甲状腺相关性眼病研究课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺相关性眼病,甲状腺相关性眼病,病例摘要,男性，,63岁,，,2016-8-24,住院,主诉：眼胀、复视,1,个月,现病史：,1,月前出现双眼发胀伴眼睑肿胀、左眼复视、视力下降，无眼球疼痛、红肿、流泪、活动障碍等，无怕热、多汗、心悸、手抖、易饥、大便次数增多、消瘦等不适，先就诊外院眼科未见异常，后内分泌科查,TSH0.01uIU/ml,FT3,、,FT4,、,TT3,、,TT4,均高，,TRab,阳性，予赛治,15mg/,日。饮食睡眠可、大便,2,次,/,日，偶有不成形，体重未见明显变化,病例摘要 男性，63岁，2016-8-24住院,病例摘要,既往高血压病史,5,年、高脂血症病史,5,年、,5,年前发现血糖高未注意,否认吸烟、饮酒史,查体：,T36.2,、,BP140/70mmHg,，皮肤潮，眼睑肿胀、左眼睑裂增宽、少瞬，甲状腺未及肿大、质软、无压痛、未及血管杂音。心率,80,次,/,分，律齐。肺腹查体未见异常,辅助检查：甲状腺,B,超：甲状腺弥漫性病变伴结节（左叶多发）,甲状腺同位素扫描：双叶甲状腺肿大、摄锝功能增强，左叶甲状腺中 下部一“温结节”,糖化血红蛋白,6.98%,病例摘要既往高血压病史5年、高脂血症病史5年、5年前发现血糖,甲状腺功能亢进症,高血压病,高脂血症,甲状腺结节,糖尿病？,诊断：,病例分享,甲状腺功能亢进症诊断：病例分享,？,讨论,该患者是否可诊断：,TAO,？,是否可用激素？如何用？预后？,？讨论该患者是否可诊断：TAO？,甲状腺相关性眼病（,TAO,）,是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害,甲状腺相关眼病命名较为混乱：有,Graves,眼病（,GO,）、甲状腺眼病、内分泌眼病、浸润性突眼等,TAO,绝大部分由Graves病（,97%,）引起，但其他甲状腺疾病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦可导致TAO,故命名为甲状腺相关性眼病(TAO) 更为确切,甲状腺相关性眼病（TAO）是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损,流行病学,对于总体人群而言，,TAO,的发病率为：每年每,10,万人中有,19,人发病，男女比例为,3,：,16,未出现眼征的,Graves,病患者，,25%,会出现,TAO,，若加上已出现眼征的,GD,患者，比例将达到,40%,TAO,在老年人及男性中更容易发展到严重状态，其原因尚不清楚，可能与吸烟这一危险因素相关,在种族差异上，欧洲人比亚洲人更易患,TAO,流行病学对于总体人群而言，TAO的发病率为：每年每10万人中,TAO,发病机制,细胞免疫为主：,TSHR,、,CD40,等激活,T,淋巴细胞,体液免疫参与：,TSHR,、,Tg,、,IGF-1,、,G2S,蛋白、黄素蛋白,Fp,等抗原刺激,B,细胞产生抗体,其他致病因子：如,C/EBP,及,PPAR,途径等，正向调控脂肪细胞分化增殖,危险因素：遗传因素、年龄、吸烟等，吸烟者,TAO,发病率增加,1.3,倍，突眼增加,2.6,倍，复视增加,3.1,倍，疗效显著降低,TAO发病机制细胞免疫为主：TSHR、CD40等激活T淋巴细,细胞免疫途径,眼眶后组织,高表达,TSHR,T,淋巴细胞,细胞因子,成纤维细胞,脂肪细胞,球后软组织炎症,球后脂肪浸润,球后眼外肌水肿,浸润眼眶,氨基葡聚糖,TAO,释放,识别,刺激,转化,分泌,细胞免疫途径眼眶后组织T淋巴细胞细胞因子成纤维细胞脂肪细胞球,体液免疫途径,体液免疫途径,TAO,发病机制,吸烟是,TAO,最重要的一个可改善的危险因素,可能机制：,1.,吸烟可导致氧化应激状态,刺激眼部纤维母细胞增殖,2.,低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖,3.,尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强,HLA-II,型分子表达,4.,香烟提取物可增加,氨基葡聚糖产生及脂肪生成,TAO发病机制吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素,根据甲状腺功能临床分型,功能正常型,功能亢进型,95%,功能低下型,TAO,临床分型,根据甲状腺功能临床分型TAO临床分型,广泛累及眼眶软组织（眼外肌、脂肪、泪腺）,表现为突眼、眼睑退缩、球结膜水肿，眶周水肿和眼球运动障碍等,严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受压等,居致盲性眼眶疾病之首,TAO,临床表现,广泛累及眼眶软组织（眼外肌、脂肪、泪腺）TAO临床表现,眼球运动障碍,角膜外露,软组织炎症,视神经损伤,突眼,眼睑挛缩,Courtesy of Dr. Petros Perros,眼球运动障碍角膜外露软组织炎症视神经损伤突眼眼睑挛缩Cour,由于,TAO,严重程度不同，与其治疗密切相关，常用,TAO,的严重程度及活动度来评价病情：,严重程度评估即,EUGOGO,评估标准,眼部病变的临床活动性评分，即,CAS,评分,由于TAO严重程度不同，与其治疗密切相关，常用,TAO,病情严重度评估标准（,EUGOGO,2016,）,EUGOGO,评估标准：,轻度,GO,：对患者日常生活影响很小，不需免疫抑制剂或手术治疗,通常有,1,种以下表现：轻微眼睑挛缩（,2 mm,），轻度软组织参与，突,眼度,3 mm,，没有或间歇复视和角膜曝露,中度至重度,GO,：未威胁视力，对日常生活有影响，需要免疫抑制剂（活动性）或手术干预（静止期）,通常有,2,种以下表现：眼睑退缩,2 mm,，中度或重度软组织受累，眼球突出或,3 mm,，稳定或间歇性复视,威胁视力的,GO,（非常严重,GO,）：患者有甲状腺功能障碍性视神经病变和,/,或角膜破裂,TAO病情严重度评估标准（EUGOGO,2016）EUGO,TAO,（CAS）活动性分级,：,1.,自发性眼球后疼痛感,2.眼球运动时伴有疼痛,3.眼睑充血,4.眼睑水肿,5.球结膜充血,6.球结膜水肿,7.眼阜水肿,以上各点各,1,分，共,7,分，,CAS,评分,3,为,TAO活动。,积分越高，活动度越高。,TAO（CAS）活动性分级：1.自发性眼球后疼痛感,TAO,辅助检查,实验室检查：,甲状腺功能：,FT3,、,FT4,、,T3,、,T4,、,TSH,甲状腺自身抗体：,TRAb,、,TgAb,、,TPOAb,、眼外肌自身抗体（,EMAb,、,G2SAb,）,TRH,兴奋试验,T3,抑制试验,TAO辅助检查实验室检查：,（二）影像学检查：,眼科,A,超：精确地测量眼肌的厚度,眼科,B,超：形象和准确地显示病变的位置、形态、边界等，较准确地判断病变的组织结构,眼眶,CT,：显示眶内软组织和眼眶骨性结构,眼眶,MRI,：观察眼眶结构形态学改变，评判眼病活动度,核素扫描：,99mTc-Octreotide SPECT,眼眶断层显像，可以评判眼病活动度,TAO,辅助检查,（二）影像学检查：TAO辅助检查,TAO,诊断,90%,以上,TAO,患者伴有,GD,，根据甲状腺功能亢进病史及眼部的临床表现，一般较易诊断。,甲亢的典型症状有怕热、心悸、手颤、情绪激动、体重下降、胫前水肿等。,眼部典型特征有上睑退缩、下落迟缓、眼睑肿胀、疼痛、单眼或双眼突出、眼球活动受限及复视等。,不典型的病例需通过相应的实验室检查、影像学检查及其他检查，可进行判断。,TAO诊断90%以上TAO患者伴有GD，根据甲状腺功能亢进病,TAO,诊断,参照,Bartley,的,TAO,诊断标准,若患者出现眼睑退缩，只要合并以下体征或检查证据之一，即可做出,TAO,诊断。,甲状腺功能异常，患者血清中,TT3,、,TT4,、,FT3,、,FT,水平升高，,TSH,水平下降；,眼球突出，眼球突出度,20mm,，双眼球凸度相差,2mm,；,眼外肌受累，眼球活动受限，,CT,发现眼外肌增大；,视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视野异常，无法用其他病变解释。,TAO诊断 参照Bartley的TAO诊断标准,TAO,诊断,参照,Bartley,的,TAO,诊断标准,若缺乏眼睑退缩，要诊断,TAO,，患者除需具备甲状腺功能异常外，还应有以下体征之一，眼球突出、眼外肌受累或视神经功能障碍，并排除其他眼病引起的类似体征。,TAO诊断 参照Bartley的TAO诊断标准,TAO,治疗方法,高危因素,研究发现，吸烟导致重度,GO,患者明显增加，免疫抑制剂治疗疗效显著降低，戒烟后疗效改善,131I,治疗眼病发病率及恶化危险增加,因此，指南推荐,GO,患者应戒烟，如有需要寻求相关专家帮助（推荐,4,，强推荐）,TAO治疗方法高危因素,TAO,治疗方法,甲状腺功能异常的处理,大量证据显示，甲亢和甲减对,GO,病情均有不良影响,抗甲状腺药物和手术治疗不影响,GO,病程,同位素治疗对,GO,发病或恶化有较小但明确影响，尤其是吸烟或重症甲亢患者，糖皮质激素治疗有预防作用,TAO治疗方法甲状腺功能异常的处理,TAO,治疗方法,甲状腺功能异常的处理,指南推荐，所有,GO,患者需维持稳定的甲状腺功能正常状态（推荐,5,，强推荐）,GO,发病或恶化高危患者，选择同位素治疗甲亢时联合应用强的松,0.30.5 mg/kg bid,低危患者推荐低剂量激素；非活动性、不伴有吸烟等高危因素患者，不需激素联合治疗（推荐,6,，强推荐）,TAO治疗方法甲状腺功能异常的处理,TAO,治疗方法,局部治疗的全程使用,眼表炎症和干眼是,GO,的常见症状，所有眼部不适体征均可导致干眼，泪腺障碍和泪液渗透压升高加重干眼，严重影响生活质量,研究证实人工泪液全程使用具有良好的保护作用，夜间凝胶使用保护暴露的角膜,TAO治疗方法局部治疗的全程使用,TAO,治疗方法,局部治疗的全程使用,指南推荐，所有,GO,患者评估眼表疾病情况，全程使用无防腐剂并具有渗透压保护作用的人工泪液。如有角膜暴露，夜间加用保护作用更强的凝胶或软膏（推荐,7,，强推荐，低质量）,TAO治疗方法局部治疗的全程使用,TAO,治疗方法,轻度,GO,的处理,大多数轻度,GO,只需要定期观察随访，纠正甲状腺功能，局部处理；偶有症状严重者，归为中重度,GO,，予以相应治疗。活性氧增加参与,GO,的发病，硒作为原料可在体内合成几种硒蛋白，对维持细胞的氧化还原状态具有重要作用,TAO治疗方法轻度GO的处理,TAO,治疗方法,轻度,GO,的处理,指南推荐，轻度,GO,予以局部治疗和一般措施来控制危险因素,若对生活质量影响较大，活动性,GO,予以免疫抑制治疗，非活动性,GO,采用康复手术（推荐,8,，强推荐，中等质量）；早期轻度,GO,给予,6,个月疗程的硒剂治疗，具有改善眼部症状、提高生活质量，并防止,GO,恶化的效果（推荐,9,，强推荐，中等质量）,TAO治疗方法轻度GO的处理,TAO,治疗方法,中重度活动性,GO,的处理,一线治疗,已有研究证实，静脉注射大剂量糖皮质激素治疗,GO,疗效明显优于安慰剂，与口服激素相比，疗效和耐受有明显优势,指南推荐，一线治疗为大剂量静脉滴注糖皮质激素，该疗法应在能安全管理严重不良反应事件中心进行（推荐,10,，强推荐，高质量）,TAO治疗方法中重度活动性GO的处理,TAO,治疗方法,中重度活动性,GO,的处理,一线治疗,静脉滴注糖皮质激素累积剂量不应超过,8.0 g,，伴有未控制的病毒性肝炎、严重肝功能不全、严重心血管疾病或精神疾病的,GO,患者禁用,伴有糖尿病和高血压的,GO,患者应在开始治疗前得到很好的控制（推荐,11,，强推荐，低质量）；,TAO治疗方法中重度活动性GO的处理,TAO,治疗方法,中重度活动性,GO,的处理,一线治疗,甲泼尼龙序贯治疗方式，,0.5 g/,周,X6,周，随后,0.25 g/,周,X6,周（,4.5 g,累积剂量）,对于非常严重的患者，可使用更高剂量方案，,0.75 g/,周,X6,周，随后,0.5 g/,周,X6,周（,7.5 g,累积剂量）（推荐,12,，强推荐，高质量）,TAO治疗方法中重度活动性GO的处理,TAO,治疗方法,中重度活动性,GO,的处理,一线治疗,激素的不良反应个体化差异较大，在推荐剂量范围内可出现严重不良反应。关于激素停止治疗的指征，指南建议临床医生应观察激素治疗疗效和不良反应，当不良反应大于获益，终止激素治疗，采用其他治疗方式或密切观察随访（推荐,13,，弱推荐，低质量）,TAO治疗方法中重度活动性GO的处理,TAO,治疗方法,二线治疗,当激素治疗出现疗效不佳，或拒绝接受激素治疗的情况时，有证据可选择治疗方式包括：,若患者耐受激素治疗，给予第,2,疗程的激素治疗,球后放疗，疗效可能优于或与激素治疗相当,有研究证实，口服激素联合环孢霉素疗效优于单药治疗,小样本研究显示，立妥西单抗治疗,GO,具有一定疗效,严密观察病情变化,指南推荐共同决策作为适当方法，选择二线治疗中度至重度,GO,（推荐,14,，强推荐，低质量）,TAO治疗方法二线治疗,TAO,治疗方法,糖皮质激素治疗,*,主要作用机制：,抗炎、免疫抑制作用；,抑制眼眶成纤维细胞的增殖；,抑制,GAG,的合成和释放。,对,TAO,治疗：,1.,迅速改善眼眶软组织炎性病变的症状和体征如疼痛、充血和水肿等，迅速使视神经病变好转。,2.,对眼外肌病变及眼球突出的疗效缓慢，相对较差。,TAO治疗方法糖皮质激素治疗,TAO,治疗方法,中重度非活动性,GO,的处理,指南建议，,GO,患者在眼部症状和生活质量明显改善，非活动状态至少,6,个月后，可行择期眼部手术,如果需要行多个手术治疗，应先行眼眶减压术，再做斜视纠正手术和眼睑手术（推荐,15,，弱推荐，低质量）,TAO治疗方法中重度非活动性GO的处理,TAO,治疗方法,威胁视力的,GO,处理,威胁视力的,GO,包括甲状腺相关眼病视神经病变（,DON,）、严重的角膜暴露或角膜破裂。眼球半脱位可引起,DON,和角膜穿孔。脉络膜皱褶可导致永久的视物变形,指南推荐，严重的角膜暴露应尽快行手术治疗，以免发展为角膜破裂；角膜破裂应立即行急诊手术（推荐,16,，强推荐，中等质量）,TAO治疗方法威胁视力的GO处理,TAO,治疗方法,威胁视力的,GO,处理,DON,立即给予超大剂量静脉激素（甲强龙,5001000 mg,，连续,3,天或第,1,周隔日），如果,2,周治疗改善不明显，行急诊减压术,新发脉络膜褶皱和眼球半脱位应尽快行眶减压术。如果,DON,已解决或,2,周后明显好转，启动前述的中重度活动性,GO,的一线治疗（推荐,17,，强推荐，中等质量）。,TAO治疗方法威胁视力的GO处理,TAO,的自然病程,TAO,与所有自身免疫性疾病一样可自发缓解或加重。,活动期进入静止期，眼征趋于好转，但难于完全恢复正常。,活动期静止期的间期个体间有差别，为数月至,5,年。,TAO的自然病程TAO与所有自身免疫性疾病一样可自发缓解或加,进一步实 验 室 检 查,甲功八项,TSH0.01uIU/ml,，,TPOAb,、,TgAb,、,TRAb,阳性，余正常,眼眶,CT,双侧眼球突出、眼外肌肌腹明显增粗，符合,TAO,馒头餐试验,FBG:5.7mmol/L,、,2hBG13.3mmol/L,血常规,正常,肝肾功,正常,眼科会诊,眼睑肿胀、眼球突出、视力下降、复视,进一步实 验 室 检 查甲功八项TSH0.01uIU/ml，,治疗,诊断：,TAO,诊断明确（中重度,TAO,、,CAS,评分大于,3,分）,治疗：,1.,低盐低脂低碘糖尿病饮食,2.,降压、降糖,3.,赛治,12.5mg1,次,/,日,4.500mg,甲强龙冲击,5.,补钙、保肝、保护胃黏膜等对症支持治疗,2016-9-2,出院,治疗诊断：TAO诊断明确（中重度TAO、CAS评分大于3分）,结语,TAO,是一种器官特异性的自身免疫性疾病，发病机制复杂，涉及遗传、环境及免疫紊乱等因素，是内分泌系统较难控制的疾病之一，严重影响患者生活质量，干扰患者日常生活,关于,TAO,治疗的目标是：减少死亡风险，提高患者的生活质量和预防高危患者发病,对发病机制的认识已有所改善，但严重患者的治疗仍不满意，因为致病机制仍不明确,结语TAO 是一种器官特异性的自身免疫性疾病，发病机制复杂，,谢 谢！,谢 谢！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,甲状腺相关性眼病研究课件,