距骨坏死诊断及治疗课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,距骨坏死诊断及治疗,距骨坏死诊断及治疗距骨坏死诊断及治疗解剖22021/1/12,第一页，共27页。,距骨坏死诊断及治疗距骨坏死诊断及治疗距骨坏死诊断及治疗解剖2,解剖,2021/1/12,2,第二页，共27页。,解剖2021/1/122第二页，共27页。,距骨的解剖,特点：,分头、颈、体三部分，头呈半圆形，与舟骨后面相关节。颈较细，为关节囊的附着部。体呈不规那么立方形，前宽后窄，提供踝关节背伸时的稳定性。,距骨后突：内侧结节和外侧结节,距骨外侧突,7个关节面组成，关节面占外表约60%-70%,2021/1/12,3,第三页，共27页。,距骨的解剖特点：2021/1/123第三页，共27页。,距骨的血供,跟骨支,跗内侧动脉,内踝支,跖外侧动脉,跖内侧动脉,胫后动脉,内踝前动脉,跗骨窦,跗骨管,距骨颈,内侧体部,后侧结节,2021/1/12,4,第四页，共27页。,距骨的血供跟骨支跗内侧动脉内踝支跖外侧动脉跖内侧动脉胫后动脉,跗外侧动脉,腓动脉穿支,外踝前动脉,腓动脉跟骨支,五组血供,跗骨窦,跗骨管,距骨颈,内侧体部,后侧结节,2021/1/12,5,第五页，共27页。,跗外侧动脉腓动脉穿支外踝前动脉腓动脉跟骨支五组血供跗骨窦20,距骨的血供,2021/1/12,6,第六页，共27页。,距骨的血供2021/1/126第六页，共27页。,距骨血供分布,2021/1/12,7,第七页，共27页。,距骨血供分布2021/1/127第七页，共27页。,距骨坏死发生原因,1、特发性约占10%,2、药物性与其他骨坏死约占25%激素类药物，慢性酒精中毒，高血脂，骨营养不良等,大多数是由于距骨颈或体骨折所致，约占75%距骨体血供破坏造成缺血坏死，距骨是全身骨骼中唯一无肌肉起止附着的骨骼，在踝关节遭受严重损伤时，可使距骨的血供遭到完全破坏而发生缺血性坏死。最终导致距骨体塌陷变形，造成踝关节骨性关节炎,2021/1/12,8,第八页，共27页。,距骨坏死发生原因1、特发性约占10%2021/1/128第八,临床表现,主要病症为踝部疼痛，轻重不一。常伴有肿胀，跛行，不能负重，休息后减轻，活动或负重后加重，关节僵硬及功能障碍，踝关节活动时有粗糙摩擦音。,2021/1/12,9,第九页，共27页。,临床表现主要病症为踝部疼痛，轻重不一。常伴有肿胀，跛行，不能,辅助检查,1、X线或CT检查 距骨颈或体骨折术后8周拍踝正位X线片，在距骨软骨面下X线透光区即片状骨质疏松区，是有血液现象，不会发生缺血性坏死，称Hawkius征阳性。距骨坏死者那么有不均匀密度增高影像，顶部塌陷，关节面不规整，关节间隙狭窄。,2021/1/12,10,第十页，共27页。,辅助检查1、X线或CT检查 距骨颈或体骨折术后8周拍踝正位,2021/1/12,11,第十一页，共27页。,2021/1/1211第十一页，共27页。,2021/1/12,12,第十二页，共27页。,2021/1/1212第十二页，共27页。,2021/1/12,13,第十三页，共27页。,2021/1/1213第十三页，共27页。,2021/1/12,14,第十四页，共27页。,2021/1/1214第十四页，共27页。,2021/1/12,15,第十五页，共27页。,2021/1/1215第十五页，共27页。,2、MRI检查 距骨早期坏死,病灶呈不规那么条带状异常信号,T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,均伴有周围骨髓水肿;8例典型距骨坏死,即地图样表现,T2WI病灶中间呈高信号,周边环绕低信号的硬化带.,摘自：距骨缺血坏死的MRI表现(附12例报告)实用放射学杂志,2021/1/12,16,第十六页，共27页。,2、MRI检查 距骨早期坏死,病灶呈不规那么条带状异常,2021/1/12,17,第十七页，共27页。,2021/1/1217第十七页，共27页。,2021/1/12,18,第十八页，共27页。,2021/1/1218第十八页，共27页。,2021/1/12,19,第十九页，共27页。,2021/1/1219第十九页，共27页。,治疗,目前，ANT在处理上有两种意见：一种是保守,治疗，认为缺血性坏死多可自行修复，很少发生塌陷，故可采用防止负重，延长固定时间来治疗。,另一种主张手术治疗，认为ANT发生后，即使不塌陷，也可诱发距下或踝关节创伤性关节炎，造成功能障碍，特别是晚期发生塌陷或骨关节炎时应手术治疗。,2021/1/12,20,第二十页，共27页。,治疗目前，ANT在处理上有两种意见：一种是保守2021/1/,非手术治疗,减少负重6-8月，用手杖或膝下踝关节支具不负重3个月。如距骨仅有部分坏死，那么可负重。用支具保护防止内翻或外翻，那么允许负重保护6个月。,节自?实用骨科学?,2021/1/12,21,第二十一页，共27页。,非手术治疗减少负重6-8月，用手杖或膝下踝关节支具不负重3个,手术治疗-关节交融术,假设距骨外形改变，同时伴创伤性关节炎，患者疼痛剧烈，难以负重行走时，可行关节交融术“。根据受累关节面采用不同的交融，主要包括：距骨切除术、胫距关节、胫跟关节、距舟关节、胫距跟关节交融术等。,2021/1/12,22,第二十二页，共27页。,手术治疗-关节交融术假设距骨外形改变，同时伴创伤性关节炎，患,手术治疗,-,全踝关节置换术,踝关节交融术虽可解决疼痛，但会造成患者关节功能丧失、活动不便的问题。全踝关节置换术既能解决疼痛又利于关节活动，但其手术适应证的应用范围较窄，首先要求其软骨不得塌陷，否那么置换假体容易松动，且易造成内翻畸形，远期效果差，而且因费用较高，极大地限制了其应用。,2021/1/12,23,第二十三页，共27页。,手术治疗-全踝关节置换术踝关节交融术虽可解决疼痛，但会造成患,手术治疗,-,骨软骨移植术与自体骨髓细胞移植术,自体骨软骨移植术是将正常的透明软骨移植到缺损区，可解决传统手术无法成功解决的问题，如晚期ANT所致的大面积软骨缺损，文献报道39例ANT患者行自体软骨移植术，平均骨缺损直径12cm，移植软骨长径14cm，平均随访159,月，采用改进的Lysholm评分评价疗效，结果平均由62分进步到92分。随着新材料技术的开展，同种异体软骨移植术也在兴起，但由于费用较高，尚未普及应用。,2021/1/12,24,第二十四页，共27页。,手术治疗-骨软骨移植术与自体骨髓细胞移植术自体骨软骨移植术是,手术治疗,-,带血管蒂的骨瓣移植,改善距骨的血供适用于关节塌陷的严重病例，是防治ANT的根本途径，常用旋髂深动脉、跗外侧动脉等作为移植血管。刘进炼等采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗距骨坏死12例，随访1018个月，按Kenwright功能分类标准，优良2例。这种方法的骨瓣自身带有动静脉循环，不易形成血栓，且血运充分，骨瓣与距骨间的愈合时间短，成活率高。吴水培等采用吻合血管股前外侧骼骨皮瓣修复距骨颈骨折和距骨体脱位8例，术后随访2个月至3年，创面一期愈合7例，延迟愈合l例。该法可重建距骨体血运，促进距骨颈骨折愈合，防止距骨体坏死，同时修复踝部创面。但对于某些病例会增加手术创伤和感染时机，术前一定要慎重评估。,2021/1/12,25,第二十五页，共27页。,手术治疗-带血管蒂的骨瓣移植改善距骨的血供适用于关节塌陷的严,手术治疗,-,显微外科修复,主要有胫骨远端前外侧面、前内侧面的骨膜、骨瓣逆行移位术，骰骨瓣移位术，内侧楔骨瓣移位术，舟骨瓣移位术，跟骨前外侧骨瓣移位术等。这一列骨、骨膜瓣供区均有两条或两条以上的血管蒂可供选择，为外科医生选择最正确手术方案提供了有利条件。,2021/1/12,26,第二十六页，共27页。,手术治疗-显微外科修复主要有胫骨远端前外侧面、前内侧面的骨膜,谢谢欣赏！,2020/11/5,27,第二十七页，共27页。,谢谢欣赏！2020/11/527第二十七页，共27页。,