冠状动脉粥样硬化性心脏病

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠状动脉粥样硬化性心脏病,10/2/2024,1,一、概念,是,冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉痉挛一起统称为冠状动脉性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病。是动脉粥样硬化导致器官病变的常见类型，在我国发病率呈逐年上升趋势。,10/2/2024,2,二、临床分型,(,一,),无症状型冠心病,(,隐匿型冠心病,),(,二,),心绞痛型冠心病,(,三,),心肌梗死型冠心病,(,四,),缺血性心肌病型冠心病,(,五,),猝死型冠心病,10/2/2024,3,急性冠状动脉综合征,是由于不稳定斑块破裂、出血和血栓形成引起冠状动脉不完全或完全阻塞所致。临床表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。,10/2/2024,4,心 绞 痛,angina pectoris,10/2/2024,5,心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。病因主要为冠心病所致，其次主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎等亦可引起。,10/2/2024,6,一、发病机制,当,冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢需要，引起心肌急性暂时缺氧，即产生心绞痛。,产生疼痛的直接因素，可能是缺血缺氧时心肌内积聚的代谢产物，刺激心脏自主神经传入纤维，经胸,1-5,交感神经节和相应脊髓段，传致大脑产生疼痛。,10/2/2024,7,二、病理,冠,脉,造影显示,75%,以上的患者有一支以上冠脉主支显著狭窄。约,15%,患者无冠脉狭窄，可能与冠脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、血红蛋白和氧化离解异常、交感神经过度兴奋等有关。,心绞痛发作时，可有左心室收缩和舒张功能障碍的病理生理变化。,10/2/2024,8,三、临床表现,(,一,),症状 以发作性胸痛为,主要临床表现,疼痛特点：部位、性质、,持续时间、诱因、缓解,(,二,),体征 心绞痛发作时可,有：心率增块、血压升,高、焦滤、出汗、心尖区可闻及,S,4,或,S,3,及,SM,10/2/2024,9,四、实验室检查,(,一,),心电图检查,1,、平静心电图,2,、心绞痛发作时心电图,缺血性,ST,段移位：,ST,压低,0.1mv,T,波改变,:T,波倒置,;,发作时原倒置,T,波变直立,3,、心电图负荷试验,ST,段水平型或下斜型压低,0.1mv,，,持续,2,分为阳性。,10/2/2024,10,4,、心电图连续监测,心电图中显示缺血性,ST-T,改变而当时无心绞痛时称为无痛性心绞痛,10/2/2024,11,(,二,),冠状动脉造影,适应症：明确诊断；指导治疗，为进一步考虑,介入治疗或旁路移植术提供依据。,(,三,),放射性核素检查,1,、,201,TI,心肌显象及负荷试验,2,、放射性核素心腔造影,(,四,),超声心动图,10/2/2024,12,五、诊断和鉴别诊断,(,一,),心绞痛分型,1,、劳累性心绞痛,(1),稳定型心绞痛,(2),初发型心绞痛,(3),恶化性心绞痛,2,、,自发性心绞痛,(1),卧位型心绞痛,10/2/2024,13,(2),变异型心绞痛,(3),急性冠状动脉功能不全,(4),梗死后心绞痛,3,、,混合性心绞痛,10/2/2024,14,(,二,),心绞痛严重度分级,级：日常活动时无症状,级：日常活动稍受限,级：日常活动明显受限,级：一切体力活动，静息时均可发生心绞痛。,(,三,),心绞痛的鉴别诊断,1,、心脏神经管能症,10/2/2024,15,2,、急性心肌梗死,3,、其它疾病引起的心绞痛,4,、肋间神经痛,5,、不典型疼痛 还需与食管、纵隔病变、膈疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等鉴别。,10/2/2024,16,五、防治,(,一,),发作时的治疗,1,、休息,2,、药物治疗,(1),硝酸甘油,0.30.6mg,舌下含化,(2),硝酸异山梨酯,510mg,舌下含化,(3),亚硝酸异戊酯,0.2ml/,安瓿，帕包击碎吸入。,在应用上述药物同时，可考虑用镇静剂。,10/2/2024,17,(,二,),缓解期的治疗,1,、一般治疗：避免诱发因素，调节饮食，禁烟酒，保持适当体力活动，注意劳逸结合。,2,、药物治疗,(1),硝酸酯制剂，以选长效硝酸甘油制剂为主。,(2),阻滞剂，从小剂量开始逐渐加量。,常用制剂：阿替洛尔,12.550mg Bid/d,美托洛尔,2575mg Bid/d,比索洛尔,2.55mg g.d/d,10/2/2024,18,(3),钙通道阻滞剂 变异型心绞痛首选,常用制剂：维那帕米,80mg,tid/d,缓释剂,240mg,非洛地平,520mg,地尔硫卓,3090mg,tid/d,(4),冠状动脉扩张剂,(,三,),中医中药治疗,(,四,),其它治疗 低分子右旋糖酐，体外反搏治疗，抗血小板、抗凝药物治疗。,10/2/2024,19,(,五,),介入治疗,(1),经皮冠状动脉腔内成形术,(PTCA),(2),冠状动脉内支架安置术,(ISI),(3),其它冠状动脉介入治疗：冠状动脉内旋切或旋磨木，冠状动脉激光成形术，冠状动脉内超声成形术等。,(,六,),外科手术治疗 主动脉,-,冠状动脉旁路移植术,(CABG),(,七,),运动锻炼疗法,10/2/2024,20,(,八,),不稳定型心绞痛的处理,住院卧床休息，控制症状防止发生,AMI,。,可静滴硝酸甘油，口服阿斯匹林和皮下注射肝素或低分子肝素。,10/2/2024,21,心 肌 梗 死,（,MI,）,10/2/2024,22,心肌梗死是冠状动脉闭塞,血流中断,使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。,女性发病较男性晚,10,年。吸烟、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病和缺少体力活动较易患病。,10/2/2024,23,一、病因和发病机制,基本病因是冠状动脉粥样硬化,1,、粥样斑块破裂、出血、管腔内血栓形成，血管持续痉挛。,2,、心排量骤降，冠状动脉灌流锐减。,(,手术、外伤出血、心律失常,),3,、左心室负荷增加,(,体力活动、情绪激动、血压升高等,),MI,易在饱餐尤其是脂餐后，晨,6,时至,12,时发病。,10/2/2024,24,二、病理,(,一,),冠状动脉病变,10/2/2024,25,(,二,),心肌病变,1,、,Q,波心肌梗死,(,梗死灶,2.5cm),2,、无,Q,波心肌梗死,(,灶性,MI,、,心内膜下,MI),三、病理生理,左心室舒张、收缩功能障碍,(SV,、,CO,、,EF),心律失常,心室重构,10/2/2024,26,四、临床表现,(,一,),先兆,(5080%),梗死前心绞痛,血压大幅度波动,心电图,过性,ST,、,T,改变,(,二,),症状,1,、疼痛 是最早、最突出的症状，部分老年,MI,可无痛。,特点：性质、程度、时间、伴随症状、药物反应。,10/2/2024,27,2,、全身症状 发热、心率增快、血沉增快、白细胞增高。,3,、,消化道症状 恶心、呕吐、腹胀、呃逆,4,、,心律失常 室性心律失常最常见,5,、低血压、心源性休克、急性左心衰,(,三,),体征,心界、心率、心音、心律、心包摩擦音、低血压、心功障碍。,10/2/2024,28,五、实验室和其它检查,(,一,),心电图,1,、特征性改变,Q,波心肌梗死：病理性,Q,波,ST,段弓背向上抬高,T,波倒置,无,Q,波心肌梗死：无病理性,Q,波,广泛,ST,段压低,0.1mv,ST,抬高或有对称性,T,波倒置,2,、动态改变,3,、定位和范围,10/2/2024,29,心肌梗死的心电图定位诊断,导联,前,间隔,局限前壁,前侧壁,广泛前壁,下,壁,*,下间壁,下侧壁,高侧,壁,*,正后,壁,*,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,V,7,V,8,aVR,aVL,aVF,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-,+,-,+,+,+,+,+,-,+,-,+,+,+,+,+,-,+,-,+,+,-,+,-,+,+,+,+,10/2/2024,30,10/2/2024,31,(,二,),血清酶学测定,表,AMI,时血清心肌的变化,心肌酶 出现时间 高峰时间 恢复正常时间,CK 6h 24h 3-4d,CK-MB 4h 16-24h 3-4d,AST 6-12h 24-48h 3-6d,CDH 8-10h 48-72h 7-14d,cTnT,cTnI,3-h 10-24h 4-10d,Mb 4-h 4-12h 1-2d,10/2/2024,32,(,三,),放射性核素检查,(,四,),超声心动图,观察室壁运动和左心功能,10/2/2024,33,六、诊断和鉴别诊断,诊断：典型临床表现,心电图特征性改变,血清酶学变化,老年人突发休克、心衰、严重心律失学而原因不明者应考虑本病的可能。,鉴别：心绞痛,急性心包炎,急性肺动脉栓塞,主动脉夹层,急腹症,10/2/2024,34,七、并发症,1,、乳头肌功能失调或断裂 发生率约,50%,2,、心脏破裂 少见，常于发病第一周内出现,3,、栓塞 发生率,1-6%,，见于起病后,1-2,周,4,、室壁瘤 发生率,520%,，,AMI,后数周至数月发生,5,、心肌梗死后综合征 发生率约,10%,，,AMI,后数周至数月出现。,10/2/2024,35,八、治疗,原则：挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理心律失常、泵衰竭和各种并发症。,(,一,),监护和一般治疗,(,二,),止痛,10/2/2024,36,(,三,),再灌注心肌,1,、溶栓治疗,适应症：发病,6(,或,0.2mV,；,年龄,50%,；,2,小时内出现再灌注心律失常；血清,CK-MB,峰值提前出现,(14,小时,),。,2,、经皮冠状动脉成形术,(PTCA),(,四,),消除心律失常,(,五,),治疗心力衰竭,(,六,),控制休克,10/2/2024,38,(,七,),其它：挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大,1,、,受体阻滞剂,2,、促进心肌代谢药物,3,、极化液疗法,4,、抗凝疗法,(,八,),右室心肌梗死的处理,扩张血容量,以纠正低血压,不宜用利尿剂,(,九,),预后 与梗死范围大小、侧支循环建立 情况、治疗是否及时有关。,10/2/2024,39,