未打藥,;5:,五分鐘時,;10:10,分鐘時,;30:30,分鐘時,有時顯影不清楚時甚至可以到,2-4,小時,稱為,delay visualization,IVP,之禁忌症為：,1,）腎功能不全或腎衰竭者,2,）休克,3,）對造影劑過敏者,4,）嚴重脫水者,IVP,簡易判讀,0,分鐘,:,相等於,KUB(kidney,ureter,bladder),片,，,為對照用,5,分鐘,:,腎臟分泌功能,，,正常於此時應有顯影劑出現在腎盂處,10,分鐘,:,看輸尿管是否通暢,，,正常於此時應有顯影劑出現在膀胱,30,分鐘,:,和,10,分鐘作動態比較,，,正常此時於腎盂之顯影劑應比,10,分鐘來得少,判定腎水腫,:,腎盂之顯影劑消失較慢,，腎小盞之杯狀結構,(cupping),消失，輸尿管整段可清楚顯影而無,peristalsis,RP,將,RUC(Retrograde Ureteral Catheter),經由膀胱鏡插入輸尿管中,再將病人送至,X,光科,泌尿科醫師會經由此,RUC,一邊打入顯影劑一邊攝影,目的,:,病人腎功能不好,不能作,IVP,IVP,顯影情形不好,可以留到單側的,urine cytology,AP or,Nephrostomogram,在無法由下面輸尿管放入導管或輸尿管鏡時,直接將顯影劑打入腎盂,AP,為穿入細針打顯影劑,Nephrostomogram,為從,PCN,打顯影劑,腎臟之位置,通常可以超音波定位腎盂,PCN vs.PCNL,PCN,:,單純放入造瘻管,引流,:,腎水腫,，,膿瘍,檢查,:AP,nephrostomography,urine cytology,PCNL,:,經由,PCN,管道進入腎盂中碎石,Staghorn,stone:,鹿角結石,Diverticulum,stone:,憩室結石,，,體外震波碎石後結石無法順利排出,結石太大,，,預計體外震波後碎石不易排出,(,健保規定,:,體外震波碎石所處理的腎臟結石限於,0.5-2.5 cm),PCN,PCNL,麻醉,局部麻醉,全身麻醉,術後血尿,輕微,嚴重,甚至需要輸血,管徑,16-18 Fr.,Nephrostomy,tube,6x8 silicon tube,放置時間,通常很久,需定期更換,通常,3-7,天,術前準備,無,需備血,雙,J,導管,(Double J),管子兩端均為,J,型,，,一端可勾住腎盂,一端可勾住膀胱,，,使導管不會上下移動,目的,:,在,維持輸尿管通暢,，少數情形用於體外震波碎石術中定位結石用,以膀胱內視鏡放入此管，因粘膜破損，可能有血尿及輕微疼痛,膀胱造廔管,Cystostomy,預期病人需要長期放置尿管引流,優點,:,容易照護,減少會陰部引起的感染,較無感覺,可以在膀胱訓練時觀察自解情形,可以將管子綁起來,觀察病患自解情況,可以測定自解後之餘尿,較不會引起尿道狹窄及黏膜潰瘍之情形,膀胱造廔管,Cystostomy,通常以超音波定位膀胱位置,局部麻醉即可,禁忌症,:,曾接受過下腹部手術,膀胱太小,無法配合之病患,體外震波碎石術,ESWL,ESWL,是藉由,橢圓形聚焦,的原理來工作，以高壓電解水以產生氣爆，此氣爆點位在第一焦點處,(F1),，,氣爆後產生正向波，再藉由橢圓球面反射而將能量集中到第二焦點,(F2),，,也就是結石所在的位置。正向波進人皮膚處的面很大，所以痛覺低，但是在結石處,(F2),這個面集中到很小，所以能量很高，因此可以擊碎結石。在皮膚和結石之間的組織越靠近結石處，所受能量漸次增高。,體外震波碎石術,ESWL,雖然許多研究報告說,ESWL,對身體幾乎無害，但是因,ESWL,而致死的病例仍然偶爾會被報告出來。特別是腎結石引起腎盂炎，繼而造成腸沾黏時，,ESWL,可能會造成,腸穿孔,。肝、脾腫大時，這兩個易受傷害的器官可能會出現在正向波的途徑上，而造成,肝脾破裂,。,懷孕時體內器官位置會有改變，而且,胎兒,對任何外力都很敏感，因此也不適合施行,ESWL,。此外有研究顯示震波對,卵巢功能,之影響仍未定論。,至於有,出血傾向,者,ESWL,更是禁忌。,體外震波碎石術,ESWL,ESWL,只是把結石打碎，但是大家都知道沙子仍會堵住水溝，所以大的結石打碎後常會出現,石頭街,stone street,，石頭碎片排成一排堵住輸尿管，因此造成腎水腫、腰痛、嘔吐，甚至高燒不退。,多數的輸尿管結石也都可以用,ESWL,來治療。但是當石頭卡住輸尿管的時間久了以後，會形成,息肉,，包住結石，這時候雖然用力敲，它也不容易破，即使破了也不會排出來。此種情形需要依靠其他的方式才能將結石取出來,體外震波碎石術,ESWL,所以一個很重要的認識是：,ESWL,雖然不用住院，也比較不痛：但是打了兩次,ESWL,後頑石仍無動靜，可能就要改變策略了。有人只為了不必住院。一而再、再而三地接受,ESWL,，,據聞曾有一個月打七次者。雖說,ESWL,對身體的損害很小，但那是指好幾個月才打一次,ESWL,的情況。打一下嘴巴，紅、腫很快就潤失了，連打二萬一千下嘴巴，後果會如何呢,?,註,:,一次,ESWL,，,通常會打三千次震波,，七次,ESWL,，,二萬一千下,體外震波碎石術,ESWL,需全身麻醉，通常給予鎮定劑及止痛劑即可,以,X,光定位，因此,X,光通透性之結石便無法以此法處理,門診手術，術後給予止痛藥及利尿劑以利結石排出,可能併發症,:,皮下血腫,腎臟血腫,結石往下移動引起輸尿管阻塞,間斷性血尿,輸尿管鏡碎石術,URSL,多使用硬式輸尿管鏡，主要處理輸尿管結石，腎臟結石則因腎盂結構不易處理,軟式輸尿管鏡需配合可彎折性碎石器械如,EHL(,靜電水壓,),，,雷射探頭等,，通常視野較不清楚，器械較易損壞,輸尿管鏡碎石術,URSL,目前輸尿管鏡可以作到,4F,，,也就是直徑約,1.3mm,。,現在常用的輸尿管鏡大小為,6,至,8F,，,比人體的輸尿管徑略小。,輸尿管鏡自尿道進入膀胱、輸尿管而抵達結石。發現結石後再選用氣震式碎石棒,(,lithoclast,),，或水電波電擊線,(electro-,hydrolic,wire),，直接打擊頑石。,百分之九十以上的結石可由此法處理。,輸尿管鏡碎石術,URSL,在台灣多將,URSL,運用於,下段輸尿管結石,，碎石成功率也超過,95%,，遠高於,ESWL,的,60,至,70%,對上段輸尿管結石的碎石成功率也有,85%,，和,ESWL,相當。,URSL,的最大好處是立即打通輸尿管，馬上解除腎水腫的傷害，不似,ESWL,還要經過一段時間等尿液將結石碎片沖出來。,URSL,的缺點是病患必須接受半身或全身麻醉，以及要住院二到三天。其實部分醫院已能做到當日手術，不必住院的地步了。,泌尿道結石處理原則,腎臟結石,:ESWL,，,PCNL,，,nephrolithotomy,上段輸尿管結石,:ESWL,，,URSL,，,PCNL(,少,),，,ureterolithotomy,(,少,),中段輸尿管結石,:URSL,，,ureterolithotomy,下段輸尿管結石,:URSL,，,ESWL,，,ureterolithotomy,膀胱結石,:ESCL,，,cystolithotomy,尿道結石,:ESCL(,先將結石推回膀胱,),良性前列腺增生,Benign,Prostatic,Hyperplasia,“,增生,”,就是因細胞數目增加，而非細胞變大，而,“,良性,”,則表示這些細胞並非癌細胞。,BPH,並不是癌症，而且也不會導致癌症，是一種自然且正常的老化現象，常發生於,50,歲以上的男性。,沒有人確知導致,BPH,的原因，但看來似乎與體內荷爾蒙平衡因老化而發生改變有關。在,60,歲以後，一半以上的男性會罹患,BPH,。,到了,80,歲，,10,位男性中大約就有,8,位患有此症。,良性前列腺增生,Benign,Prostatic,Hyperplasia,攝護腺的位置與作用,:,攝護腺是一種大小與形狀和胡桃類似的腺體，位於膀胱頸的正下方，包圍在尿道和膀胱交接處。,攝護腺是一種男性體內的腺體，會製造並分泌一種液體，精液就是透過這種液體來輸送的。當男性達到高潮的時候，攝護腺內的肌肉組織會收縮，並將此液體射入尿道中，與攜帶來自睪丸之精液的液體混合在一起。,良性前列腺增生,Benign,Prostatic,Hyperplasia,攝護腺肥大的症狀,:,當攝護腺變得肥大時，可能會使尿道呈現局部縮窄甚或完全閉塞，然後便可能出現症狀,阻塞性症狀,:,小便很慢、無力、中斷、尿不乾淨,刺激性症狀,:,小便頻率增加、夜間頻尿、經常尿急,良性前列腺增生,Benign,Prostatic,Hyperplasia,國際前列腺症狀評分表,(IPSS):,無法完全排盡尿液,(Incomplete emptying),：當小便完時感覺到膀胱裡的尿液並未完全排盡,頻尿,(Frequency),：當小便完兩小時內又頻頻想小便,間歇尿,(Intermittency),：當小便的時候發現小便斷斷續續,尿急,(Urgency),：覺得無法憋尿,排尿無力,(Small stream),：覺得排尿無力尿流甚弱,逼尿,(Straining),：覺得在開始排尿時必須用力逼尿才能排出,夜尿症,(,Nocturia,),：夜間睡眠中必須起床小便,每項由,0,到,5,分，大於,15,分即為中度嚴重程度,良性前列腺增生,Benign,Prostatic,Hyperplasia,藥物治療,:,-blocker,:,如,Hytrin,Dozaben,Xatral,可降低前列腺體中平滑肌之強度，減少對尿道的壓力,5-,reductase,inhibitor,:,如,Proscar,，減少男性荷爾蒙產生，使前列腺之實質,(,stroma,),萎縮,手術治療,:,TURP,:,目前為標準治療,攝護腺擴張,(Dilation),或支撐術,(,Stent,),、,熱療法,(Microwave&Thermotherapy),、,以及尿道針刺去除術,(TUNA),、,雷射手術等,經尿道前列腺切除術,TURP,Transurethral Resection of Prostate,，這是一種內視鏡手術，而且經由尿道操作，將前列腺刮除，所以肚子是沒有刀口的。,圓弧形的電刀隱藏在內視鏡內，一起由尿道進入，具有同步切割和止血的功能,攝護腺是包住尿道的，也就是說攝護腺中央有條中空的管道就是尿道，手術就是將攝護腺一片一片地刮除，但其外層攝護腺包膜則需保留不可切破，萬一將攝護