术后镇痛专题知识讲座讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,术后镇痛专题知识讲座,目录,手术后疼痛及对机体的影响,疼痛评估,急性疼痛管理组织,常用镇痛药物,给药途径和给药方案,1,2,3,4,5,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼痛,急性疼痛,持续时间短于,1,个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛,持续,3,个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,性质为急性伤害性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛,(,可持续,7,天,),术后慢性痛形成的易发因素,术前长于,1,个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术,术中或术后损伤神经,采用放疗、化疗,最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁，术后慢性疼痛发生率为,2%56%,。,术后疼痛对机体的不利影响,短期不利影响,增加氧耗量,交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响,心血管功能,心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性,呼吸功能,手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症,胃肠,导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟,泌尿系统,尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留,骨骼肌肉系统,肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成,神经内分泌系统,神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低,心理情绪,可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机,睡眠障碍,睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响,长期不利影响,慢性疼痛,术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素,行为改变,术后长期疼痛,(,持续,1,年以上,),是行为、心理和精神改变的风险因素,目录,手术后疼痛及对机体的影响,疼痛评估,急性疼痛管理组织,常用镇痛药物,给药途径和给药方案,1,2,3,4,5,疼痛评估,疼痛强度评分法,视觉模拟评分法,数字等级评定量表,语言等级评定量表,Wong-Baker,面部表情量表,治疗效果的评估,视觉模拟评分法,一条长,100mm,的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。,无痛,剧痛,数字等级评定量表,用,0-10,数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级,“,0”,为无痛，“,10”,为最剧烈疼痛,4,以下为轻度痛，,47,为中度痛，,7,以上为重度痛,无痛,轻度疼痛,中度痛,重度疼痛,0,1 2 3,4,5 6,7,8 9,10,语言等级评定量表,将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达,无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧痛,Wong-Baker,面部表情量表,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。,这种方法适用于交流困难,，如儿童,(3-6,岁,),、老年人或不能用言语表达的患者。,治疗效果的评估,疗效评估原则：,评估,静息和运动时的疼痛强度,，,只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复,在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗,/,方法干预后的效果。,原则上静脉给药后,5-15min,、口服用药后,1h,应评估治疗效果,；对于,PCA,患者应该了解,无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物,疼痛和对治疗的反应,包括副作用均应,清楚地记录,在表上,对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变,(,如低血压、心动过速或发热,),应立即评估，,同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗,疼痛治疗结束时应由患者对医护人员,处理疼痛的满意度,，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用,VAS,评分，“,0”,为不满意，“,10”,为十分满意,目录,手术后疼痛及对机体的影响,疼痛评估,急性疼痛管理组织,常用镇痛药物,给药途径和给药方案,1,2,3,4,5,急性疼痛管理组织的运作方式,镇痛策略的制订,麻醉科医师术毕前通知,APS,，选择镇痛方法，开出相应医嘱,镇痛措施的执行,PACU,护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。,镇痛措施的执行,病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与,APS,联系。,APS,组成人员,麻醉科医师，,PACU,和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。,APS,的任务,定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。,副作用处理原则,副作用,处理原则,镇静,评分,4,立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生,呼吸,呼吸率,8,次,min,立即停用阿片药物，强,疼痛刺激，给氧，机械通气，,酌情准备纳络酮,SpO,2,90%,(,鼻导管给氧,),85%(,无鼻导管,),循环,收缩压,180 mmHg,或,90 mmHg,对症处理,脉搏率,140,次,/min,或,50,次,/min,消除原因，对症处理,恶心、呕吐,VAS,评分,4,地塞米松,2.5 mg,/,次,，,2,次,/,日或氟哌啶,1 mg,/,次，,2,次,/,日或,5-HT3,受体阻滞剂,瘙痒,抗组胺药或小剂量纳络酮,(65,岁,(,男性易发,),原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史,(,冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用,),；肾功能障碍；出、凝血机制障碍,(,包括使用抗凝药,),同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂,长时间、大剂量服用,高血压、高血糖、吸烟、酗酒,术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项,中小手术后镇痛,大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用,大手术后,PCA,停用后，残留痛的镇痛,术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用,NSAIDs,药物均有“封顶”效应，故不应超量给药,缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量,此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用,主要指征,注意事项,曲马多,机制,应用,剂量,副作用,曲马多为中枢镇痛药,两种异构体：,(+)-,曲马多和,(-)-,曲马多,前者及其代谢产物,(+)-O-,去甲基曲马多,(M1),是,阿片受体的激动剂,两者分别抑制中枢,5-,羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,提高对脊髓疼痛传导的抑制作用,两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性,曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型,还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型,用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当,与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同,推荐剂量是手术结束前,30,分钟静脉注射,2-3mg/kg,术后患者自控镇痛每,24,小时剂量,300-400mg,，,冲击剂量不低于,20-30mg,，锁定时间,5-6min,恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干,便秘和躯体依赖的发生率远低于阿片类药物,阿片类药物,阿片类药物概述,阿片类药物的应用,阿片类药物常见副作用及处理,阿片类镇痛药概述,机制,分类,是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物,通过结合于外周及中枢神经系统,(,脊髓及脑,),的阿片受体而发挥镇痛作用,目前已发现的阿片类受体包括,、,、,、,和,五型，其中,和,受体是镇痛相关的主要受体,弱阿片类,可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛,强阿片类,吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗,布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡,酮、地佐辛，,则用于术后中至重度痛的治疗,阿片类药物常见副作用及处理,副作用,概述,处理方法,恶心呕吐,抗呕吐原则：,对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量,可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和,5-HT3,受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种,5-HT3,受体拮抗药治疗,地塞米松,2.5-5 mg/12 h,、氟哌利多,1.0-1.25 mg/12 h,和,5-HT3,受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。,小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。,其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。,静脉注射小剂量,(0.05 mg),纳洛酮或口服纳曲酮,呼吸抑制,呼吸变深变慢，呼吸频率,8,次,/,分或,SpO28,次,/,分或,SpO290%),躯体依赖,规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等,逐步减量可避免躯体依赖的发生,瘙痒,使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒,赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药,丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒,使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒,肌僵直,胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时,使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除,未完接下一张,副作用,概述,处理方法,肌阵挛,轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态,阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。,可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。,镇静与认知功能障碍,轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生,需停药或减低药物剂量,20,以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因,100-200 g/6h,或哌醋甲酯,5-10g/6h,缩瞳,受体和,受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。,应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小,体温下降,阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。,哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战,免疫功能,抑制,阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定,便秘，耐受和精神依赖,是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现,阿片类药物常见副作用及处理,接上一张,局部麻醉药,局部麻醉药,机制,用于术后镇痛治疗,主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法,与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。,常用药,布比卡因,作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性,左旋布比卡因,药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因,罗哌卡因,产生有效镇痛的药物浓度,(0.0625%-1.5%),对运动神经阻滞作用相对较弱,“动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因,用于术后镇痛较理想的局部麻醉药,氯普鲁卡因,起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离”现象是其特点,目录,手术后疼痛及对机体的影响,疼痛评估,急性疼痛管理组织,常用镇痛药物,给药途径和给药方案,1,2,3,4,5,给药途径和给药方案,全身,给药,局部,给药,病人自,控镇痛,口服给药、肌肉注射给药、,静脉注射给药,局部浸润、外周神经阻滞、,硬脊膜外腔给药,PCIA,、,PCEA,、,PCSA,、,PCNA,多模式,镇痛,镇痛药物的联合应用,镇痛方法的联合应用,静脉注射给药,单次或间断静脉注射给药,持续静脉注射给药,适用于门诊手术和短小手术,药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药,静脉炎、皮下渗漏为常见并发症,常用药物有,NSAIDs(,酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布,)