脑卒中的一级预防优质课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,脑卒中的一级预防,危险因素干预的可能性,不可干预,年龄,性别,出生低体重,种族,脑卒中家族史,季节与气候,吸烟,高血压,糖尿病,血脂异常,房颤,颈动脉狭窄,镰刀状细胞病,口服避孕药,有先兆偏头痛,代谢综合征,酗酒,高半胱氨酸血症,肥胖,药物滥用,缺乏合理运动,食盐摄入量高,膳食营养素缺乏,潜在可干预,可干预,不可干预的危险因素,年龄,55,岁，每十岁，脑梗死和脑出血的风险,成倍增长,性别,男性多于女性（男性中随年龄增加，卒中风险增加,),出生低体重,4000g,，,RR2,种族,遗传背景,父系家族史，,RR,：,2.4,母系家族史，,RR,：,1.4,其它遗传相关的危险因素,Cerebral,autosomal,dominant,arteriopathy,with,subcortical,infarcts and,leukoencephalopathy,(CADASIL),常显，,Notch3,马凡氏综合症,常显，,FBN1,基因,多发性神经纤维瘤,1,型和,2,型,Fabry,病,性隐,镰刀状细胞病,常隐（可干预）,遗传背景与药物代谢,氯吡格雷,cytochrome,P450 2C9(,CYP2C9,),华法林,vitamin K oxide,reductase,complex 1(,VKORC1,),辛伐他汀,SLCO1B1,可干预的危险因素,吸烟,吸烟：数项大规模临床试验已明确吸烟将增加卒中的危险,RR,：,1.5,2,与其它危险因素（,OC,）的叠加,1,“二手烟”增加卒中的风险,导致卒中的可能机制,2,增加动脉粥样硬化的血栓形成风险,加重动脉粥样硬化,国外研究表明停止吸烟能迅速降低卒中危险,1.,Lancet.,1996;348:498 505.,2.,Burns DM.Epidemiology of smoking-induced cardiovascular disease.,Prog Cardiovasc Dis.2003;46:1129.,可干预的危险因素,高血压,高血压：是卒中,最明确和可治疗,的危险因素,JNC7:,Strong,Continuous,Graded,Consistent,Independent,Predictive,and etiologically significant,*,即使在正常血压值范围内，卒中风险随血压上升而增加,单纯收缩期高血压（老年人常见）也增加卒中的危险（,SHEP,研究）,60,岁以上的单纯收缩期高血压（,160mmHg,）病人抗高血压药物治疗组比安慰剂组减少卒中达,36,23,项高血压治疗试验,Meta,分析：,控制血压可以降低卒中的危险,32%(95%CI,24%to 39%;P0.004),*,Chobanian AV,et al,.The,Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure:the JNC,7 report.,JAMA,.2003;289:2560 2572.,高血压病的治疗目标,首要治疗目标是长期最大限度地降低总体心血管危险,控制血压和降低危险同样重要,一般患者目标血压：,140/90mmHg,（如果患者可以耐受，应降到更低水平）,糖尿病患者和高度或极高度危险患者（卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿）目标血压：,130/80mmHg,为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗,高血压病的治疗措施,血压分类,收缩压,mmHg,舒张压,mmHg,药物治疗,生活方式,改变,正常,120,160,100,考虑联合治疗,改变,2003,年美国国家联合委员会“关于高血压预防、检测、评估与治疗第七次报告”,生活方式改善：,1,、超重即减肥；,2,、限制酒精摄入,3,、增加有氧运动（每天,30-45,分钟）,4,、减少钠的摄入（,120 mmol/d,）,5,、,DASH,饮食,高血压病治疗药物的选择,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,大部分患者需要通过,联合治疗,才能降压达标,1,，,2,五类降压药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗：,利尿剂,（,RR,：,0.63,；,95%CI,，,0.57 to 0.71,）,钙拮抗剂,（,RR,：,0.58,；,95%CI,，,0.41 to 0.84,）,ACEI,（,RR,：,0.65,；,95%CI,，,0.52 to 0.82,）,血管紧张素,II,受体拮抗剂,受体阻滞剂,（,RR,：,0.83,；,95%CI,，,0.72 to 0.97,）,1,.,Black HR,et al.Hypertension.2001;37:1218.,2,.,Cushman WC,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2002;4:393 404.,可干预的危险因素,糖尿病,病例对照研究和回顾性流调研究均证实：糖尿病作为独立危险因素，使得卒中风险增加,1.8-6,倍,1,糖尿病患者接受积极的治疗后，心血管病风险（含卒中）,60%,的下降,2,（,HR,：,0.41,；,95%CI,0.25 to 0.67,；,P=,0.001,）,控制血糖的标准,：,Northern Manhattan,研究（,NOMAS,）,空腹,126 mg/dL,，不增加卒中风险,American Diabetes Association,推荐：,糖化血红蛋白,7.0%,1.,Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in adultsUnited,States,19992000.,MMWR Morb Mortal Wkly Rep.,2003;52:833837.,2.,Gaede P,Lund-Andersen H,Parving HH,Pedersen O.Effect of a,multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes.,N Engl J Med,.,2008;358:580 591.,糖尿病的治疗和相关治疗,糖尿病患者的降压：,降压目标：,90,000,）结果显示：,LDL-C,每降低,10%,，卒中的风险下降,15.6%,(95%CI,6.7%to 23.6%),比值比,(OR),ALLHAT-LLT,MIRACL,GREACE,Amarenco P,et al.Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis:systematic review and up-to-date meta-analysis.,Stroke,.2004;35:29022909.,.,降低,LDL-C,是预防缺血性卒中的有效措施,另一项涉及,26,个随机临床研究的荟萃分析（,165792,例患者）显示：,LDL-C,每降低,1mmol/L,，卒中相对风险降低,21.1%,(95%CI,6.3 to 33.5;,P=,0.009),Amarenco P,Labreuche J.Lipid management in the prevention of stroke:review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention.,Lancet Neurol,.2009;8:453 463.,可干预的危险因素,血脂异常,冠心病危险因素：吸烟、高血压病、,HDL-C,40 mg/dL,、男性一级亲属,55,岁或女性一级亲属,45,岁或女性,55,岁,冠心病的等危症：周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病,4.1mmol/L,3.4 mmol/L,2.56,mmol/L,1.8,mmol/L,一级预防,3,个获益人群,H intensity,M intensity,M-H intensity,可干预的危险因素,房颤,房颤是一种室上性心律失常，特点为心房活动不协调，继之心房功能恶化。心电图表现：正常的,P,波被大小、形状、时限不等的快速振荡波或纤维颤动波所取代。,房颤病因,急性病因,急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺栓塞、血电解质紊乱,心脏器质性病变,高血压、冠心病、,心脏瓣膜病,、心衰,其他内科疾病,COPD,、,OSAS,、肥胖、,甲亢,、嗜铬细胞瘤,房颤分类,2010 ESC,指南重要更新,初发,阵发性,持续性,持久性,孤立性房颤,无症状房颤,房颤在中国,中国房颤患者人数高达,800,万，且日趋增加,房颤占同期心血管住院患者的比例逐年上升,1,25,20,15,10,5,0,1999,年,8.65%,7.65%,2001,年,患者比例,（,%,）,7.90%,2000,年,1980,至,1992,年，每年房颤患病数量从,130,万上升至,310,万。,1982,至,1993,年，出院诊断房颤患者从,30.6/1000,上升至,59.5/1000,。,13,亿人口,房颤患病率,0.77%,18,18,个医院，,4511,例患者,2,1086,例风心瓣膜病变，,26.88%,卒中；,3425,例,NVAF,，,24.15%,卒中,40,个医院，,9297,例患者,3,64.5%,抗栓治疗，主要是抗血小板治疗,93.4%,1.,周自强,胡大一,.,中华内科杂志,.2004;43(7):491-494.,2.Hu,DY,Sun YH,Zhou ZQ,et al.Chin J Intern Med 2003;42:15761.,3.Wen-Hang,QI.Int J Cardiol 2005;105:2837.,With AF,Without AF,房颤为卒中严重程度和早期死亡的独立危险因素,J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005;,76,:679-683,CHADS,2,评分,危险因素,分数,C,Congestive heart failure,1,H,Hypertension,1,A,Age75,1,D,Diabetes mellitus,1,S2,Stroke or TIA,2,Gage BF,Waterman AD,Shannon W,Boechler M,Rich MW,Radford MJ.Validation of clinical classification schemes for predicting stroke:results from the National Registry of Atrial Fibrillation.JAMA 2001;285:28642870.,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,Risk Factor,Score,C,Congestive heart failure,/Left ventricular dysfunction,1,H,high blood pressure,1,A,2,Age75,2,D,Diabetes mellitus,1,S,2,Stroke/TIA/TE(thromboembolism),2,V,Vascular disease,coronary artery disease(CAD),myocardial infarction(heart attack),peripheral artery disease(PAD),or aortic plaque,1,A,Age 65-74,1,Sc,Sex catego