妊娠期和哺乳期妇女用药1课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,2024/10/2,妊娠期和哺乳期妇女用药,如皋博爱医院,张四芳,2022/10/2妊娠期和哺乳期妇女用药如皋博爱医院,妊娠期用药问题受到重视的原因,化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠期的使用已发现有致畸作用。,妊娠期用药的情况普遍存在，知情,/,不知情,/,主动,/,被动。,烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响的认识逐渐深化。,妊娠期中药的应用,2024/10/2,妊娠期用药问题受到重视的原因化学合成药物的不断增加，有的药物,一、妊娠期用药注意,基本原则,明确诊断和用药指征,尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物,，采用适当剂量、给药途径及给药间隔时间,权衡,所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可能的损害之间的,利弊,，注意随时调整剂量或及时停药，甚至先终止妊娠，再用药,尽量避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方,一、妊娠期用药注意基本原则,妊娠期用药注意,妊娠早期,着床前期：,受精卵着床于子宫内膜前,损害严重时，可造成极早期的流产,损害轻微时，胚胎可继续发育且不一定会发生后遗问题,可短疗程服用少数治疗药物,妊娠早期,：妊娠,3-12,周，,各器官高度分化、迅速发育阶段。导致器官系统畸形的,最敏感时期,，用药应,特别慎重,。,妊娠期用药注意妊娠早期,妊娠期用药注意,妊娠中晚期：妊娠,4,个月至分娩期间,绝大多数器官已形成，致畸可能性减少,尚未分化完全的器官系统（生殖系统、牙齿）仍有可能受损害,神经系统持续分化、发育，故影响一直存在,某些药物对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定表现在新生儿期。用药需慎重,妊娠期用药注意妊娠中晚期：妊娠4个月至分娩期间,妊娠期用药注意,分娩期,分娩镇痛：,哌替啶，胎儿娩出前,1-4h,应用或于胎儿娩出潜伏期使用；吗啡类、阿片制剂明显抑制胎儿呼吸不易采用,麻醉：,局麻或硬膜外阻滞麻醉为宜，用药量适当减少,1/3,引产和促分娩：,缩宫素静滴，麦角不宜使用，垂体后叶素禁用于妊高症及合并高血压孕妇,预防和治疗早产：,硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇等子宫收缩抑制剂及吲哚美辛等,PG,合成酶抑制剂,预防和控制子痫,：硫酸镁，但需注意腱反射情况,妊娠期用药注意分娩期,一、胎盘屏障：,由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞组成的血管合体膜（,VSM,）,膜的厚度与药物的转运呈负相关。,妊娠晚期,VSM,厚度（,2,m,m,），妊娠早期（,25,m,m,）,绒毛面积为妊娠初期的,12,倍，,10m,2,二、药物对胎儿的影响,2024/10/2,一、胎盘屏障：由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、,胎盘转运药物的方式,被动转运,O,2,、,CO,2,、琥珀胆碱等,载体转运,主动转运,需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。,易化扩散,不消耗能量，葡萄糖,胞饮作用,蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运。,膜孔转运,分子量小于,100,的物质通过,2024/10/2,胎盘转运药物的方式被动转运 O2、CO2、琥珀胆碱等202,影响胎盘药物转运的因素,药物的脂溶性,脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。,药物分子的大小,分子量小（,250-500,）的药物易通过胎盘。,药物的解离度,离子化程度低的经胎盘渗透较快。,与蛋白的结合率,负相关,胎盘血流量,分娩时胎盘血循环受阻，药物转运减缓,酶系统：,催化,相和,相反应，,代谢能力较肝脏弱,2024/10/2,胎盘对药物的代谢,影响胎盘药物转运的因素 药物的脂溶性 脂溶性高的药物易经胎,药物在胎儿体内的吸收,羊水肠道循环,药物经胎盘屏障转运到胎儿体内并经羊膜进入羊水中，羊水内的药物（游离型）为胎儿皮肤吸收或胎儿吞咽入胃肠道吸收（妊娠第,12,周后），并入血液循环，其代谢产物有尿排泄，排泄的药物又可被胎儿吞咽羊水而重吸收,2024/10/2,三、胎儿的药代动力学特点,药物在胎儿体内的吸收羊水肠道循环2022/10/2三、胎儿的,胎儿药物的分布,妊娠,12,周前：,体液含量高，水溶性药物细胞外液分布较多,脂肪含量少，脂溶性药物分布及蓄积少,妊娠后期：细胞外液减少，脂肪含量增加：脂溶性药物脂肪分布增加,肝、脑等器官比例大，血流量大，药物浓度较高。约有,60%,80%,脐静脉血经肝脏，故肝脏药物浓度高，形成胎儿的肝脏首关效应；,胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。,部分静脉血不经肝血窦，直接经静脉导管进入下腔静脉，到达右心房。注意快速静脉给药时的影响。,2024/10/2,胎儿药物的分布 妊娠12周前：2022/10/2,胎儿药物代谢,肝脏代谢,肝药酶缺乏,，药物胎儿血药浓度高于母体（乙醚、巴比妥、镁盐、,VB,、,VC,）,肝外代谢与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用较大，主要发生在,胎盘和肾上腺,。,致畸作用：,苯妥英钠经,相代谢成对羟苯妥英钠，干扰叶酸代谢，呈现致畸作用。,2024/10/2,胎儿药物代谢肝脏代谢肝药酶缺乏，药物胎儿血药浓度高于母体,胎儿药物的排泄,妊娠,11,14,周开始胎儿肾已有排泄作用，但,肾小球滤过率低，药物及其代谢产物排泄慢。,经肾排泄的药物或代谢物会转入羊水被胎儿吞咽再吸收。,药物及其代谢产物通过胎盘屏障向母体转运是最终排泄途径。代谢后极性和水溶性均增大的药物，较难通过胎盘屏障向母体转运：,如沙立度胺（反应停）致畸,2024/10/2,胎儿药物的排泄妊娠1114周开始胎儿肾已有排泄作用，但肾小,四、药物对胎儿的损害,（一）药物致胎儿生长发育迟缓：,苯妥英钠、乙醇、抗癌药、香豆素类：致畸,+,生长发育迟缓,氯丙嗪：无致畸作用，但可致发育迟缓,恩氟醚：胎儿发育迟缓,降压药、麻醉药、血管活性药、有可能造成血液浓缩和血粘度增高的药物（利尿药）：减少胎盘血流量，影响胎儿血氧交换,2024/10/2,四、药物对胎儿的损害（一）药物致胎儿生长发育迟缓：2022/,药物对胎儿的损害,（二）药物的致致畸作用,抗癌药：甲氨蝶呤、环磷酰胺,激素类：炔诺酮、己烯雌酚、可的松,抗菌药：四环素、氯霉素、卡那霉素,抗惊厥药：苯妥英钠、丙戊酸钠,降糖药：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲,抗凝血药：香豆素类,抗疟疾药：氯喹,沙利度胺,碳酸锂,丙硫氧嘧啶,2024/10/2,药物对胎儿的损害（二）药物的致致畸作用2022/10/2,A,类（,0.7%,）,：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类,B,类（,19%,）,：对人类无危害证据，动物实验对胎仔无害，但在人类尚无充分研究。多种临床常用药属此类，如青霉素、磺胺类、丙磺舒等。,C,类（,66%,）,：不能除外危害性，动物实验可能对胎仔有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。如硫酸庆大霉素、氯霉素、异丙肾上腺素、吡嗪酰胺等。使用时需权衡药物对孕妇的游离型和胎儿的危险性。,药物对胎儿危害的分类标准,2024/10/2,A类（0.7%）：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安,药物对胎儿危害的分类标准,D,类（,7%,）,：有对胎儿危害的明确证据。但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠、丙戊酸钠等。,X,类（,7%,）,：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。（例如：己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林）,2024/10/2,药物对胎儿危害的分类标准D类（7%）：有对胎儿危害的明确证据,18,妊娠期常用药物,抗感染药物,强心和抗心律失常药,抗高血压药,抗惊厥药,平喘药,降血糖药,止吐药,肾上腺皮质激素,性激素类药,2024/10/2,18妊娠期常用药物 抗感染药物2022/10/2,抗感染药物,抗生素,抗真菌药,抗寄生虫病药,抗病毒药,2024/10/2,抗感染药物抗生素抗真菌药 抗寄生虫病药 抗病毒药 2022,20,抗生素,大部分的抗生素属于,B,类，对胚胎、胎儿的危害小，可安全应用。,青霉素：,B,头孢菌素：,B,红霉素：,B(,替代青霉素耐药,),甲硝唑：,B,克林霉素：,B,呋喃妥因：,B,（泌尿道）,抗结核药：乙胺丁醇（,B,）,2024/10/2,20 抗生素 大部分的抗生素属于B类，对胚胎、胎儿的危,21,喹诺酮（,C,）：无动物致畸报道，但可影响胎儿软骨发育,链霉素（,D,）、庆大霉素（,C,）和卡那霉素（,D,）对听神经有损害；,氯霉素（,C,）：抑制骨髓，大剂量可导致“灰婴综合征”；,四环素（,D,）可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓；,呋喃妥因可能导致溶血（孕晚期）；,磺胺类药物（,C,）：动物致畸、早产儿核黄疸。,抗结核药：,利血平（,C,）：动物致畸,异烟肼（,C,）：肝毒性，慎用药,以下抗生素须引起足够重视,2024/10/2,21喹诺酮（C）：无动物致畸报道，但可影响胎儿软骨发育以下抗,22,克霉唑（,B,）、制霉菌素（,B,）、咪康唑（,C,）未见对胎儿有影响。,伊曲康唑（,C,）：缺乏用于人类特别是早期妊娠的研究，属慎用药,灰黄霉素可致连体双胎；,酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。,酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。,抗真菌药,2024/10/2,22克霉唑（B）、制霉菌素（B）、咪康唑（C）未见对胎儿有影,23,抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用；,氯喹的安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于弊。,抗寄生虫病药,2024/10/2,23抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用；抗寄生虫病药2022,24,阿昔洛韦：,C,，多口服,利巴韦林：,X,，强致畸作用，禁用,齐多夫定：,C,，用于孕期,AIDS,患者,抗病毒药,2024/10/2,24阿昔洛韦：C，多口服抗病毒药2022/10/2,25,强心和抗心律失常药,大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制剂，能迅速经胎盘进入胎儿体内，尚未见有对胎儿不良影响的报道。,近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。,2024/10/2,25强心和抗心律失常药 大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制,抗高血压药,甲基多巴（,C,）：可用，妊娠合并原发性高血压或在原发性高血压基础上并发妊娠高血压,拉贝洛尔（,C,）,:,口服安全。不能静注（降低胎盘血流量）,普萘洛尔（,C,）：用于妊娠中期和晚期为,D,，长期应用可致胎儿生长受限，新生儿呼吸抑制，心动过缓和低血糖，慎用,硝苯地平（,C,）：动物实验有致畸报道，人类无报道，孕早期慎用,肼屈嗪（,C,）,:,小剂量，防止血压骤降，影响子宫胎盘灌注,2024/10/2,抗高血压药甲基多巴（C）：可用，妊娠合并原发性高血压或在,抗高血压药,利血平（,D,）,:,妊娠晚期可引起新生儿鼻塞、肌张力低。产前不用。降压灵（,D,）副作用较轻微，孕期可用,硝普钠（,D,）,:,胎儿氰化物中毒、颅压增高；影响胎盘血流量。仅用于重度先兆子痫，其他无效急需降压者。产前应用不应超过,24h,ACEI,（,D,）,:,高度可疑致畸物质。,酚妥拉明（,C,）,:,重度先兆子痫合并心衰者,2024/10/2,抗高血压药2022/10/2,28,抗惊厥药,硫酸镁（,B,）：无致畸作用，妊高症；,水合氯醛：未发现不良作用；,苯妥英钠（,D,）：,长期用药可致畸，分娩过程应用对新生儿有不同程度的抑制作用；,抗惊厥显著,2024/10/2,28抗惊厥药 硫酸镁（B）：无致畸作用，妊高症；2022/1,29,镇静剂,地西泮（,D,）：动物实验致畸作用，人类研究有争议。妊娠期应用需采取最低剂量,巴比妥类（,D,）：动物实验致畸作用，人类危害较小。长期应用胎儿生长受限、呼吸抑制。,吗啡（,B/D,）：无致畸性，但有强烈成瘾性。分娩过程可抑制呼吸。,哌替啶（,B/D,）：呼吸抑制作用较轻,氯丙嗪（