抗生素的经验性治疗培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗生素的经验性治疗,*,抗生素的经验性治疗,抗生素的经验性治疗,抗感染治疗的昨天今天与明天,2,抗生素的经验性治疗,抗感染治疗的昨天今天与明天2抗生素的经验性治疗,抗感染治疗的昨天今天与明天,半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战,3,抗生素的经验性治疗,抗感染治疗的昨天今天与明天 半个世纪后的今天，抗感染治疗没,抗生素时代感染仍是人类健康的威胁,4,抗生素的经验性治疗,抗生素时代感染仍是人类健康的威胁4抗生素的经验性治疗,Ongoing bacterial proliferation and inflammation,selection of drug-resistant microorganisms,Adequate antimicrobial treatment,Inadequate antimicrobial treatment,Mortality,Decreased,Increased,Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial Treatment,5,抗生素的经验性治疗,Ongoing bacterial proliferatio,Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes,Variable,总计,4 h,内给抗生素,4h,后给抗生素,校正的,OR,p Value,30-,天死亡率,12.0,11.6,12.7,0.85,.005,住院死亡率,7.0,6.8,7.4,0.85,.03,住院时间,5,天 的百分率,43.3,42.1,45.1,0.90,.003,30,天再入院率,13.4,13.1,13.9,0.95,.34,Houck PM et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44,6,抗生素的经验性治疗,Effect of Early Administration,脓毒症低血压发生后第,1h(H1),内接受有效抗生素治疗者：存活率,79.9%,脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误,1h,：存活率平均降低,7.6%,早期有效的抗生素治疗,:6h,黄金时间,Crit Care Med 2006;34:15891596,Mortality risk,time,7,7,抗生素的经验性治疗,脓毒症低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：存,早期治疗的重要性,在得到细菌学资料前进行早期充分抗感染治疗，可以改善病死率,Adapted from Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685,8,抗生素的经验性治疗,早期治疗的重要性在得到细菌学资料前进行早期充分抗感染治疗，可,抗感染经验性治疗的不可替代性,临床抗感染治疗的终极目标应是根据病原体选择高度针对性和敏感性的抗生素，称为,目标治疗,，为此各种快速诊断手段层次不穷,但是因为各种原因（时效性、灵敏度、特异性、混合性等）在临床实践中，不能总实现目标治疗，因此，抗生素的,经验性治疗,就成为最初治疗的基本手段。,某些感染在临床上甚至始终不能明确病原，则整个治疗过程只能是经验性的。,9,抗生素的经验性治疗,抗感染经验性治疗的不可替代性临床抗感染治疗的终极目标应是根据,抗感染经验性治疗的不可替代性,任何感染，特别是中重度感染都必须尽早开始抗菌治疗。,但是临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时内提供有意义的病原学诊断结果。,除了无污染的血液、脑脊液、及各种浆膜腔积液等穿刺液标本培养具有诊断特异性外，其他如痰、尿液等标本都易被污染，培养后结果特异性低，对抗抗生素指导价值少。,感染本身的复杂性和不确定性，为目标治疗带来困惑，为防治漏诊漏治，经验性抗菌治疗成为临床的现实选择。,10,抗生素的经验性治疗,抗感染经验性治疗的不可替代性任何感染，特别是中重度感染都必须,抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则,诊断正确,评估病情、危险分层（重症感染注意病原体背景，院内感染不等于重症感染）,感染部位,评估可能的病原体,评估耐药病原体,11,抗生素的经验性治疗,抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则诊断正确11抗生素的经验性,抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则,首先要确定是不是存在感染,对于很多临床表现类似感染的非感染疾病（病毒感染、肺栓塞、充血性心衰、结核病、哮喘、自身免疫性疾病等）也可能接受抗生素治疗。,但是有很多重症,同时要分析患者疾病的严重程度与感染的是否相关性，因为感染的严重程度也是抗生素选择的重要因素。,12,抗生素的经验性治疗,抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则首先要确定是不是存在感染1,感染的诊断依据,临床表现：感染的全身中毒症状：,畏寒、发热、皮疹等,实验室常规检查：血常规：,WBC,、,DC,影像学检查：,X-RAY,、,B,超,病原学检查：染色、培养,血清学检查：抗原或抗体检测,危重病人：临床表现、,WBC+DC,不典型,13,抗生素的经验性治疗,感染的诊断依据临床表现：感染的全身中毒症状：13抗生素的经验,快速诊断方法,PCT,CRP,内毒素,G实验,GM实验,分子诊断技术,14,抗生素的经验性治疗,快速诊断方法PCT14抗生素的经验性治疗,PCT,临床意义,细菌感染,/,脓毒症诊断及严重程度判断,脓毒症治疗效果监测及预后评估,抗生素的有效管理,15,抗生素的经验性治疗,PCT临床意义细菌感染/脓毒症诊断及严重程度判断15抗生素的,细菌感染诊断及严重程度判断,脓毒性休克,严重脓毒症,系统性感染,(,脓毒症,),局部感染,正常值,PCT,的浓度随感染的扩散和感染严重程度的加重而升高,16,抗生素的经验性治疗,细菌感染诊断及严重程度判断脓毒性休克严重脓毒症系统性感染(脓,抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则,评估病情,-,危险分层,是否重症？,依据临床表现,血流动力学、氧合、肾功能、肠道功能,.,基础情况,年龄,免疫状态,基础疾病,细菌因素（院内？院外？）,17,抗生素的经验性治疗,抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则,重症感染？,SIRS,At least 2of the following,T,or,；,ulse,beats,min,；,RR,20breaths/min,；,WBC,1.210,/L,or,.010,/L or10%inmatuer forms,。,脓毒症,SIRS,及可疑或明确的感染,严重脓毒症,脓毒症患者出现器官功能障碍,脓毒性休克,严重感染导致的循环衰竭，充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压,18,抗生素的经验性治疗,重症感染？,严重全身性感染,明确感染的严重程度,感染,激活炎症,/,凝血系统,早期,适当的抗生素治疗使病死率下降,10%-15%,；,然而，病死率仍达,28%-50%,多器官功能衰竭,19,抗生素的经验性治疗,严重全身性感染明确感染的严重程度感染激活炎症/凝血系统 早期,重症感染-病原体背景,高致病病原体,金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,化脓性链球菌,大肠杆菌,20,抗生素的经验性治疗,重症感染-病原体背景高致病病原体20抗生素的经验性治疗,重症感染,宿主因素,免疫缺陷,高龄,疾病,治疗,临床疾病,-,感染所致临床综合征,中枢神经系统,器官功能障碍或血流动力学不稳定,医院获得新肺炎,呼吸机相关性肺炎,菌血症、脓毒血症,肺炎,不明原因肺炎,严重软组织感染,21,抗生素的经验性治疗,重症感染宿主因素21抗生素的经验性治疗,抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则,明确是什么部位感染？,不同部位感染的致病菌谱有差异,不同部位感染对预后有影响,导管相关血源感染的常见致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌,院内获得感染常见致病菌为耐药的肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌和金黄色葡萄球菌,腹腔感染则以肠杆菌属为主,22,抗生素的经验性治疗,抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则22抗生素的经验性治疗,不同感染部位的常见病原体,23,抗生素的经验性治疗,不同感染部位的常见病原体23抗生素的经验性治疗,根据细菌分布规律寻找可能的致病菌,24,抗生素的经验性治疗,根据细菌分布规律寻找可能的致病菌24抗生素的经验性治疗,评估可能的病原体,基本参考依据,病原菌的分布频率,某类病原菌感染的危险因素,指南推荐,25,抗生素的经验性治疗,评估可能的病原体25抗生素的经验性治疗,评估可能的病原体,最有参考价值的经验性抗菌治疗是各种,感染性指南所推荐的方案,但是，在各国、各地、各个医院乃至同一医院不同病房的细菌耐药率存在明显差异，因此，运用指南推荐的经验性治疗方案时，还必须结合当地或本院的耐药监测资料，选择敏感药物。,26,抗生素的经验性治疗,评估可能的病原体最有参考价值的经验性抗菌治疗是各种感染性指南,评估耐药病原体,是否耐药菌？,-,依据宿主相关因素,-,高龄、基础疾病、经期使用抗生素、住院,-,病人来源：社区、养老院、医院,-,耐药病原体流行情况,重症感染耐药菌感染！,重症感染革兰阴性杆菌感染！,军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染,27,抗生素的经验性治疗,评估耐药病原体是否耐药菌？-依据宿主相关因素重症感染耐,抗生素的经验性治疗培训课件,产,ESBL,细菌感染的危险因素,Prospective study of 455 episodes of K.pneumoniae bacteremia(253 nosocomial)in 12 hospitals,30.8%,为医院获得,ICU,中,43.5%,产,ESBL,s,ESBLs,危险因素,先期使用氧亚氨基,-,内酰胺类抗菌药物,过去,14,天内使用,2 d(OR=3.9).,其它危险因素,TPN,肾功衰竭,烧伤,非,ESBL,危险,:,碳青霉烯、头孢吡肟、喹诺酮、氨基糖苷类,Paterson et al:Ann Intern Med 2004;140:26-32.,29,抗生素的经验性治疗,产ESBL细菌感染的危险因素Prospective stu,易产,AmpC,酶的细菌,肠杆菌属,弗劳地枸橼酸杆菌属,粘质沙雷菌,绿脓杆菌,变形杆菌,摩根菌,普罗维登斯菌,易产,ESBL,酶的细菌,大肠杆菌,肺炎克雷白杆菌,产酸克雷伯杆菌,其他肠杆菌科菌,易产,AmpC,酶与,ESBL,酶的细菌,30,抗生素的经验性治疗,易产AmpC酶的细菌易产ESBL酶的细菌易产AmpC酶与ES,多重耐药细菌抗菌药物治疗对策,根据细菌药敏结果选用敏感抗菌药物进行规范治疗,足剂量、足疗程,联合应用抗菌药物，以减缓耐药产生,循环使用,/,多样化应用抗菌药物、合理控制三代头孢菌素及碳青霉烯类抗菌药物的使用,抗菌药物,PK/PD,优化使用策略,10/2/2024,抗生素的经验性治疗,31,多重耐药细菌抗菌药物治疗对策10/2/2022抗生素的经验,经验性治疗的要点,早期：,CAP,h,，,严重脓毒血症,抗菌谱：覆盖足够而恰当,关键是病原体评估,给药方案：关键是药理学知识特别是理论,32,抗生素的经验性治疗,经验性治疗的要点早期：CAPh，32抗生素的经验性治疗,一旦怀疑存在严重感染，,立即开始应用,广谱抗生素,进行经验性治疗,（抗生素要确保,覆盖所有,可能的致病菌！）,Kollef MH et al.,Chest,1999;115:462-474.,随后,(,48-72,小时,),根据微生物学检查等结果,调整使用更有针对性的抗生素,(,改药、,减剂量等）,降阶梯治疗策略,33,抗生素的经验性治疗,一旦怀疑存在严重感染，Kollef MH et al.,哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？,降阶梯策略适用的对象,34,抗生素的经验性治疗,哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？降阶梯策略适用的对象34,严重感染的危重病患者,医院获得性肺炎,(HAP),严重社区获得性肺炎,呼吸机相关性肺炎,(VAP),