心血管手术麻醉进展培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心血管手术麻醉进展,*,心血管手术麻醉进展,心血管手术麻醉进展,千手观音!,心血管手术麻醉进展,2,千手观音!心血管手术麻醉进展2,心脏麻醉 进展不快？,2000年6月15日美国完成了第1例,清醒状态下,心脏不停跳CABG术，该手术称“微创直接冠脉搭桥术（MIDCAB）”。,清醒麻醉使手术更易耐受，也许只需住院一晚。其目标是使患者,搭桥手术成为门诊手术,，并和血管成型术一样舒适。,机器人内镜搭桥，清醒麻醉获益更大。它代表心胸外科非常重要的进步，更安全、费效比值更好。,心血管手术麻醉进展,3,心脏麻醉 进展不快？2000年6月15日美国完成了第1例,心脏手术监测,(Cardiac surgery monitoring),TEE,血液动力学,呼吸、氧合,麻醉深度,肌松监测,体温,血气、电解质,ACT,心血管手术麻醉进展,4,心脏手术监测(Cardiac surgery monitor,心输出量监测,热稀释法,部分二氧化碳重吸入法,锂稀释法,心阻抗血流图,超声技术,MRI,评价心功能,心血管手术麻醉进展,5,心输出量监测心血管手术麻醉进展5,TEE,无创、操作简便、准确,尚不能完全取代肺动脉导管，,心脏收缩、舒张功能：心输出量、射血分数,心肌缺血、心肌梗塞,瓣膜狭窄及返流程度，评价瓣膜异常的机 制，评价瓣膜置换、修复效果,先心病的诊断与术中手术评价,心血管手术麻醉进展,6,TEE无创、操作简便、准确,尚不能完全取代肺动脉导管，心血,TEE,指导主动脉钳夹定位，心源性栓子,评价感染性心内膜炎瓣膜功能及并发症（脓肿）,经皮介入治疗（如房间隔缺损闭合手术）中引导导管位置，评价手术是否成功,应用连续多普勒技术测定肺动脉压力,指导液体治疗,心血管手术麻醉进展,7,TEE指导主动脉钳夹定位，心源性栓子心血管手术麻醉进展7,血液动力学(Hemodynamic)监测,ABP,CVP,CCO(PA/ABP pulse wave),S,V,O,2,EDV,TEE（CO、EF）,Urine Output,心血管手术麻醉进展,8,血液动力学(Hemodynamic)监测ABP心血管手术麻醉,呼吸及氧合(Respiration)监测,SpO,2,StO,2,SvO,2,PetCO,2,血气分析（反复）,CPB探头监测氧合,心血管手术麻醉进展,9,呼吸及氧合(Respiration)监测SpO2心血管手术麻,连续动脉血气分析,CIABG,(Continuousintra-arterialbloodgas),用化学电极制造的CIABG的传感器外径仅为0.55mm，可放进20G动脉测压套管针内，在不影响动脉测压的同时能测pH、PO2和PCO2。,CIABG有下列优点：,(1),连续性,，节约时间；,(2)避免常规ABG中因医护人员的主观误差而造成的采样时间错误；,(3)能及时读数，从而做到,早期诊断和治疗,；,(4)减少操作误差，如肝素，空气，血细胞代谢，稀释等对血气值的影响；,(5)减少环境污染和病人及医护人员的感染。,CIABG的缺点为：,(1)测量数可随时间而漂移，每天使用前应校正一次；,(2)可出现误差，如探头下形成,血栓,。,心血管手术麻醉进展,10,连续动脉血气分析CIABG(Continuousint,血液保护(Blood conservation),Cell saver,泵注氨甲环酸,TEG(血栓弹力图),心血管手术麻醉进展,11,血液保护(Blood conservation)Cell s,项目,TEG,常规检查,原理,细胞基础模式,级联反应模式,监测范围,凝血和纤溶连续的,全过程,凝血或纤溶过程中的一个点或部分时程,血样形式,不须处理血样,，全血液、血浆、富含血小板的血浆等都可,须处理血样，以血浆或特定血样为主,结果,定性伴定量的结果，电脑软件自动生成，可生成多种结果。,多为定量的结果，部分仪器自动生成结果。只能生成单一结果。,报告,有初步诊断功能，提示医师治疗方案,多为数值，没有诊断建议，医师需要自行判断,时间,15-20分钟,每个指标的结果诊断时间不一样,参数,国际标准化参数,多数非国际标准化参数,TEG检测与常规实验室检测的区别,心血管手术麻醉进展,12,项目TEG 常规检查 原理细胞基础模式 级联反应模式 监测范,血液稀释血液回收血液麻醉,血液稀释（开源）,血液回收（节流）,血液麻醉：肝素化抑制凝血酶,抗纤溶药氨甲环酸抑制纤溶酶,心血管手术麻醉进展,13,血液稀释血液回收血液麻醉 血液稀释（开源）心血管手术麻醉,低血容量治疗的一般程序,1.首要目标：,循环容量的维持,2.第二目标：,保持血氧携带能力,3.第三目标：,恢复正常凝血机能和内环境稳定,心血管手术麻醉进展,14,低血容量治疗的一般程序1.首要目标：循环容量的维持心血管手,心血管手术麻醉进展培训课件,心衰及低心排的治疗理念,鞭马,卸货,减速,替代,换马,心血管手术麻醉进展,16,心衰及低心排的治疗理念鞭马心血管手术麻醉进展16,前负荷心肌收缩力后负荷,瓣膜病：增加心肌收缩力；,CABG患者：降低心肌收缩力，,1,受体阻滞剂或钙通道阻滞剂降低心率及心肌收缩力；,心肌收缩力要视不同病种和情况加以调整。心脏手术时适当降低后负荷，可以增加心排血量,心血管手术麻醉进展,17,前负荷心肌收缩力后负荷 瓣膜病：增加心肌收缩力；心血,钙增敏剂(Calcium Sensitizer),左西孟旦（Levosimendan）是由芬兰公司研发上市的第个钙增敏剂，年在瑞典首次获批。,作用机制：,（1）增加,心肌收缩蛋白对,的敏感性,而增强心肌收缩力，治疗剂量不增加细胞内钙浓度和心肌耗氧量；,（2）,开放依赖性钾离子通道产生扩张血管和抗心肌缺血,作用,左西孟旦因其独特的作用及高效、安全的特点引起广泛关注，已在约个国家用于临床心血管病的治疗。,盐酸椒苯酮胺（）,心血管手术麻醉进展,18,钙增敏剂(Calcium Sensitizer)左西孟旦（L,心功能评估-Tei指数,Tei指数是近年来出现的综合评价心脏收缩和舒张功能的新指数,方法简便,受患者透声条件、心率和年龄的影响小。,Tei指数=(ICT+IRT)/ET,ICT：等容收缩时间，,IRT：等容舒张时间,ET ：射血时间。,心血管手术麻醉进展,19,心功能评估-Tei指数Tei指数是近年来出现的综合评价心脏,Tei指数临床评价,在成人中保持,相对稳定,不受年龄、心率、心室几何形态、心室收缩压和舒张压的影响。,成人：左室为0.390.05，右室为0.280.04,岁以上儿童：左室为0.350.03,右室为0.320.03,Tei指数和心导管检查有良好相关性。,心血管手术麻醉进展,20,Tei指数临床评价在成人中保持相对稳定,不受年龄、心率、心室,Tei指数的局限性,Tei指数在反映整体收缩舒张功能时,不能进一步明确是收缩还是舒张功能障碍,限制Tei指数的临床指导意义。,测定Tei指数对象常需排除:非窦性心律、起搏器心律、高度房室传导阻滞、束支传导阻滞和严重瓣膜病变。,心血管手术麻醉进展,21,Tei指数的局限性Tei指数在反映整体收缩舒张功能时,不能,肺动脉高压（Pulmonary Hytertension）,肺循环：右心室、肺动脉、毛细血管、肺静脉,主要功能：进行气体交换,四个特点：,压力低：正常静息时肺动脉压力为19/16mmHg，平均压为(122)mmHg,阻力小：因肺血管短、管壁薄扩张度肺血管阻力为体循环阻力的1/5l/10；,流速快：肺脏接受心脏搏出的全部血液但其流程远较体循环为短，故流速快；,容量大：可容纳900mL血液，占全血量的9%。,心血管手术麻醉进展,22,肺动脉高压（Pulmonary Hytertension）肺,肺动脉高压的病因,(1)高动力性,肺动脉高压,(肺血流量增加)：,(2)高阻力性肺动脉高压(肺周围血管阻力增加)：,肺血管床减少,肺血管收缩,肺血管弹性降低,血液黏度增加,(3)肺静脉高压(毛细血管后性肺动脉高压)：,心血管手术麻醉进展,23,肺动脉高压的病因(1)高动力性肺动脉高压(肺血流量增加)：,肺动脉高压的治疗,（一）一般治疗,1积极治疗原发病，尽早手术,2吸氧,3机械通气,（二）药物治疗,1肾上腺素受体阻滞剂,2钙通道阻滞剂,3磷酸二酯酶（PDE）抑制剂：氨力农,4ETA受体拮抗剂：BQ-123,5ACEI和AT受体拮抗剂,5,前列腺素类药物：PGI,2,心血管手术麻醉进展,24,肺动脉高压的治疗（一）一般治疗心血管手术麻醉进展24,心脏手术辅助装置(Cardiac assisted device),LVAD,IABP,ABLATING,PACEMAKER,心血管手术麻醉进展,25,心脏手术辅助装置(Cardiac assisted devi,IABP,IABP适应症：心脏术后各种低心排综合征病人、心肌梗死病人。,气囊在,心室舒张期充气，从而增加冠状动脉血流灌注,；,气囊在,心室收缩期放气，使后负荷降低、减少左心室做功和降低心肌氧耗,。,心血管手术麻醉进展,26,IABPIABP适应症：心脏术后各种低心排综合征病人、心肌梗,Fast-track cardiosurgical anesthesia,快通道技术要求术毕即刻拔管或术后8小时内拔管，以便病人尽早回到普通病房，并尽早出院，从而降低住院费用。,-阻滞药和钙通道阻滞药:,减少麻醉药的用量，,有利于病人术毕清醒、即刻拔管，,围气管拔管期循环动力学的控制，,减少或预防心肌缺血的发生。,心血管手术麻醉进展,27,Fast-track cardiosurgical anes,杂交手术 内外联手,2004年11月AHA报告，第1例杂交手术，两种方法联合，联合机器人辅助CABG和支架血管成型术（PCI），非开胸，心脏不停跳情况下完成。,建立了这样一个平台：放射科医生、内科医生、外科医生和,麻醉科医生,走到一起，为患者提供服务。,体现了以疾病为主题的主线，不是单个的以学科来代表。,体现了患者治疗的效益原则，用最好的疗效、简洁的方式、低廉的价格为患者提供了良好的服务，减少了患者的重复住院、多重治疗。,打破了过去学科之间的界限。过去心脏内科和外科常常争论不休，内科说外科的手术创伤太大，外科说介入治疗容易再狭窄。,心血管手术麻醉进展,28,杂交手术 内外联手 2004年11月AHA报告，第1例杂交,THANK YOU,ATTENTION!,心血管手术麻醉进展,29,THANK YOU 心血管手术麻醉进展29,