常见病的预防和治疗课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,常见病的预防和治疗,危害人类健康四大疾病,一、心血管疾病 二、脑血管疾病 三、恶性肿瘤 四、糖尿病,收缩血压,140mmHg,舒张血压,90mmHg,正常人血压,140/90mmHg,高血压病,我国高血压患者有,1,亿多，,全球患者已超过,6,亿。,我国，脑卒中每年发病率,120-180/10,万,死亡率,60-120/10,万。,心肌梗塞发病率,30-45/10,万,死亡率则更高,高血压病,1,遗传 常染体隐性遗传,2,食盐 应提倡低盐饮食（,6g/,日）,3,肥胖 比正常体重者高,2-3,倍,4,生活习惯 吸烟 酗酒,5,气候 寒冷气候,6,精神因素 紧张、劳累、情绪波动,高血压病,疾病的特点,三高,：患病率,高,、致残率,高,、死亡率,高,三低,：,知晓率,低,、治疗率,低,、控制率,低,老年高血压特点,波动幅度大；易产生体位性低血压；,易患心力衰竭；常合并冠心病,高血压病,高血压危害,导致多脏器损害：直接与脑卒中相关,左室肥厚和心衰,肾损害、肾功能衰,眼底损害,血压降低,10,20/5,6mmHg,，,3,5,年内,脑卒中、心血管病死亡率、冠心病事件、心衰,将分别,减少,38%,、,20%,、,16%,、,50%,高血压病,高血压的治疗目标,中、青年：应,130/80mm Hg,最好,120/70mmHg,糖尿病： 应,130/80mmHg,合并肾病时最好,120/70mmHg,老年人： 应降至,3mg,者慎用,常用降压药,五、血管转换酶受体抑制剂（,ARB,）,作用：起效慢，但持久而平稳，,6-8,周达最大作用，,合用利尿剂可使起效迅速、作用增强,常用：,缬沙坦、,坎地沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、,替米沙坦等,适用于,：同,ACEI,优点是无干咳,禁忌症：,同,ACEI,常用降压药,六、其他降压药（静脉用药）,硝普钠,同时扩张动、静脉，减轻前、后负荷。,用于,各种高血压急症,硝酸甘油,扩张静脉、选择性扩张冠脉、大动脉。,用于,高血压并急性心衰、急性冠脉综合症时,地尔硫卓,降压同时改善冠脉血流、控制快速室上性心律失常,用于,高血压危象、急性冠脉综合症,尼卡地平,降压同时改善脑血流量。,用于,高血压脑病、高血压危象,常用降压药,降压治疗方案,可单药或联合用药,小剂量开始、逐步增加剂量,2,级高血压以上（,160/100mmHg),即可联合用药,小剂量多药联合治疗有利于相对较短时间内达到降压目标，同时减少不良反应,三种药物的联合方案中必须包括利尿剂,降压治疗方案应个体化,糖尿病,是由多种原因所致的,胰岛素,分泌或作用,缺陷,;,以,慢性高血糖,为特征,的可有碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常,;,久病可引起,多系统损害,(,眼、神经、肾、心脏、血管等组织的慢性病变,);,病情严重或应激时可发生,急性代谢紊乱,。,糖尿病并发症是致死、致残的主要原因,1,Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102.,2,Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98.,3,Kannel,WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.,4,Gray RP &,Yudkin,JS. In Textbook of Diabetes 1997.,5,Mayfield,JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病视网膜病变,工作年龄成人致盲的第一位原因,1,糖尿病肾病,终末期肾病的,第一位原因,2,中风,心血管死亡和中风,增加,2,到,4,倍,3,糖尿病神经病变,非创伤性截肢的第一位原因,5,心血管疾病,80%,的糖尿病患者死于心血管事件,4,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,1994,年,1997,年,2000,年,2010,年,2025,年,患者人数（亿）,糖尿病流行情况（,全球,）,WHO 2001,糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显,30,年回首，中国糖尿病发展迅速,1980,年,30,万全人群兰州标准,0.67%,1994,年,21,万,25,64,岁,WHO1985,2.28%,2002,年,10,万,18,岁,WHO1999,城市,4.5%,农村,1.8 %,糖尿病患病率,2007,中国,2,型糖尿病防治指南,2007-08,年,4.6,万,18,岁,WHO1999,接近,10%,1,型糖尿病,发病机制：,细胞被破坏导致,胰岛素绝对缺乏,1,型糖尿病的,胰岛,正常胰岛, 自身免疫性,急发性,迟发性,( LADA),特发性,2,型糖尿病,发病机制：,胰岛素抵抗为主,伴,胰岛素相对缺乏,胰岛素分泌不足为主,伴,胰岛素抵抗,遗传因素,环境因素：,肥胖,高热量饮食,体力活动减少,婴儿期低体重,其它类型糖尿病,（,1,）,细胞功能基因缺陷,：,染色体,20,，,HNF4,（,MODY1),染色体,7,，葡萄糖激酶（,MODY2,）,染色体,12,HNF1(MODY3),染色体,13,，,IPF,1,（,MODY4,）,线粒体,DNA3243,突变,其它,其它类型糖尿病,（,2,）胰岛素作用基因缺陷,：,A,型胰岛素抵抗、,Rabson-Menudenhall,综合症、,矮 妖精貌综合症、脂肪萎缩性,DM,、其它,（,3,）胰腺外分泌病,：,纤维钙化型胰腺病、胰腺炎、外伤,/,胰腺切除、,肿瘤、纤维囊肿、血色质病、其它,（,4,）内分泌疾病,：,Cushings,综合症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、,甲亢、生长抑素瘤、其它。,其它类型糖尿病,（,5,）药物或化学药物引起的,DM,：,烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、,肾上腺,拮抗剂、,肾上腺拮抗剂、噻嗪类利尿剂、,(,毒鼠药）、,干扰素治疗、其它,（,6,）传染病,：,先天性风疹、巨细胞病毒感染、其它,其它类型糖尿病,（,7,）不常见的免疫介导型,DM,：,胰岛素自身免疫综合症（抗胰岛素抗体）、,抗胰岛素受体抗体、,Stiffman,综合症等。,（,8,）其它遗传综合症伴随,DM,：,Downs,综合症、,Turners,综合症、,Wolframs,综合症等,妊娠糖尿病,妊娠期间,首次发现,的糖尿病或糖耐量减退,可能为原有糖尿病或糖耐量减退,可能原无糖尿病或或糖耐量减退,但不包括已知的糖尿病合并妊娠,临床表现,三多一少症状：多食、多饮、多尿、消瘦,；,1,型糖尿病症状较典型，起病较急，症状较重；,2,型糖尿病起病较慢，症状较轻，早期可无症状，甚至以并发症发病。,反应性低血糖,2,型糖尿病餐后,35,小时出现。进食后胰岛素释放延迟，分泌高峰不适当地升高。低血糖可成为首发症状。,空腹血糖,7.0,mmol,/L,随机血糖,11.1,mmol,/L,OGTT 2h,血糖,11.1,mmol,/L,症状（,+,）,+,一次血糖达以上标准,症状（,-,）,+,二次达以上血糖标准,诊断标准,糖尿病的治疗,治疗目的,治疗原则,治疗措施,控制目标,治疗目的,纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状,;,保障儿童的正常生长发育；,维持良好的健康状态和劳动能力，防止或延缓并发症的发生与发展，提高生活质量；,降低死亡率，延长寿命。,治疗原则,强调,早期、长期、综合治疗,具体措施个体化,糖尿病的综合治疗,饮 食,DIET,药物,运动,EXERCISE,糖尿病教育,Education,糖尿病监测,monitor,口服药,and,胰岛素,糖尿病知识教育（病人、家属,）,正确,认识,糖尿病及其后果,学会,监测血、尿糖、记病情日志、,掌握,自己的病情变化,掌握,饮食治疗与运动治疗的要求、方法,正确应用,降糖药物、胰岛素,养成,良好生活习惯,饮食治疗,饮食治疗,重要的基础治疗，必须长期坚持进行。,控制原则：,根据理想体重计算每日的生理所需热量,理想体重 （,kg,）,=,身高（,cm,）, 105,控制目标：,体重维持在理想体重的,5%,左右,热量标准：,体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予：,休 息 轻体力 中度体力 重体力,热卡,(,千卡,),25,30,30,35,35,40,45,儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者,可适当增加，肥胖者则应酌减。,饮食治疗,食物成分构成,方法一,:,可按三大营养占总热量的比例,:,碳水化合物,50,60%,，蛋白质,15,20%,，脂肪,25,30%,计算,方法二,:,也可按：,普通成人，蛋白质可按,0.8,1.2g/Kg,给予，,儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性,疾病者可增至,1.5,2.0g/Kg ,糖尿病肾病为,0.8g/Kg,，肾功能不全者为,0.6g/Kg,普通成人，脂肪可按,0.6,1.0g/Kg,给予,剩余热量可给碳水化合物,饮食治疗,每日热量分配,可,根据患者的饮食习惯,三餐, 1/3,、,1/3,、,1/3,1/5,、,2/5,、,2/5,四餐, 1/7,、,2/7,、,2/7,、,2/7,饮食治疗,食物种类选择,提倡多食,用富含纤维的食品（绿叶蔬菜、豆类、根块类、,粗谷物和含糖低的水果）,少食,葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕点、冷饮、,含糖饮料）,少吃,脂肪含量高的食品（油炸类食品、瓜子、花生、核桃）,血糖控制较好时，可于餐后,2,小时适当选食含糖量低的水果,低盐饮食，多饮开水,中国食品交换份,食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类,同类食物每份：,所含的,营养物,（蛋白质、脂肪、,碳水化物）和,热量,均,相当,不同类食物间每份,：,提供的,热量,也是,相当,食物交换份的好处：,易于达到膳食平衡,便于了解和控制总热能,做到食品多样化,利于灵活掌握,食物交换份表,组别,类别,每份重量,(,克,),热量,(,千卡,),蛋白质,(,克,),脂肪,(,克,),碳水化合物,谷薯组,谷薯类,25,90,2.0,20.0,菜果组,蔬菜类,500,90,5.0,17.0,水果类,200,90,1.0,21.0,肉蛋组,大豆类,25,90,9.0,4.0,4.0,奶制类,160,90,5.0,5.0,6.0,肉蛋类,50,90,9.0,6.0,油脂类,硬果类,15,90,1.0,7.0,2.0,油脂类,10,90,10.0,等值谷薯类交换表,每份含蛋白质,2g,，,碳水化合物,20g,，,热能,90Kcal,食品,重量,(g),食品,重量,(g),大米、小米、糯米,25,绿豆、红豆、干豌豆,25,高粱米、玉米碴,25,干粉条、干莲子,25,面粉、玉米面,25,油条、油饼、苏达饼,25,混合面,25,烧饼、烙饼、馒头,35,燕麦片、莜麦面,25,咸面包、窝窝头,35,各种挂面、龙须面,25,生面条、魔芋生面条,35,马铃薯,100,鲜玉米,200,等值蔬菜类交换表,每份含蛋白质,5g,，,碳水化合物,17g,，,热能,90Kcal,食品,重量（克）,食品,重量（克）,大白菜、圆白菜、菠菜,500,白萝卜、青椒、茭白、冬笋,400,韭菜,?,、茴香,500,倭瓜、,南瓜、花菜,350,芹菜,、苤蓝、,莴笋,、油菜苔,500,鲜豇豆、扁豆、,洋葱、蒜苗,250,西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜,500,胡萝卜,200,黄瓜、茄子、丝瓜,500,山药、孛荠、藕,150,芥蓝菜,、飘菜,500,茨菇、百合、芋头,100,蕹菜、笕菜,500,毛豆、鲜豌豆,70,绿豆芽、鲜蘑菇,500,等值水果类交换表,每份含蛋白质,1g,，,碳水化合物,21g,，,热能,90Kcal,食品,重量（,g,）,食品,重量（,g,）,柿、香蕉、鲜荔枝,150,李子、杏,200,梨、桃、苹果（带皮）,200,葡萄（带皮）,200,桔子、橙子、柚子,200,草莓,300,猕猴桃（带皮）,200,西瓜,500,等值大豆类交换表,每份含蛋白质,9g,，,脂肪,4g,，,碳水化合物,4g,，,热能,90Kcal,食品,重量（,g,）,食品,重量（,g,）,腐竹,20,北豆腐,100,大豆,25,南豆腐,150,大豆粉,25,豆浆,400,豆腐丝、豆腐干,50,等值奶制类交换表,每份含蛋白质,5g,，,脂肪,5g,，,碳水化合物,6g,，,热能,90Kcal,食品,重量（,g,）,食品,重量（,g,）,奶粉,20,牛奶,160,脱脂奶粉,25,羊奶,160,奶酪,25,无糖酸奶,130,等值肉蛋类交换表,每份含蛋白质,9g,，,脂肪,6g,，,热能,90Kcal,食品,重量（,g,）,食品,重量（,g,）,熟火腿、香肠,20,鸡蛋（,1,大个带壳）,60,半肥半瘦猪肉,25,鸭蛋、松花蛋（,1,大个带壳）,60,熟叉烧肉（无糖）、午餐肉,35,鹌鹑蛋（,6,个带壳）,60,瘦猪、牛、羊肉,50,鸡蛋清,150,带骨排骨,50,带鱼,80,鸭肉,50,草鱼、鲤鱼、甲鱼、比目鱼,80,鹅肉,50,大黄鱼、鳝鱼、黑鲢、鲫鱼,100,兔肉,100,虾、青虾、鲜贝,100,熟酱牛肉、熟酱鸭,35,蟹肉、水浸鱿鱼,100,鸡蛋粉,15,水浸海参,350,等值油脂类交换表,每份含脂肪,10g,，,热能,90Kcal,食品,重量（,g,）,食品,重量（,g,）,花生油、香油（,1,汤勺）,10,猪油,10,玉米油、菜籽油（,1,汤勺）,10,牛油,10,豆油（,1,汤勺）,10,羊油,10,红花油（,1,汤勺）,10,黄油,10,核桃、杏仁、花生米,15,葵花籽（带壳）,25,西瓜籽（带壳）,40,不同热量糖尿病饮食内容,热量,交换,谷薯类,菜果类,肉蛋豆类,浆乳类,油脂类,千卡,份,量,份,量,份,量,份,量,份,量,份,1200,14,3,两,6,1,斤,1,3,两,3,0.5,斤,1.5,2,汤勺,2,1400,16,4,两,8,1,斤,1,3,两,3,0.5,斤,1.5,2,汤勺,2,1600,18,5,两,10,1,斤,1,3,两,3,0.5,斤,1.5,2,汤勺,2,1800,20,6,两,12,1,斤,1,3,两,3,0.5,斤,1.5,2,汤勺,2,2000,22,7,两,14,1,斤,1,3,两,3,0.5,斤,1.5,2,汤勺,2,2200,24,8,两,16,1,斤,1,3,两,3,0.5,斤,1.5,2,汤勺,2,运动治疗,目 的,增加胰岛素敏感性，降低血糖；,增强心肺功能、有利于减肥；,改善脂代谢。,原 则,循序渐进，持之以恒,(,至少,3,次,/,周,),。,时 机,餐后,12,小时较好,运动量,适度 心率（次,/,分）,= 170 -,年龄,运动治疗,运动方式,以运动强度不太剧烈、持续时间相对较长的有氧运动为宜；,以下活动均可以。,根据患者的爱好和条件进行自由选择。,对于老年人包括心血管疾病患者来说，,散步,是一种安全的运动方式,降糖药物,一、口服药,胰岛素促泌剂,磺脲类,：胰岛素分泌,格列耐类,：,胰岛素分泌,非胰岛素促泌剂,双胍类,：组织葡萄糖利用 葡萄糖吸收,糖苷酶抑制剂,：,延缓,肠道葡萄糖吸收,噻唑烷二酮,：胰岛素敏感性,二、胰岛素,(Insulin),：,补充胰岛素,一、磺脲类药物,作用机制,:,刺激胰岛素释放,，增加胰岛素敏感性,常用：格列吡嗪（美吡达）,5,30 mg/,天,格列齐特（达美康）,40,240 mg/,天,格列苯脲（优降糖）,1.25,20 mg/,天,格列喹酮（糖适平）,30,180 mg/,天,格列美脲（亚美利）,1,8 mg/,天,一、磺脲类药物,适应证,:,2,型糖尿病,禁忌症,:,1,型糖尿病,2,型糖尿病合并,:,急性并发症,严重应激,严重慢性并发症,严重肝、肾功能不全,妊娠、哺乳期,二、格列耐类,药物,作用机制：,与,B,细胞膜上,36kD,特异蛋白结合，,使钾通道关闭，促进胰岛素分泌。,特 点：,起效快、半衰期短，降餐后血糖好,适应证,：,2,型糖尿病,并,轻、中度肾功能不全者仍可用,禁忌症： 其他,同,磺脲类药物,常用药,：,瑞格列奈、那格列奈,三、双胍类,适应证：,2,型糖尿病、,1,型糖尿病与胰岛素合用,禁忌症：,肝、肾功能不全,缺氧状态（心、肺功能不全、休克等）,其他同,磺脲类,副作用：,胃肠道反应，诱发乳酸酸中毒,优 点：,单用无低血糖反应，不增加体重,常用药,：,二甲双胍,常用剂量：,0.5,2.0g/,日,四、,葡萄糖苷酶抑制剂,优 点：,单用无低血糖反应,常用药,：,阿卡波糖,-,拜糖平、卡博平、,伏格列波糖,-,倍欣、伏格列波糖,用 法,:,与第一口主食同时嚼服,注意：停药有反跳性酶活性增强,五、噻唑烷二酮类,适应证：,有胰岛素抵抗的糖尿病,禁忌症：,肝功损伤,妊娠、哺乳期,心功能不全（包括潜在性心功能不全）,副作用：,急性肝损害、水钠潴留、胃肠反映,优 点：,单用无低血糖反应,常用药,：,吡格列酮（,15-30mg/,日）、罗格列酮,新型降糖药物在中国的上市,胰高血糖素样肽,-1(GLP-1),受体激动剂,艾塞那肽,（百泌达）,二肽基肽酶,-4 (DPP-4),抑制剂,西格列汀,(,捷诺维,),相继在国内上市，为糖尿病的治疗提供了新选择。,Chan JCN et al.,Diabetes Obes Metab,. 2008;10:545555,.,胰高血糖素样肽（,GLP-1,）,+,双调控,全面针对胰岛功能异常,- cell,胰高血糖素样肽,GLP-1,胰高糖素分泌,长期作用,短期作用,胰岛素分泌,&,合成,抗,细胞凋亡,促,细胞增殖,细胞数量,GLP-1R,(1),Wajchenberg,BL,.,Endo,Rev,2007;,28:187-218,(2,）,Kieffer T,J,Endocr Rev. 1999;20:876913,(,3)Lele RD. JAPI,2010,58,：,306,- cell,GLP-1,受体激动剂,GLP-1,受体激动剂通过激动,GLP-1,受体而发挥降低血糖的作用。,国内上市的,GLP-1,受体激动剂艾塞那肽（百泌达），需皮下注射。,在包括中国,2,型糖尿病患者在内的临床试验显示,GLP-1,受体激动剂可以降低,HbA,1C,0.8%,。,GLP-1,受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。,GLP-1,受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。,GLP-1,受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。,DPP-4,抑制剂,通过抑制二肽基肽酶,-,而减少,GLP-1,在体内的失活，,GLP-1,以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。,目前国内上市的,DPP-4,抑制剂是,西格列汀,，在包括中国,2,型糖尿病患者在内的临床试验显示,DPP-4,抑制剂,单独使用可降低,HbA1C 1.0%,。,DPP-4,抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。,胰岛素治疗,胰岛素,是治疗糖尿病的特效药,GLy,LIe,Val,Glu,GLn,Cys,Thr,Ser,Lle,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,1,5,10,15,21,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,Gly,Ser,His,Leu,Val,Glu,Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,1,5,10,15,20,25,30,S,S,S,S,胰岛素与糖尿病,1869,年，德国,医学生,Paul Langerhans,在显微镜下,研究胰腺结构时，,发现了以往未曾引人注意,的细胞团散落在胰腺中，,这些细胞团后来被命名,为“,Islets of Langerhans,(,朗格汉斯岛，即胰岛,)”,，,但在当时，,人们并不清楚这些细胞的作用。,胰岛素与糖尿病,20,年后，,奥地利两位学者,von Mering,和,Minkowski,通过研究证实，,去除这些细胞，,糖尿病随即发生。,这种明确的关联性，,使研究者们开始了用胰腺提取物,治疗糖尿病的探索之旅。,Banting,是加拿大儿童医院外科医师，,因为当时的医学对胰脏了解得很少，,每当对学生们讲述胰脏和糖代谢的时候，,Banting,总是感到焦虑，心中无底。,1920,年,10,月,31,日，,Banting,在一次备课时,突发了这样的灵感,-,结扎狗胰管；,6,8,周待其退化；,将剩余部分取出进行提取。,1921,年春，为了验证,自己的想法，,Banting,关闭了诊所，辞掉了工作，,对多伦多大学生理学系,John J. R. McLeod,教授提出了,唯一的要求：我只要,10,条狗，,1,名助手，做,8,周实验”。,Banting,与,22,岁的助手,Charles Best,将犬的胰脏取出,切碎，用冰冻过的捣臼研细，加入冷,Ringer,液稀释，,滤掉颗粒，制成了第一份粉红色的胰提取液。,随后又发现，不结扎胰管使外分泌腺萎缩，,用乙醇就可从胰腺内提取降糖物质。,4,个月后，胰岛素提取成功。,而后，,MacLeod,和,James B. Collip,也加入到胰岛素的提纯过程中。,。,1923,年，胰岛素作为商品上市。,上市当年即有,7500,位医师对,2,5000,例糖尿病患者使用了该药。,在随后的,50,年间，,至少挽救了,3000,万糖尿病患者。,胰岛素进入临床,胰岛素的发现是糖尿病发展,史上的里程碑,创造了糖尿病治疗史上奇迹,悲伤无助的母亲抱着哭闹不止的,15,个月大的小,JL.,注射了,2,个月的胰岛素后，小,JL,看上去健康多了，还有点坏脾气。,胰岛素开始走进人们的生活,胰岛素开始走进人们的生活,Ted Ryder,在,1922,年开始使用胰岛素治疗，那年他,6,岁，死于,1992,他是用于胰岛素治疗后生存最久的人。,胰岛素分泌和代谢,基础状态（血糖,3.96.1mmol/L,）时,的基础胰岛素分泌（大约,0.51U/,小时）,低血糖时,(,2.8mmol/l ):,胰岛素停止分泌,胰岛素分泌和代谢,进餐后,双时相的负荷分泌,FBS =5.6mmol/L,时，一相分泌开始下降,FBS =6.4mmol/L,时，一相分泌消失,胰岛素分泌和代谢,内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,在肝脏代谢,;,门脉血胰岛素是外周动脉的,2-3,倍,静脉的,3-4,倍,半衰期,:,内源胰岛素,5min,静脉注射外源胰岛素,20min,C-P :5%,在肝脏代谢,;,C-P,半寿期,:11.1 min;,C-P,外周血浓度是胰岛素的,5,倍,Time,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,Insulin secretion (,pmol,/min),正常人胰岛素分泌模式,Polonsky,KS,et al. N,Engl,J Med,1996;334:777,0,正常人血糖和胰岛素关系,30,140,100,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal,glucose,Insulin,(U/,mL,),Glucose,(mg/,dL,),Time of Day,第一时相胰岛素分泌的作用,抑制肝糖输出,减轻餐后血糖上升,减轻后期的,(,第二时相,),高胰岛素血症,抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏,胰岛素的发展历程,基因工程,人胰岛素,单组份,胰岛素,动物,胰岛素,胰岛素,类似物,动物胰岛素与人胰岛素,动物胰岛素,人胰岛素,物种,（氨基酸序列）,与人体,不,同,与人体,相,同,纯度,杂质水平,100ppm,杂质水平,1ppm,PH,值,酸性，中性,中性,免疫原性,高,低,物种、纯度、,PH,值可影响药用胰岛素抗体的形成,人胰岛素存在的问题,短效胰岛素（,R,）：作为负荷胰岛素，达峰时间滞后于生理胰岛素分泌,中效胰岛素（,NPH,）：作为基础胰岛素，有峰值，作用时间不足,24,小时。,胰岛素的自我聚合,胰岛素,2,条,B,链,20,29,位氨基酸间相互作用形成双体,在中性溶液中及锌离子存在条件下，,3,个二聚体形成六聚体。,单体 双体 六聚体,皮下组织,浓度（,m,ol/l,）,扩散,毛细血管膜,10,3,10,4,10,5,10,8,Adapted from,Brange,J et al. Diabetes Care 1990;13:923,六聚体,双体,单体,胰岛素皮下注射后的解聚,我们需要的胰岛素,能更好的模拟生理性胰岛素的作用模式,更好地控制空腹及餐后血糖,更少的低血糖事件,更方便和灵活的给药时间,胰岛素类似物,将胰岛素肽链上的个别氨基酸次序进行改变或胰岛素肽链末端的氨基酸用新的氨基酸取代，使胰岛素分子形成多聚体的特性改变，从而明显加速或延缓了胰岛素的皮下吸收速度，使胰岛素皮下注射后能够模拟生理性分泌的胰岛素作用特点。,门冬,胰岛素,赖脯,胰岛素,甘精,胰岛素,地特,胰岛素,胰岛素的分类,按作用时间,分类,长效胰岛素,PZI,预混胰岛素,(30R,、,50R,）,(,门冬胰岛素,30,、,赖脯胰岛素,25),短效胰岛素,R,超长效胰岛素,(,甘精胰岛素,),(,地特胰岛素,),预混门冬胰岛素,30,预混赖脯胰岛素,25,、,50,中效胰岛素,NPH,超短效胰岛素,(,门冬胰岛素,),(,赖脯胰岛素,),胰岛素作用特点,剂 型 给药 作用时间（,h,）,途径 开 始 最 强 持 续 给药时间,短 效,静脉 立即,0.5 2,皮下,0.5,1 2,4 6,8,餐前,0.5h,3,4,次,/,日,中 效,皮下,3,4 8,12 18,24,餐前,1h,1,2,次,/,日,长 效 皮下,3,4 14,20 24,36,餐前,1h,1,2,次,/,日,超短效 皮下,1/6 4/6 1 3 5,餐前、餐时,3,次,/,日,超长效,皮下,2,无高峰,24 1,次,/,日 定时,胰岛素类似物与人胰岛素,作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,血浆胰岛素浓度,超短效胰岛素类似物,短效人胰岛素,R,中效胰岛素,NPH,时间（小时）,超长效胰岛素,类似物,胰岛素的使用原则,小量开始，,根据血糖水平调整胰岛素剂量,不同时间的需要量不同：早晨晚上中午,每日,2,次的胰岛素分配：,预混人胰岛素,早餐前,2/3,，,晚餐前,1/3,预混胰岛素类似物,早餐前,1/2,，,晚餐前,1/2,不同制剂的胰岛素可以联合使用,胰岛素治疗常用参考方案,常规治疗,睡前,NPH/,超长效胰岛素,+,口服药,早、晚两次餐前欲混胰岛素,胰岛素治疗常用参考方案,强化治疗,三餐前,R,、,R,、,R +,睡前,NPH,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Plasma Insulin,U/ml),8:00,12:00,8:00,Time,胰岛素治疗常用参考方案,强化治疗,三餐前 超短效,+,长效胰岛素（定时）,基本原理 ：,胰岛素泵精确释放基础和大剂量胰岛素,可以很方便地进行个体化设定以契合不同个体的要求,胰岛素治疗常用参考方案,强化治疗,图示,采用美敦力,Mini Med,胰岛素泵治疗可设定胰岛素释放,0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,6.0,12am,4am,8am,12pm,4pm,8pm,12am,大剂量释放胰岛素,基础胰岛素释放,基础率设定,有助于预防黎明现象,双波,注射以配合早午餐,行走时设定,临时基础率,有助于预防低血糖,晚餐大剂量,减少基础率,预防夜间低血糖,胰岛素的单位,胰岛素治疗中的空腹高血糖,用胰岛素治疗的患者出现早晨空腹血糖升高，,有以下,3,种可能的原因：,夜间胰岛素剂量不足,夜间血糖长时间升高,处理：增加晚餐前的胰岛素剂量,“黎明现象”,晚,间血糖控制较好，,凌晨以逐渐升高,原因：黎明时分皮质醇、生长激素等分泌增多,处理：睡前加用中效胰岛素,Somogyi,现象,先出现低血糖，继而发生反应性高血糖,原因：夜间胰岛素剂量过大,处理：减少晚餐前的胰岛素剂量,胰岛素,注射部位,腹部,- 吸收最快,上臂,大腿,臀部,- 吸收最慢,*,需,经常更换注射部位,胰岛素的副作用,胰岛素,耐药性,胰岛素水肿,皮下脂肪,萎缩,低血糖,副作用,新版指南有助于治疗实践,尽管很多地方有各自的糖尿病指南，但仍需要一个标准化的治疗流程作参考,因此，,ADA,和,EASD,在,2006,年发布了第一个国际共识的指南,ADA, American Diabetes Association EASD, European Association for the Study of Diabetes,诊断,生活方式干预和二甲双胍治疗,HbA,1c,7%,NO,YES,加基础胰岛素,疗效最佳,加磺脲类,比较经济,加格列酮类,无低血糖,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,加格列酮类,胰岛素强化,加基础胰岛素,加磺脲类,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,NO,YES,NO,YES,胰岛素强化治疗,+,二甲双胍,格列酮类,加基础胰岛素或胰岛素强化,STEP 1,STEP 2,STEP 3,OR,OR,Adapted from Nathan DM,et al,.,Diabetologia,2006;49:171121,Check HbA,1c,every 3 months until HbA,1c,is ,7.0,(,mmol,/L),2hBG,4.4- 8.0,10 ,10,(,mmol,/L),HbA1c,(%),6.5,7.5 ,7.5,Bp,(mmHg),140/90,BMI,M, 25 27,27,F, 24 26,26,糖尿病控制目标,项目 理想 一般,差,血脂,Tc,(,mmol,/L), 4.5 1.1 1.1 0.9,LDL,(mmol,/L),4.0,TG,(,mmol,/L), 1.5 2.2,综合控制目标,指标,目标值,血糖,(mmol/L),空 腹,非空腹,3.9,7.2,mmol/L (70-130 mg/dl),10.0 mmol/L (180 mg/dl),HbA1C(%),7.0%,血压,(mm Hg),130/80,BMI(Kg/m,2,),24,TG (mmol/L),1.7(150 mg/dl),LDL-C (mmol/L),未合并冠心病 ,2.6(100mg/dl),合并冠心病 ,1.8(70 mg/dl),HDL-C (mmol/L),男性 ,1.0 (40 mg/dl),女性 ,1.3 (50 mg/dl),尿蛋白排泄率,20,g/min (30 mg/d),尿白蛋白,/,肌酐比值,(mg/mmol),男性,2.5(22mg/g),女性,3.5(31mg/g),主要有氧活动（分钟,/,周）,150,2010,年中国,2,型糖尿病防治指南（讨论稿）,儿童及青少年的血糖控制目标,2,型糖尿病的手术治疗,手术治疗,对肥胖,2,型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物,目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利弊，掌握好适应症，避免手术扩大化,冠心病、脑血管疾病,高危因素：高龄、高血压、高血糖、血脂紊乱、吸烟,防治措施：,一般治疗： 改变生活方式,:,戒烟、限酒,清淡饮食（低盐、低油）,增加运动、控制体重,避免情绪激动,药物治疗 ：抗血小板治疗：,阿司匹林、,氯吡格雷,降压、降糖：略,调脂,:,他汀类、贝特类、,藻酸双酯钠,等,硝酸酯类药物、复方丹参滴丸、丹参片等,溶栓及抗凝治疗：抗凝：,肝素、低分子肝素,等,抗纤溶药：,尿激酶、链激酶,等,介入治疗,谢谢,