解读国际血脂新指南-关注ASCVD的防治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,解读国际血脂新指南关注,ASCVD,的,防治,ASCVD,由来已久：,世界上最早的一份,ASCVD,死亡诊断,“,ASCVD,”,1958-3-3,1990-2010,年前,10,位死亡原因变化：,ASCVD,成为主要死因,胆固醇升高是中国冠心病死亡增加的主要原因,采用,IMPACT,模型，,1984-1999,年北京,35-74,岁人群冠心病的死亡率增加的原因，显示胆固醇升高是冠心病死亡增加的最主要原因,危险因素的增加,胆固醇,77,%,糖尿病,19%,BMI,4%,吸烟 1 %,治疗改善减少的死亡,AMI,治疗 41%,二级预防,20%,心力衰竭 10%,心绞痛:,CABG & PTCA 2%,降压治疗 24%,ASCVD,第一次出现在指南的标题,2013 ACC/AHA,降胆固醇减少,ASCVD,风险指南,20,13,年指南提出,ASCVD,的新概念,新指南的关注焦点是,ASCVD,管理,2013 IAS positioning,paper,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2014 NLA DYS management recommendation,2014 NICE guideline,降低,ASCVD,风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标,2013,全球血脂异常诊治建议的发表，首先引发对,ASCVD,的关注,2013,年,7,月国际动脉粥样硬化学会（,IAS,）发布,“,全球血脂异常诊治建议,”,（简称,IAS,建议）,对世界范围血脂异常管理指南的,更新,IAS,建议紧紧围绕降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（,ASCVD,）的主题,当前以,降低,ASCVD,为最终目的,的血脂异常管理的一部,纲领性文件,J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,2024/10/2,2013,ACC/AHA,指南对,ASCVD,的新定义,ASCVD,首次,出现在国际临床指南的标题中,临床确诊的,ASCVD,定义：,急性冠状动脉综合征,心肌梗死的病史,稳定或不稳定性心绞痛,冠状动脉血管重建术,动脉粥样硬化源性的卒中或,TIA,（新增）,外周动脉疾病或血管重建术,（新增）,2013,降低成人,ASCVD,风险胆固醇管理指南,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南的关注焦点是,ASCVD,管理,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2014 NLA DYS management recommendation,2014 NICE guideline,降低,ASCVD,风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标,2013 IAS positioning,paper,2024/10/2,2013 IAS,建议制定的核心目的：,降低,ASCVD,发生风险,一级预防的目的，是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病（,ASCVD,）。这些疾病包括冠心病（,CHD,），卒中和其它动脉粥样硬化血管疾病。,ASCVD,是全球死亡的首位原因（,Bonow et al. 2002,）,;,随着国家的城市化和工业化发展，,ASCVD,的发病率和死亡率逐渐增加。由于,ASCVD,的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早期死亡减少后，生命后期的,ASCVD,患病率将增加。,为了减少,ASCVD,的全球负担，必须降低,ASCVD,的发生风险。,J Clin Lipidol.,2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,2013 IAS,建议的重要更新,致动脉粥样硬化胆固醇定义为,LDL-C,或,non-HDL-C,non-HDL-C,为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式,定义一级预防和二级预防时致动脉粥样硬化胆固醇（,LDL-C,或,non-HDL-C,）的理想水平,坚持危险分层，但强调长期风险分层优于短期风险分层,建议根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估,生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗,J Clin Lipidol.,2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,IAS,建议推荐的不同风险水平的,一级预防人群,的干预对策,生活方式干预为首要策略,ASCVD,长期风险水平,低危,（,40%),治疗推荐,公共健康指南（生活方式干预）,MLT,+,CLD,（必要时）,MLT,+,CLD,（可考虑）,MLT,+,CLD,（同时）,MLT,（,maximal lifestyle therapies,）,-,最大程度生活方式干预；,CLD,（,cholesterol-lowering drug,，,usually a statin,）,-,降胆固醇药物,J Clin Lipidol.,2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,当决定启动降,LDL-C,药物治疗时，,他汀是一线治疗,ISA,建议推荐：针对,二级预防人群,，,致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平,理想,LDL-C,水平：,70mg/dl(1.8mmol/L);,理想,non-HDL-C,水平：,100mg/dl(2.6mmol/L),大部分,ASCVD,患者如可耐受，需使用强化他汀治疗以达到理想目标水平,当使用最大剂量他汀无法达到,LDL-C,理想目标水平时或他汀不耐受时，需加用其他降脂药物（如，依折麦布或胆酸螯合剂）,J Clin Lipidol.,2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,2013 IAS positioning,paper,新指南的关注焦点是,ASCVD,管理,2014 NLA DYS management recommendation,2014 NICE guideline,降低,ASCVD,风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2013 ACC/AHA,指南：,直击,ASCVD,事件,2013,ACC/AHA,胆固醇管理指南,指南的制定基于RCT证据：,循证证据包括：评估动脉粥样硬化性心血管病（,ASCVD,） 临床预后的,RCTs,、系统性回顾或荟萃分析,排除：观察性研究、随访时间,18,个月或,12,个月的非临床预后终点研究,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,4,类他汀获益人群的,他汀治疗方案推荐,临床确诊,ASCVD,是,是,年龄,75,岁启动高强度他汀,年龄,75,岁或不适合高强度他汀,启动中强度他汀,IA,IA,IB,是,LDL-C,190mg/dl,启动高强度他汀,否,是,是,10,年,ASCVD,风险,7.5%,，,启动高强度他汀,IA,IIaB,否,DM,40-75,岁,启动中强度他汀,启动中或高强度他汀,是,IA,否,10,年风险,7.5%,和,40-75,岁,一旦确诊,ASCVD,，年龄,75,岁即可立即启动高强度他汀治疗,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南明确了,不同他汀的治疗强度,高强度他汀,中等强度他汀,低强度他汀,LDL-C,降幅,50%,的日剂量,LDL-C,降幅,30-50%,的日剂量,LDL-C,降幅,30%,的日剂量,阿托伐他汀,(40)80mg,瑞舒伐他汀,20(40)*mg,阿托伐他汀,10,（,20,）,mg,瑞舒伐他汀（,5,）,10mg,辛伐他汀,20-40mg,普伐他汀,40,（,80,）,mg,洛伐他汀,40mg,氟伐他汀,XL 80mg,氟伐他汀,40mg bid,匹伐他汀,2-4mg,辛伐他汀,10mg,普伐他汀,10-20mg,洛伐他汀,20mg,氟伐他汀,20-40mg,匹伐他汀,1mg,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南的目标：,聚焦,ASCVD,，关注胆固醇,ACC/AHA,指南再次,充分肯定,低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）在动脉粥样硬化发生与发展中的核心作用,指南制定专家组主席,Neil Stone,博士指出：,既往指南设定的,胆固醇治疗目标目前存在一些临床应用问题,，并且在已接近但尚未达到目标的患者中尤为显著。此外，,LDL-C,目标的应用,可能导致非他汀类药物过度治疗,的情况出现，而这些药物尚未被证明能降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险。,心血管风险评估指南制定副主席,Donald Lloyd-Jones,博士表示：,虽然新指南放弃了胆固醇治疗目标，但,并不意味无需重复测定,LDL-C,，原因在于胆固醇水平仍为患者能否从耐受剂量的他汀药物中实现最大获益的,最佳标志物，并且是患者依从性的重要标志物,。, ACC/AHA cholesterol guideline,2013 IAS positioning,paper,新指南的关注焦点是,ASCVD,管理,2014 NLA DYS management recommendation,2014 NICE guideline,降低,ASCVD,风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标,2014,年,NICE,血脂管理指南,内容涉及：,CVD,的风险评估,CVD,一、二级预防的调脂治疗,2014,年,7,月,18,日，英国国家卫生与临床优化研究所（,NICE,）公布了新的心血管疾病（,CVD,）风险评估及一、二级预防的指南概要,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,针对,有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病（,CKD,）,的人群,重视,CVD,一级,预防的风险评估,QRISK2,不适用,于以下人群,T1DM,eGFR40,）,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,2024/10/2,以,患者,为中心，进行他汀治疗以预防,CVD,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,医生及患者共同讨论，进行决策,考虑他汀治疗的获益与风险，包括生活方式干预可能带来的获益，患者意愿，并发症，同服药物和预期寿命等,2024/10/2,CVD,一级预防,中的他汀治疗,10,年,CVD,风险超过,10%,（,QRISK2,评估）,T2DM,40,岁，或糖尿病史,10,年，或确诊的肾病，或存在,CVD,其他风险因素,T1DM,启动他汀治疗用于,CVD,一级预防的前提：生活方式干预无效或不足,10,年,CVD,风险超过,10%,（,QRISK2,评估）的患者采用中等强度的他汀治疗作为一级预防,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,2024/10/2,CVD,二级预防,中的他汀治疗,推荐,高强度他汀,用于,CVD,患者的二级预防,如果有潜在的药物相互作用、不良反应风险高或者患者偏好，可使用较低剂量,他汀,不要延迟危险因素干预治疗,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,2024/10/2,不推荐非他汀类,降脂药物用于,CVD,一级预防,贝特类、烟酸、胆汁酸和,- 3,脂肪酸化合物,由于缺乏证据证实获益,不推荐持续使用贝特类、不推荐使用烟酸、胆汁酸或,- 3,脂肪酸化合物，单独或与他汀联合用于,CVD,患者一级预防。,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,2024/10/2,NICE,指南与,ACC/AHA,指南相比，,关键的,异同,之处,重视,CVD,一级预防风险评估,，但二者采用的风险评估,工具不同,不再设定,LDL-C,或非,HDL-C,靶目标值，而以,CVD10,年风险,10%,作为启动他汀治疗的节点,推荐,中等强度,他汀剂量,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2013 IAS positioning,paper,新指南的关注焦点是,ASCVD,管理,2014 NICE guideline,降低,ASCVD,风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标,2014 NLA DYS management recommendation,2024/10/2,2014,年,NLA,血脂异常,管理建议,由美国血脂异常领域的专门学术机构,美国国家脂质协会（,NLA,）,制定,最重要的目标是,协调过去所发布的血脂异常管理指南,证据来源,：,RCT,研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等,由于该指南草案是在,2013,年,ACC/AHA,胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，受到更广泛关注,https:/www.lipid.org/patient-centered,2024/10/2,要点,1,：,继续沿用,ASCVD,的名称，降低,ASCVD,风险为干预目的,https:/www.lipid.org/patient-centered,ASCVD,2024/10/2,要点,2,：,强调生活方式改善是基石,开始生活方式治疗,评估致动粥胆固醇反应,若未达标，可,强化生活方式治疗,评估致动粥胆固醇的反应,若未达标，可,考虑增加药物治疗,监测生活方式治疗的依从性,强化体重管理和体力活动,考虑咨询营养师,https:/www.lipid.org/patient-centered,Visit 1,Visit 2,Visit 3,Visit N,对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式改善需,同时开展,6,周,每,4-,6,周,6,周,2024/10/2,要点,3,：,强调药物治疗中他汀的重要作用,对于需接受调脂药物治疗的患者，他汀类药物治疗是降低,ASCVD,风险最重要的干预手段,接受最大耐受强度他汀治疗后，他汀疗效仍未达到预期或他汀完全不耐受的患者，可考虑非他汀药物治疗,https:/www.lipid.org/patient-centered,2024/10/2,要点,4,：,强调临床决策应以患者为中心,Patient-centered therapy,治疗目标,潜在,ASCVD,风险的降低,可能的副作用,药物相互作用,患者偏好,https:/www.lipid.org/patient-centered,2024/10/2,相比,ACC/AHA,指南，,NLA,指南,与其最显著的争议之处,风险评估工具不同,ASCVD,危险分层,保留血脂目标值,治疗流程不同,2014,NLA,指南,https:/www.lipid.org/patient-centered,2013,ACC/AHA,指南,ASCVD,风险评估工具不同,https:/www.lipid.org/patient-centered,NLA,指南风险评估模型,ACC/AHA,指南风险评估模型,评估模型,Framingham,风险评分,汇集队列方程（,Pooled Cohort Equations,）,评估目标,10,年冠心病风险,10,年,ASCVD,总体风险,（包括冠心病和,卒中,）,风险参数,性别、年龄、,TC,、,HDL-C,、收缩压、是否接受抗高血压治疗、吸烟,性别、年龄、,种族、,TC,、,HDL-C,、收缩压、是否接受抗高血压治疗、,糖尿病、,吸烟,2024/10/2,继续保留降胆固醇目标值,ACC/AHA,血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂目标值,NLA,血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯,https:/www.lipid.org/patient-centered,ASCVD,危险分层,治疗目标,考虑开始药物治疗,非,HDL-C,（,LDL-C,）,mg/dl,低危,130 (100),190 (160),中危,130 (100),160 (130),高危,130 (100),130 (100),极高危,100 (70),100 (70),基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非,HDL-C,或,LDL-C,降低之,50,作为替代目标,2024/10/2,药物治疗流程,若无禁忌，应采用中或高强度他汀*作为起始治疗,合理的方法是：起始治疗选择中等强度他汀，根据需要逐渐调整他汀强度 直至达到目标值,考虑加用其他调脂药物的前提是：最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标,若未达标，应加强降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗,若未达标，应加强药物治疗或求助血脂专家,监测疗效，依从治疗,6,周,每,4-,6,周,6,周,https:/www.lipid.org/patient-centered,*不同他汀及剂量的治疗强度推荐同,ACC/AHA,指南,起始降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗（若无禁忌证，选,他汀,）,2024/10/2,NLA,指南可能更适用于临床,纽约大学心血管疾病预防中心主任,Howard Weintraub,博士：,与,ACC/AHA,指南相比，,NLA,建议在科学性方面,更令人信服,，而且,更适用于临床,。他说，我仍认为个体化的风险降低策略优于基于人群的范例式的治疗策略。,更详细的内容请等待正式版的推出！,