泌尿系X线检查方法及其正常表现课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,第二节 造影检查,静脉肾盂造影,（intravenons pyelography）,适应症,1.各种尿路疾病。,2.了解腹部肿块与泌尿系的关系。,第二节 造影检查,准备工作,1.与KUB一样。,2.测定血尿素氮。,3.禁食禁水。,4.了解心肝、肾功能，防止碘潴留。,5.碘过敏试验。,准备工作,（一）常规法IVP,（二）双剂量IVP,（一）常规法IVP,注意事项,1.常规摄腹部加压和松压片。,2.常规成人注射造影剂20-40ml76%复方,泛影葡胺,儿童0.5-1ml/kg。,3.5-10mm和15-20mm摄双肾区片各一张。,4.必要时站位观察有无肾下垂。,5.若20min显影不满意,可延长摄片时间。,6.若卧位观察显影淡,采用立位观察,若,出现分层状阴影,提示肾积水。,7.若同时了解尿道情况,嘱病人排尿,摄,尿道的正双斜位。,注意事项,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,逆行肾盂造影,适应症,1.不适合作IVP者,如心肝肾功能甚差。,2.静脉注射有碘过敏者。,3.IVP时,肾盏输尿管显影不满意者。,逆行肾盂造影,禁忌症,下尿路感染者。,禁忌症,检查方法,1.自尿道插入膀胱镜,通过膀胱镜插入导管,经导管注入造影剂。,2.造影剂为15-20%的泛影葡胺或优维显,量:,8-10ml。,3.有肾积水者,酌情增加造影剂量或浓度。,4.疑有阴性结石或其它占位病变时,可采用,低密度造影剂（空气）。,检查方法,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,膀胱造影,（一）静脉法（排泄法）膀胱造影,在IVP时膀胱充盈满意后摄,膀胱正，斜位片。,适应于,1.尿道狭窄程度重不宜作插管注射者。,2.同时要了解上泌尿道者。,膀胱造影,（二）逆行法膀胱造影,1.单纯检查膀胱时用。,2.造影前将膀胱内尿液排空。,3.消毒尿道外口,插入导管进入膀胱。,4.透视下注入15-20%复方泛影葡胺溶,液150-300ml。,5.也可注射同等量的空气或双重造影。,（二）逆行法膀胱造影,尿道造影,（一）排泄法尿道造影,1.IVP后,膀胱充盈足够浓度的造影剂,接着行,此检查,其钡点为造影剂被尿液稀释,使后来,的尿道显影不够满意。,2.先行逆行法膀胱造影,后作排泄法尿道造影,摄正,斜位片。,尿道造影2.先行逆行法膀胱造影,后作排泄法尿道造影,（二）逆行法尿道造影,1.利用普通导管插入前尿道。,2.利用带气囊的导管。,3.造影剂的浓度30%复方泛影葡胺。,（二）逆行法尿道造影,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,第三节 泌尿系造影中的各种回流现象,第三节 泌尿系造影中的各种回流现象,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,第二章 泌尿系结石与钙化的鉴别诊断,一、结石分类,1.阳性结石,2.阴性结石,二、结石的检查方法,1.平片,2.IVP,3.逆行造影,第二章 泌尿系结石与钙化的鉴别诊断,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,三、结石与钙化的鉴别,1.肾结石应与肾结核肾肿瘤钙化相鉴别。,2.输尿管结石应与肠内容物及肠系膜淋,巴结钙化,动脉壁的钙化盆腔内静脉石,相鉴别。,3.膀胱结石需与子宫肌瘤的钙化,前列腺,结石或钙化盆腔静脉石.阴性结石需与,膀胱肿瘤、血块、气泡鉴别。,三、结石与钙化的鉴别2.输尿管结石应与肠内,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,第三章 泌尿系的先天性疾病,肾缺如 （孤立肾）（renal agenesis）,由于一侧肾组织和输尿管芽不发育，,或仅有残缺的后肾组织所致单侧肾缺如常,伴同侧输尿管缺如。对侧肾脏可呈代偿性,肥大，可伴有旋转不良或异位。,第三章 泌尿系的先天性疾病,X线,平片上一侧肾影缺如,对侧肾影相对增大。,IVP:一侧肾脏不显影,对侧的肾盂、输尿管增大。,X线,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,融合肾（马蹄肾）,（renal fusion）,融合肾：指两肾的联合，但每一肾各自具有,自已的收集系统和排泄系统。,马蹄肾: 是融合肾中最常见的一种, 指两肾,的上极或下极相融合，常见是下极,融合，融合的部分称峡部，由肾实,质或结缔组织构成。,融合肾（马蹄肾）,X线,平片：两肾下极斜向内侧。,IVP： 两肾盂位置低，且靠近，旋转不良。,输尿管上段向外弯，中下段向内弯,曲。可伴有肾盂积水。,X线,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,异位肾（renal ectopia）,病理,1.胚胎时期受异常肾血管影响而不能到达,或超过正常位置，大多伴有肾旋转不良。,2.异位肾常位于腰部，髂骨、盆腔区域。,3.它的输尿管的长度能恰好其分到达肾的,位置，此点是与肾下垂的鉴别点。,异位肾（renal ectopia）,X线,KUB:正常肾区无肾影,在其他部位,有一软组织肿块,若异位于腹部,IVP可,作出诊断。,X线,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,肾发育不全（renal hypoplasia）,病理,1.胚胎发育中生肾组织或后肾管发育障碍及,血供不正常所致。,2.肾脏体积小，多为一侧性。,3.肾质发育差，肾盂一般可容小，也可正常。,4.有时肾盂为输尿管上端扩大的盲端所成。,5.肾盏数目可减少，输尿管也细小。,6.对侧肾脏代偿性肥大。,肾发育不全（renal hypoplasia）,X线,平片:患侧肾脏明显小。,IVP: 肾区显影较淡,肾盂呈杵状盲端,或肾盂肾盏细小。,X线,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,肾盂输尿管重复畸形,（Pyelo-Ureteral duplication）,病理,1.胚胎早期有两个输尿管芽进入一个后肾胚,基所致。,2.按输尿管芽分叉的高低引起部分重复或全,部重复。,3.上部肾盂往往细小，发育不全，下肾盂较,大，常有两个大肾盏。,4.可有一条或两条输尿管通向膀胱，也可发,生异位开口。,肾盂输尿管重复畸形,X线,经IVP才能显示,1.重复肾盂:下肾盂类似正常肾盂,但肾盂,数目减少,位置偏低,上肾盂多呈萎缩变,小,或如囊状或肾积水。,2.分型,X线,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,鉴别诊断,重复肾盂上方肾盂肾积水,不显,影时需与来自肾上极的肾胚胎瘤相鉴,别。,鉴别诊断,肾盂旋转不良（malrotation of kidney）,病理,1.正常两肾门位置是直接朝内轻度偏前，两肾轴呈“八”,字形。,2.在胚胎发育过程中，肾轴不旋转或旋转不足或过度,或反方向旋转（胚胎时两肾门朝前的），都称为旋,转不良。,3.常伴有异常的血管供应，并引起肾盂输尿管交接处,梗阻。,4.不旋转或旋转不足是三种旋转不良中最常见的。,5.肾盂旋转不良可以单独存在，也常可与融合肾并存。,肾盂旋转不良（malrotation of kidney,X线,只有IVP才能显示,1.肾盂向前,肾盂横径变小且肾盏及杯,口均因重叠而不显示或仅部分见到。,2.输尿管的位置距脊柱较远。,3.可伴有肾盂积水。,X线,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,鉴别诊断,主要与马蹄肾鉴别,后者位置较低，,为两侧性的旋转不良。质量好的IVP上,可见两侧肾下极肾质影相互连结,可借,助于B、CT、MRI鉴别。,鉴别诊断,先天性输尿管狭窄,（congenital ureteral stenosis）,病理,1.原因不明，狭窄较局限，长约13cm,以肾,盂输尿管交界处多见。,2.狭窄段一般无炎症表现。,3.若狭窄发生在中下段可引起输尿管扩张扭曲，,肾盂积水。,先天性输尿管狭窄,X线,IVP和逆行肾盂造影才能显示。,1.局部输尿管固定性的狭窄。,2.狭窄以上输尿管及肾盂、肾盏扩大积水。,X线2.狭窄以上输尿管及肾盂、肾盏扩大积水。,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,输尿管囊肿（ureterocele）,病理,1.输尿管下端在膀胱内的膨胀或囊肿样扩张。,2.囊肿为膀胱粘膜所覆盖，内层为输尿管粘,膜，间其有肌纤维和结缔组织。,3.囊肿呈园形，椭圆形或扁平状，直径可由,1cm直占满整个膀胱。,4.若输尿管阻塞则囊肿上段输尿管和肾盂可,扩大积水。,5.巨大囊肿可向尿道脱垂，阻塞膀胱颈。,输尿管囊肿（ureterocele）,X线,IVP是显示囊肿的基本方法。,1.输尿管下端扩张,如眼镜蛇头样。,2.膀胱内有圆形透亮的充盈缺损边缘光整,常伴有输尿管内的造影剂影,形成“光晕征”。,X线,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,鉴别诊断,1.膀胱良性肿瘤:良性肿瘤的充盈缺损边,缘不及囊肿光滑和圆整,无光晕征。,2.膀胱癌:表现为不规则的充盈缺损,膀胱,壁僵硬。,鉴别诊断,原发性巨输尿管,（primary megaloureter）,病理,1.是一种先天性的丧失蠕动，张力的输尿管，常,呈双侧性。,2.主要累及膀胱壁内段，呈持续狭窄，长约1,2cm。,3.有时可呈广泛性狭窄输尿管变直及返流。,4.组织学显示输尿管下段不同程度肌性萎缩和,壁内纤维化。,原发性巨输尿管,X线,1.逆行造影显示较IVP为佳。,2.造影剂注入肾盂输尿管后立即摄片可,清楚显示狭窄段。,3.输尿管全程显影，排空延迟。,4.透视下可观察到蠕动波向下逐渐减弱。,X线,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,膀胱外翻,（extrophy of urinary bladder）,病理,1.是膀胱前壁及其前面的一部分下腹壁在,生长中缺失所致。,2.膀胱后壁向前翻出，输尿管口暴露在外，,可见尿液溢出。,膀胱外翻,X线,1.平片示耻骨联合分离，可达到10cm与患,儿骶骨宽度相等。,2.整个骨盆张开呈马蹄形。,3.常可行IVP检查，排除其他泌尿道畸形。,X线,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,尿道重复畸形,除重复阴茎畸形有重复尿道外，也可以,一个阴茎有两条或两条以上的尿道，以男性,多见：分三型：第一型完全型：有两个尿道,内口及两个外口，两条尿道不相通。,第二型不完型：仅一个内口，一般副尿,道位于正尿道的背侧，两者可相通，或不相,通。,第三型：在后尿道腹侧有一副尿道，开,口于直肠或会阴部，与尿道直肠瘘或尿道会,阴瘘相似。,尿道重复畸形,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,第四章 泌尿系感染性病变,肾盂肾炎（pyelonephritis）,病理,1.急性期:肾盂肾盏粘膜水肿,上覆假膜。,2.慢性期:肾盂肾盏疤痕收缩变形,变细,延长,或变平变宽,肾实质纤维化后轮,廓缩小,变硬。,第四章 泌尿系感染性病变,X线,1.急性期:不需行X线检查或X线检查正常。,2.慢性期肾功能减退时,肾盂肾盏影延迟,较,淡,肾轮廓缩小。,3.肾盂肾盏变钝而平,有扩大积水现象.肾盏,颈有牵拉扭曲及伸长。,4.有时肾盂变形,有时病变可以以单侧为明显。,X线,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,鉴别诊断,1,.先天性肾发育不全。,2.肾血管性狭窄引起的肾萎缩。,鉴别诊断,泌尿系结核（Tuberculosis）,病理,1.继发感染.最多为血行感染。,2.早期病变位于乳头部或髓质锥体的深部。,3.主要病理:溃疡空洞型或干酪空洞性TB。,4.乳头部的结核结节或结核性肉芽肿发生,干酪坏死后坏死物经肾盏排出,形成空洞。,泌尿系结核（Tuberculosis）,5.空洞型肾TB随尿液累及肾盏肾盂输尿管,膀胱。,6.当空洞开口部或肾盏颈部狭窄闭塞与肾盂不通,时,空洞内的干酪坏死物可发生钙化,整个肾脏,可发生钙化,称为肾自截。,5.空洞型肾TB随尿液累及肾盏肾盂输尿管,膀胱。,7.输尿管粘膜下层产生干酪坏死及溃疡致输尿,管边缘不规则,管壁增厚及僵直,最后发生纤,维化,闭塞以上干酪物质积聚,整个发生钙化。,8.膀胱的结核最开始发生在病侧输尿管开口处,后发展到另一侧开口,尿液逆流,引起对侧肾,脏发病,晚期膀胱纤维化,挛缩。,7.输尿管粘膜下层产生干酪坏死及溃疡致输尿,X线,一、平片,肾轮廓的改变伴钙化或输尿管的钙化。,二、IVP,1.早期无肾盏破坏时，显影正常。,2.当肾盏破坏时，肾盏穹隆部边缘模糊不规则。,3.病变发展，可出现局限脓腔并与肾盏相通，,边缘呈虫噬样，肾盏积水。,X线,4.病变累及肾盏数目增加时，肾功能明,显减退,显影较淡。,5.最后病变累及整个肾脏，肾功能丧失，,IVP不显影。,6.输尿管不规则，呈串珠状，边缘呈虫,咬样，壁僵硬或闭塞。,7.晚期膀胱结核，膀胱容缩小，变形，,挛缩。,4.病变累及肾盏数目增加时，肾功能明,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,第五章 泌尿系肿瘤性病变,第一节 肾肿瘤,肾腺癌,病理,1.肾实质内肿块，内可广泛坏死、囊变、,也可钙化。,2.肿瘤可发生外浸或转移。,第五章 泌尿系肿瘤性病变,X线,一、平片：肾轮廓局限性或广泛性增大，,不规则，可见斑点状，不规,则钙化。,X线,二、尿路造影,（1）一个或多个肾盏颈部受压，伸长,边缘不规则，或完全破坏消失。,（2）广泛的肿瘤，有时肾盂肾盏无明,显异常或仅见肾盏颈部伸长扭曲。,（3）多数肾盏受压变形呈“蜘蛛腿样”。,（4）肿瘤可侵犯肾盂、肾大盏，形成,充盈缺损。,二、尿路造影,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,肾盂癌,病理,1.肿瘤呈乳头状,少数呈蕈伞状,可单发或多发。,2.病变自肾盏或肾盂开始,沿输尿管向下播散。,3.继发肾盂积水。,4.累及静脉及淋巴发生转移。,肾盂癌,X线,造影检查才能显示,1.肾盂肾盏内不规则充盈缺损。,2.肿瘤沿输尿管向下种植时可见不同程度,积水,并见充盈缺损。,3.肿瘤侵犯肾实质时,所见与肾肿瘤相似,但无肾外形增大。,4.当肿瘤位于肾盏漏斗部且较小时,需IVP,和逆行同时进行才能完整显示。,X线,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,鉴别诊断,1.良性肾盂乳头状瘤仅后者一般较小,其它,无明显区别。,2.血块及阴性结石二者均表现为腔内充缺,但在变换体位或复查时,缺损可以移位,变形或消失。,鉴别诊断,第二节 输尿管肿瘤,输尿管平滑肌瘤,少见,来源于中胚叶,可单发或多发,位于,粘膜下层及肌层。,X线,采用大剂量静脉造影显示,1.肿瘤与管腔垂直,显示象“刷子”状充盈缺损,边缘多光滑,或呈波浪状。,2.类似静脉曲张样充盈缺损伴有或不伴肾积水。,第二节 输尿管肿瘤,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,第三节 膀胱瘤,病理,1.以移行细胞癌最常见,其次为鳞状细胞癌,腺癌少见。,2.绝大多数位于膀胱三角区及其周围包括两,侧壁。,3.肿瘤分期。,4.膀胱癌种植现象。,第三节 膀胱瘤,X线,1.不规则充盈缺损。,2.膀胱壁的增厚,僵直和不规则。,X线,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,第六章 肾脏囊性病变,单纯性肾囊肿（simple renal cyst）,病理,1.囊肿之间的组织是正常的。,2.当囊肿长大时,由于压力大,可破坏肾实质。,3.囊内壁为纤维组织,壁厚约1-2 mm ,壁可,发生钙化。,4.囊内有液体,内含蛋白质,盐类等,无细菌。,第六章 肾脏囊性病变,X线,一、平片：肾影增大、,二、IVP,1.当囊肿小时，肾盂肾盏显示正常。,2.当囊肿较大时，局部肾盏受压变形，肾盏,颈部伸长变窄，但肾小盏未端正常。,3.当囊肿变大时，肾盂肾盏可变成半月形，,变平，伸长，移位甚至可消失。,4.当囊肿位于肾脏上（下）极时，可产生肾,横轴旋转或肾盂肾盏是聚集状。,X线,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,鉴别诊断,肾腺癌：也可见到软组织肿块，肾盂肾盏,的改变主要是破坏而少数为压迫表现，肾,盏边缘多伴有破坏，CT B MRI可以鉴别。,鉴别诊断,肾盏憩室,（calgceal diverticulum）,病理,1.肾盏颈 部的肌肉功能紊乱，发生痉挛，然,后因缺血而纤维化， 发生狭窄阻塞，远端,部分的肾盏扩大并分离成为憩室。,2.狭窄段为憩室与原来肾盏之间相通的细管。,3.憩室一般较大，大者直径约为23cm。,4.若无细管相通，可称为异位肾盏。,肾盏憩室,X线,在IVP上显影,1.憩室呈囊状充盈造影剂。,2.少数病例可显示憩室与肾盏相通的细管。,3.多数病例肾盂肾盏显示完整,无明显压迹。,X线,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,鉴别诊断,肾盂源性囊肿：在延迟摄片上密度往往,不增高，且常在局部肾盏边缘造成压迹。,鉴别诊断,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,海绵肾（sponge kidney）,病理,1.锥体收集小管扩大，并可形成无数小囊,及囊样结构。,2.囊的大小约（直径） 16mm。,3.切面上锥体呈多孔状或海绵状。,4.囊肿壁为扁平管状柱状上皮，在小囊肿,及扩大的肾小管内常见结石形成。,海绵肾（sponge kidney）,X线,一、平片：双侧或单侧肾区见多发细小弧形小,结石，肾轮廓大小可正常或稍大。,二、IVP：证实细小结石位于肾盏以外肾盏周围,造影剂潴留在扩大的肾小管，乳头管,小囊肿内，也可较淡的显示，呈念珠,状或条索状或火焰状，烛光样。,X线,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,鉴别诊断,1.肾盏憩室,2.肾盂源囊肿,3.肾结核,4.肾窦返流,鉴别诊断,第七章 肾脏后天性位置异常,肾下垂（ptosis of kidney）,概念,指肾的位置由卧位变换到立位,时可下降两个椎体以上的距离可伴,肾横轴的旋转,基本病理改变与慢性,肾盂肾炎相似。,第七章 肾脏后天性位置异常,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,鉴别诊断,1.先天性游走肾：其输尿管特别长，肾,脏的活动范围不受限制。,2.异位肾盆腔内输尿管特别短，肾脏的,血管来自于髂动脉。,鉴别诊断,肾脏外的肿块引起坚肾脏位置的改变。,肾脏外的肿块引起坚肾脏位置的改变。,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,泌尿系X线检查方法及其正常表现课件,