缺血性脑卒中急性期诊断与治疗cyza

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,缺血性脑卒中急性期诊断与治疗,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,个体化处理,结合新的进展,参考指南原则,综合患者具体病情,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,主要内容,1.,院前处理,2.,急诊室诊断及处理,3.,卒中单元,4.,急性期诊断与治疗,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,彼此关系,I,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,主要内容,1.,院前处理,2.,急诊室诊断及处理,3.,卒中单元,急性期诊断与治疗,急性期诊断与治疗,吸氧与呼吸支持,心脏监测与心脏病变处理,体温控制,血压控制,血糖控制,营养支持,评估和诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症,的处理,脑水肿与颅内压增高,出血转化,癫痫,吞咽困难,肺炎,排尿障碍与尿路感染,深静脉血栓形成和肺栓塞,改善脑血循环,神经保护,其他疗法,中医中药,病史和体征,脑病变与血管 病变检查,实验室及影像检查选择,诊断,病因分型,诊断流程,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度,评分量表,(1995),美国国立卫生院脑卒中量表,(NIHSS),斯堪地那维亚脑卒中量表,(SSS),评估病情严重程度,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,脑病变与血管病变检查,平扫,CT,：首选,多模式,CT,：尚未肯定,标准,MRI:(T1,加权、,T2,加权及质子相,),有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限,多模式,MRI,：包括弥散加权成像,(DWl),、灌注加权成像,(PWl),、水抑制成像,(FLAIR),和梯度回波,(GRE),等。,颈动脉双功超声,经颅多普勒,(TCD),磁共振血管成像,(MRA),CT,血管成像,(CTA),数字减影血管造影,(DSA),脑病变检查,血管病变检查,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,实验室及影像检查选择,平扫脑,CT,或,MRI,血糖、血脂肝肾功能和电解质,心电图和心肌缺血标志物,全血计数，包括血小板计数,凝血酶原时间,(Pr),国际标准化比率,(1NR),和活化部分凝血活酶时间,APn),氧饱和度,胸部,X,线检查,毒理学筛查,血液酒精水平,妊娠试验,动脉血气分析,(,若怀疑缺氧,),腰穿,(,怀疑蛛网膜下腔出血而,CT,未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病,),脑电图,(,怀疑痫性发作,),所有患者都应做的检查,部分患者必要时可选择的检查,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,诊 断,1,2,3,4,5,急性起病,局灶性神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上,脑,CT,或,MRI,排除脑出血和其他病变,脑,CT,或,MRI,有责任梗死病灶,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,缺血性卒中分型,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,诊断流程,是否为脑卒中？,是否为缺血性脑卒中,?,脑卒中严重程度,?,能否进行溶栓治疗,?,病因分型,?,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,推荐意见,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐),在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐),应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐),所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐),用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐),应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查,根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,推荐意见,准备溶栓者，应使收缩压,180 mm Hg,、舒张压,1,5,48h,内接受过肝素治疗,(APTT,超出正常范围,),F.,血小板计数低于,100 x109,L,，血糖,180mmHg,或舒张压,100mmHg,H.,妊娠,I,不合作,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,监护及处理,A,尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护,B,定期进行神经功能评估，第,1,小时内,30 min 1,次，以后每小时,1,次，直至,24h,C.,巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑,CT,检查,D,定期监测血压，最初,2 h,内,15 min 1,次，随后,6h,内,30min 1,次，以后每小时,1,次，直至,24h,E,如收缩压,180mmHg,或舒张压,100mmHg,，应增加血压监测次数，并给予降压药物,F,鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置,G,给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑,CT,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,抗血小板,1,对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林,150300mg,d,(1,级推荐，,A,级证据,),急性期后可改为预防剂量,(50150mg,d),2,溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓,24 h,后开始使用,(1,级推荐，,B,级证据,),3,对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗,(,级推荐，,C,级证据,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,抗凝,1,对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗,(1,级推荐，,A,级证据,),2,关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择,(,级推荐，,D,级证据,),3,特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在,24h,后使用抗凝剂,(1,级推荐，,B,级证据,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,降纤,扩容,对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容,(,级推荐，,B,级证据,),对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗,(,级推荐，,C,级证据,),扩血管,对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗,(,级推荐，,B,级证据,),对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管,治疗,(,级推荐，,B,级证据,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,神经保护,其他疗法,丁基苯酞,人尿激肽原酶,高压氧和亚低温,神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实,1,级推荐,B,级证据,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,中医中药,中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量,RCT,进一步证实,建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺,(,级推荐，,B,级证据,),或中成药治疗（,级推荐，,C,级证据,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,脑水肿与颅内压增高,可使用甘露醇静脉滴注,I,级推荐,C,级证据,必要时也可用甘油果糖或呋塞米等,级推荐,B,级证据,卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等,I,级推荐,1,2,3,4,对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理,级推荐,C,级证据,对于发病,48 h,内，,60,岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术,I,级推荐,A,级证据,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,出血转化,症状性出血转化：,停用抗栓治疗等致,出血药物,(1,级推荐，,C,级证据,),何时开始抗凝和抗血小板治疗：,对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后,710d,开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,癫 痫,孤立发作,1,次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物,级推荐,D,级证据,不推荐预防性应用抗癫痫药物,级推荐,D,级证据,1,2,3,4,脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理,I,级推荐,脑卒中后,2-3,个月即长期药物治疗,I,级推荐,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,吞咽困难,建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估,(,级推荐，,B,级证据,),吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食,(,级推荐，,B,级证据,),吞咽困难长期不能恢复者可行,PEG,进食,(,级推荐，,C,级证据,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,肺 炎,早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎,(1,级推荐，,C,级证据,),疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素,(,级推荐，,B,级证据,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,排尿障碍与尿路感染,尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶白天每,2,小时,1,次，晚上每,4,小时,1,次,I,级推荐,C,级证据,建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记,级推荐,B,级证据,1,2,3,4,有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素,I,级推荐,尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿,级推荐,D,级证据,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,深静脉血栓形成和肺栓塞,对于发生,DVT,及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗,I,级推荐,A,级证据,鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢,(,尤其是瘫痪侧,),静脉输液,I,级推荐,1,2,3,4,对于无抗凝和溶栓禁忌的,DVT,或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端,DVT,或肺栓塞患者可给予溶栓治疗,级推荐,D,级证据,可联合加压治疗和药物预防,DVT,不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防,DVT,和肺栓塞,1,级推荐,A,级证据,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,Thank You!,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,