阿片类药物滴定(科会)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阿片类药物滴定方法,目录,滴定的概念和目的, NCCN,成人癌痛指南滴定方法的利与弊,以奥施康定作为背景滴定方法的依据及流程,举例说明,阿片类药物的滴定,概念,将已知准确浓度的试剂溶液,(,标准溶液,),，由滴定管滴加到欲测物质的溶液中，,直到所加试剂与欲测物质按化学计量定量反应为止，,由试剂溶液的浓度和测定所消耗的体积求出欲测组分的含量。,标准溶液：阿片类药物,欲测物质：癌痛,使用标准剂量的某阿片类药物在一定的时间内，对癌痛患者进行尝试性治疗，,逐步调整剂量，直至疼痛得到满意控制。,通过计算实际过程中消耗的药物总剂量求出控制该患者疼痛所需每日阿片药物的总剂量,阿片药物剂量滴定的目的,充分、迅速的疼痛控制,确定药物的合理治疗剂量,确保不同药物及剂型转换的平稳过渡,全程掌握疼痛的解救量,科室示范病房组织落实情况,（,73,分）,-,2.,疼痛评估（,16,分）,1.,建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在,8,小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录。,抽查,2019,年,3,月以后终末,病历,10,份,4,分,(10,份合格,4,分,9,份合格,3,分,7,份合格,1,分,6,份以下,0,分,),2.,动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率,90%,抽查,2019,年,3,月以后终末,病历,10,份,6,分,(10,份合格,6,分,9,份合格,5,分,8,份合格,4,分,7,份合格,3,分,6,份合格,2,分,5,份合格,1,分,5,份以下,0,分,),标 准 评价方法 分 值,5,何时需要滴定,未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗,对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗,的患者,已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出,现新的急性痛，需要更高剂量,由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的,患者,Mercadante S European Journal of Pain 2019,阿片类,药物,剂量,无痛,相信患者,如何安全有效地使用阿片类药物,阿片类药物的个体差异很大,不良事,件,滴定至起效,=,剂量发现,疼痛强,度,时间,Modified from medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定方法,短效阿片药物滴定方法,奥施康定滴定方法,短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛的滴定,疼痛评分,4,或,出现疼痛急症的临床征象（病人的目的未达到）,阿片类药物未耐受患者,口服,(60,分钟达峰,),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉,i,注射,(15 min,达峰,),或患者自控镇痛,静滴,i,15 mg,硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至,46,阿片类药物耐受患者,给药,60,分钟,后再评估疗效和副作用,计算前,24,小时,所需总量,计算爆发痛,剂量，即前,24,小时总量的,10%20%,，,给药时将该量 增加,50%100%,计算前,24,小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加,10%,口服,515 mg,即释硫酸吗啡或等效药物,阿片类药物未耐受患者,阿片类药物耐受患者,给药,15,分钟,后再评估疗效和副作用,疼痛评分降至,03,剂量,增加,50-100%,给药,60,分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量在初始,24,小时内,如果,23,个剂量周期后疗效不佳,j,，,考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访,24,小时,计算,24,小时总量,转换成长效药物,计算,24,小时,总量的,10%20%,作为爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至,46,疼痛评分降至,03,剂量,增加,50-100%,给药,15,分钟后再评估,如果,23,个剂量周期后疗效不佳,j,，,考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前 有效剂量在初始,24,小时内,短效阿片滴定方法,第一步：起始剂量,首次给药后，注意动态评估,第二步：根据前,24,小时短效阿片剂量，切换至长效阿片类药物,并处方短效阿片类药物进行进一步滴定或治疗爆发性疼痛,II,阶梯阿片类药物不能,有效控制疼痛的成人,高龄、重病或未用过,阿片类药物的患者,非常高龄和体质弱,5-10 mg,吗啡,每,4,小时一次,2.5-5 mg,吗啡,每,4,小时一次,2.5,吗啡,每,4,小时一次,优点：准确，严谨,缺点：繁琐，滴定次数较多，仅吗啡作为首选,NCCN,成人癌痛治疗指南评估：,奥施康定作为背景用药滴定法,阿片类药物的滴定,口服短效阿片药,静脉患者自控,奥施康定滴定,奥施康定滴定,静脉患者自控,口服短效阿片药,2019,以前,2019,以后,以缓释阿片药物为基础的滴定方法,直接启动口服缓控释阿片类药物,(,羟考酮,),和即释阿片类,药物,(prn),关于这种方法的讨论：,每日使用,56,次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患,者的依从性,患者对过度服药的认知,(,频繁服用好几片药物,),与,依从性降低有关,简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。,Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 2019,Fincke et al.J Gen Intern Med 2019,2019,成人癌痛指南,(,中国版,),提出：,推荐短效阿片类药物作为中重,度癌痛快速滴定和首选的治疗,方案，在此基础上转换为控缓,释阿片类药物。对疼痛程度相,对稳定的患者，,可考虑使用阿,片类药物控释剂作为背景给药,，在此基础上备用短效阿片类,药物，用于滴定剂量。,2019 EAPC,阿片类药物治疗癌痛指南,阿片类药物滴定原则,吗啡、,羟考酮,和氢吗啡酮的口服即释、,缓释剂型,可用于阿片剂量滴定；用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。,EAPC-Lancet Oncol 2019, 13: e58,If more than four breakthrough doses per day are necessary, the,baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be,adapted.,2019 ESMO,指南提出：,如果每天处理爆发痛超过,4,次，建议背景用药选择缓,释剂型的阿片类药物,利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定的理论依据是：,奥施康定作为口服制剂，符合,WHO,三阶梯的,口服首选,奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更,简单，实用，迅速,首次使用奥施康定,10mg,，其中即释部分剂量相当于即释吗啡,5.77.6mg,，符合,NCCN,成人癌痛指南规定的,515mg,起始剂量要求,奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成,用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，,便于普及,符合中国特点的滴定方法,奥施康定,-,采用独特的双相释放技术,Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT,奥施康定,Oxycodone,AcroContin,TM,技术,快速起效,持续起效,+,如何使用奥施康定,进行剂量滴定？,奥施康定剂量滴定的方法,(,第,1,步,),疼痛评分,4,或,7,给药,60,分钟后,再评估镇痛疗效,和不良反应,阿片类药物耐受,计算前,24,小时所需阿片,类药物总量，转化为等,效的奥施康定,再除以,2,阿片类药物未耐受,口服奥施康定,10mg q12h,起始,或,20mg q12h,起始,给药,60,分钟后再评估,镇痛疗效和不良反应,（以奥施康定,10mg,起始为例）,VAS,评分,7,分,给予,15mg,速释吗啡,(,剂量增加,50%100%),VAS,评分,4,分,给予,10mg,速释吗啡,(,剂量增加,25%-50%),VAS3,分,2-3,小时后再评估,奥施康定剂量滴定的方法（第,2,步）,给药,60,分钟后再评估,VAS,评分,7,分,增加,50%,速释吗啡剂量,VAS,评分,4,分,维持速释吗啡剂量,VAS3,分,2-3,小时后再评估,给药,60,分钟后再评估,持续评估至,12,小时，给予奥施康定,10mg,口服,24,小时总结阿片药物总剂量,转换为等效奥施康定，即为,奥施康定全天用量,仅限内部培训使用,(,奥施康定即释部分相当于,5.77.6mg,即释吗啡,),次日总结前,24h,总量，调整为奥施康定日剂量,之后以日剂量的,10%,处理爆发痛,奥施康定剂量滴定的方法（第,3,步）,滴定效果,国内滴定研究表明：,90%,的患者仅需,1-2,轮滴定至,完全无痛，没有患者滴定超过,4,轮（,4,小时）,男，,45,岁，肺癌骨转移，上午,8:30,入院，主诉躯体痛，,NRS,评分,8,分，未使用过二阶梯镇痛药物。,使用奥施康定背景用药剂量滴定：,8:40,奥施康定,20mg,9:40,再评估，,NRS,评分,4,分,9:45,吗啡 即释片,15mg,换算过程： （,5.7mg,吗啡,2,）,11.4 +,（,11.425%,）,2.85 =14.25,约等于,15mg,10:45,再评估，,NRS,评分,2,分,13:45,再评估，,NRS,评分,5,分,13:50,吗啡 即释片,15mg,14:50,再评估，,NRS,评分,2,分,20:40,奥施康定,20mg,第二天阿片药物总量：,奥施康定,20mg2 +,吗啡 即释片,15mg2 = 40 +20 =,60,mg,奥施康定,/,天,滴定举例,使用其他阿片类药物转换成奥施康定,如何进行剂量调整？,阿片耐受患者的剂量滴定,对于阿片耐受患者，,如果严格按照滴定流程,，以前,24,小时总量的,10%,作为基础用量，按照标准流程进行,滴定；此方法严谨但耗时多,临床大多情况是直接转换成奥施康定,Q12h,，根据疼痛评分予以剂量调整，在此基础上进行爆发痛处理；次日总结前,24,小时总量，除以,2,作为基础用药,仅限内部培训使用,其他阿片药物转换成奥施康定,计算前,24,小时阿片类药物总量,除以,2,即为,OXY,基础剂量,根据,疼痛评分给予剂量调整,VAS,评分,7,分,给予剂量增加,50%100%,VAS,评分,4,分,给予剂量增加,25%-50%,VAS3,分,维持原有剂量,以前,24,小时阿片药物总剂量的,10%,处理爆发痛,次日,总结前,24h,总量，调整为奥施康定日剂量,剂量滴定需熟练掌握的数据,吗啡口服：吗啡非口服方式给药,= 3 : 1,美施康定：奥施康定,= 1.52 : 1,芬太尼贴剂 ：美施康定 ：奥施康定,=,25g/h,Q72h : 30mg Q12h,：,15mg Q12h,氨酚羟考酮,/,片,（,500mgAPAP+5mg,羟考酮）,：奥施康定,/,片（,10mg,)= 4:3,贴剂转换成奥施康定,女，胰腺癌侵犯腹膜后淋巴，入院,NRS,评分,9,分，爆发痛,4,次，每次,10mg,吗啡针，现用芬太尼贴剂,1,大贴加,1,小贴（,25g/h+50g/,h,），,NRS,评分,7,分。,换算：,24h,使用阿片药物总量,=,当前解救药物量,+,芬太尼贴剂,24,小时量,24h,解救药量：,10mg*4,次*,3,（转换系数）,/,（,1.52,）,=6080mg,奥施康定,芬太尼贴剂当日,25g/h +50g/h = 90mg,奥施康定,转换后当天,24,小时奥施康定量为,150170 mg,（,80 mg q12),疼痛评分,7,分，增量,50100%,，,目前患者所需奥施康定总量为,(120160)mgq12,。,转换举例,阿片类药物的滴定,总结,结,癌痛治疗刻不容缓，,患者需要快速有效的止痛。,奥施康定双相释放使得滴定和剂量调整变得更加,简单,、,有效、安全。,THANK,YOU,!,