新生儿真菌感染讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,新生儿真菌感染,真菌的特点,真菌感染简介,深部,真菌感染的易感因素,深部,真菌感染的临床表现,深部,真菌感染的诊断,深部,真菌感染的治疗,深部真菌感染的预防,目录,真菌的特点,真菌,细菌,细胞壁,几丁质,肽聚糖,细胞器,核糖体、内质网、线粒体,.,核糖体,细胞核,有，真核生物,无，原核生物,念珠菌属：,最常见，尤以白色念珠菌为主。近年来，近平滑念珠菌的感染呈上升趋势,曲霉菌属,：,仅次于念珠菌的常见病原菌，寄生于人体指甲板、趾间及口咽等部位，可通过皮损或呼吸道侵入人体,隐球菌属：,多存在于鸽粪和腐烂的水果中。感染者多为严重免疫缺陷患者，尤其T细胞功能缺陷(如人类免疫缺陷病毒),组织细胞质菌：,为最主要的真性致病菌，仅存在于鸟类粪便及土壤中，孢子经呼吸道吸入机体引起感染,真菌的特点,新生儿主要致病菌,：,念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌或曲霉菌,等,真菌的特点,真菌感染简介,侵袭深部组织、内脏和全身的真菌感染，包括,深部组织感染,和,真菌败血症,两高,：高发病率和高死亡率,两低,：低临床诊断率和低实验室诊断率,一快,：病情发展快,真菌感染简介,我国调查,6,家,NICU,体重小于,1000g,的,ELBW,念珠菌血症感染率,10-28%,；,美国一项多中心研究报道，,1981-1995,年新生儿念珠菌感染发生率由,0.25%,上升到,2.85%,在,NICU,的,VLBW,中，,念珠败血症是晚发性感染的第,4,位的病因,真菌感染易感因素,真菌感染易感因素,临床表现复杂、多样、不典型,脓毒症,肺：真菌性肺炎,心脏：真菌性心内膜炎,消化道：,NEC,，消化道穿孔,眼：真菌性眼内炎,肾脏及上尿路：真菌球,中枢神经系统：脑膜炎，脑膜脑炎,肝脾：结节或脓肿,骨关节：骨髓炎,影响长期预后：生后,18m,，认知和操作能力降低,真菌感染临床表现,真菌感染诊断,病原学诊断：,血培养（经中心静脉置管，经外周）,其他体液培养（痰，脑脊液，腹腔积液，胃液培养和涂片）,中心静脉置管导管尖端,其他,：腰穿检查，眼底检查，眼部、腹部、头颅超声及超声心动图等,真菌感染诊断,G,试验,：,主要是对真菌的细胞壁成分,-,(1,3)-D-,葡聚糖,进行检测；适用于除隐球菌接,合菌外,的所有深部真菌感染早期诊断，不能确定菌种,假阳性,：静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血制品,链球菌血症,操作者处理标本时存在污染,GM,试验：,检测半乳甘露聚糖，适于侵袭性曲霉菌感染早期诊断。是曲霉菌特有细胞壁成分所释放,假阳性,：使用半合成青霉素尤其哌拉西林他唑巴坦,假阴性,：曲霉菌,GM,不持续存在,新生儿和儿童，既往使用抗真菌药物,血液透析，自身免疫性肝炎 病情不重，非粒细胞缺乏者,真菌感染诊断,深部真菌感染金标准：,血、尿、脑脊液或其他清洁部位的真菌分离标本,+,临床表现,真菌感染预防,加强院感防控，避免,NICU,水平传播,加强母亲妊娠期产道真菌管理，阻止垂直传播,控制广谱抗生素及,H2,受体阻滞剂使用,严格管理中心静脉置管,预防性应用药物：制霉菌素，氟康唑，益生菌，乳铁蛋白,氟康唑,（,iv,）,氟康唑（,po,）,乳铁蛋白,益生菌,制霉菌素,皮肤,-,-,-,呼吸道,-,-,-,消化道,中心静脉置管,-,-,-,-,真菌感染预防,氟康唑,口服,3-6mg/kg,每次，每周,2,次,较制霉菌素预防效果好，对,BW1000g,者更安全，在有胃肠道疾病和血液动力学不稳定时也可给予,在真菌感染高发的,NICU,或在真菌感染高危的早产儿中推荐预防应用，辅以持续监测,NICU,中真菌种类和耐药性,深部真菌感染治疗,包括经验性治疗和针对性治疗,从血中和正常时无菌的部位采集的标本培养出真菌，以及尿中有高浓度真菌者给予针对性治疗,对有部分直接或间接证据高度怀疑深部真菌感染，给予经验性治疗，改善长期预后,对自身,NICU,中常见真菌必须监测，了解相关流行病学特点，以指导治疗,白色念珠菌和近平滑念珠菌最常见,对氟康唑天然耐药或部分耐药的真菌，如热带念珠菌，平滑念珠菌，酵母菌，少见但要高度注意,常见念珠菌属对抗真菌药的折点,白念珠菌,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑,阿尼芬净,卡泊芬净,米卡芬净,S,2,0.12,0.12,0.25,0.25,0.25,SDD,4,0.25-0.5,I,0.25-0.5,0.5,0.5,0.5,R,8,1,1,1,1,1,光滑,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑,阿尼芬净,卡泊芬净,米卡芬净,S,0.12,0.12,0.06,SDD,32,I,0.25,0.25,0.12,R,64,0.5,0.5,0.25,常见念珠菌属对抗真菌药的折点,近平滑,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑,阿尼芬净,卡泊芬净,米卡芬净,S,2,0.12,2,2,2,SDD,4,I,0.25-0.5,4,4,4,R,8,1,8,8,8,热带,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑,阿尼芬净,卡泊芬净,米卡芬净,S,2,0.12,0.25,0.25,0.25,SDD,4,I,0.25-0.5,0.5,0.5,0.5,R,8,1,1,1,1,常见念珠菌属对抗真菌药的折点,克柔,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑,阿尼芬净,卡泊芬净,米卡芬净,S,0.5,0.25,0.25,0.25,SDD,I,1,0.5,0.5,0.5,R,2,1,1,1,应用杀菌药物治疗将真菌从感染灶播散入血可能性降到最低,氟康唑、两性霉素和米卡芬净是在新生儿深部真菌感染较常用的药物,米卡芬净能有效穿透生物膜，但透过血脑屏障、肾组织能力差，欧洲首选,两性霉素,B,在新生儿缺乏充足的数据，作为二线用药选择,病情或治疗分组,治疗,首选,可选,慢性播散性念珠菌病,2016,侵袭性真菌感染和菌血症：,两性霉素,B,去氧胆酸盐每日,1mg/kg,（,S+,）（播散性念珠菌病）；,氟康唑,12mg/kg,每日静注或口服（,S+,）,两性霉素,B,脂质体,3-5mg/kg,每日（,W+,）,中枢神经系统感染：,两性霉素,B,去氧胆酸盐每日,1mg/kg,（,S+,）,两性霉素,B,脂质体,5mg/kg,每日（,S+,）,新生儿,ICU,预防：,氟康唑,3-6mg/,每周两次持续,6,周静注或口服（侵袭性真菌感染率,10%,，新生儿体重,1000g,）（,S+,）,口服制霉菌素,100000,单位每日,3,次持续,6,周（体重,1500g,，氟康唑不可获取或耐药）（,W+,）,2009,两性霉素,B,去氧胆酸盐每日,1 m g/kg(A-);,或氟康唑每日,12 mg/kg(B-),疗程,3,周,两性霉素,B,含脂制剂每日,3 5 mg/kg(B-),新生儿念珠菌病，包括中枢系统感染,新生儿念珠菌病，包括中枢系统感染,侵袭性念珠菌病和菌血症,棘白菌素类的使用应注意，一般限用于抢救治疗或由于两性霉素,B,去氧胆酸盐或氟康唑的耐药或无法耐受（,W+,）,新生儿血液或尿路念珠菌培养结果阳性时简易,腰椎穿刺和散瞳视网膜检查,（,S+,）,血培养持续阳性时，应当对,泌尿道系统、肝、脾进行,CT,或超声检查,（,S+,）,强烈建议,拔除导管,（,S+,）,念珠菌血症如无持续存在的真菌血症或迁徙病灶，疗程为,培养念珠菌属阴性、念珠菌血症症状缓解后两周,（,S+,）,新生儿念珠菌病，包括中枢系统感染,中枢神经系统感染,氟胞嘧啶,25mg/kg,每日,4,次可用于两性霉素,B,无效的患者的抢救治疗，但由于被不良反应不常用（,W+,）,初始治疗有效的、且分离出氟康唑敏感菌的患者推荐降阶梯换用氟康唑,12mg/kg,每日（,S+,）,治疗应持续到,体征、症状、脑脊液、放射异常都消失,（,S+,）,受感染的中枢神经系统设备，包括脑室引流和分流都应尽可能去除（,S+,）,谢谢！,