教学急性胃炎全面版课件

,#,单击此处编辑母版标题样式,会计学,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,教学急性胃炎,第,1,页,/,共,48,页,1教学急性胃炎第1页/共48页,类风湿关节炎,中国医科大学附属第一医院,风湿免疫科,李舒帆,第,2,页,/,共,48,页,类风湿关节炎中国医科大学附属第一医院第2页/共48页,类风湿关节炎,Rheumatoid arthritis RA,思考题,第,3,页,/,共,48,页,类风湿关节炎Rheumatoid arthritis,RA关节外表现的基本病理改变是血管炎( vasculitis ),改善症状的抗风湿药有哪些？,( ankle ) 肘( elbow )肩( shoulder )等.,早期诊断RA的实验室指 标有哪些?,早期诊断RA的实验室指 标有哪些?,常见RA手关节畸形有五种:,心肺未闻异常,肝脾未触及.,DNA合成,起到免疫抑制作用,同时具有抗,尺侧偏移( ulnar deviation ),RA有哪些关节外表现?,本病的诊断及诊断依据?,改善症状的抗风湿药物一般分为,由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚,混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease MCTD),根据X线检查如何分期?,受累关节 小关节 大关节 大关节 不定 大关节,亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis SIE),的基本病理改变是什么,?2. RA,慢性期有何病理改变,?,此期关节炎有何表现,?,第,4,页,/,共,48,页,RA关节外表现的基本病理改变是血管炎( vasculitis,类风湿因子 ( rheumatoid factor RF )是诊断RA的七项标准之一.,经常受压处,如肘部关节鹰嘴突,骶部,枕部,RA关节外表现的基本病理改变是血管炎( vasculitis ),RF(-)就能否定RA吗?,血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管,呼吸系统表现:可有胸膜炎,肺内结节,肺间质病变.,风湿性关节炎( rheumatic arthritis ),根据X线检查如何分期?,RA病人70% RF(+), 30% RF(-)., 抗角蛋白抗体( anti-keratin antibody ,AKA),复习关节囊的构成,关节囊由纤维结缔组织构成,可分为两层,.,外层为纤维层,由致密的结缔组织构成,含有丰富,血管和神经,.,内层为滑膜层,(stratum synoviale),由平滑光亮,粉红色,薄而柔润的疏松结缔组织构成,.,滑膜又分为,:,滑膜内层,(synoviale intima),或滑膜细胞层,(synoviocyte layer),不含纤维成分,也无血,管和淋巴管,.,滑膜下层,(synoviale subintima),含有丰富的血,管和淋巴管,.,第,5,页,/,共,48,页,类风湿因子 ( rheumatoid factor RF ),RA,是以对称性多关节炎为主要临床表现的全身性疾病,它的基本病理改变是滑膜炎,.,滑膜炎特点,:,急性期,:,滑膜表现为渗出和细胞浸润,滑膜下层,小血管扩张,内皮细胞肿胀,间质水肿,管,腔闭塞,.,慢性期,:,滑膜细胞层增厚,由,1-2,层增至,10,多层,.,滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润,.,微血管新生,.,血管翳,(pannus),形成,.,血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管,丰富的结缔组织,.,第,6,页,/,共,48,页,RA是以对称性多关节炎为主要临床表现的全身,慢性期,RA,病人的交接处滑膜细胞及血管数量增加,长入软骨或骨组织,形成一种特殊结构,称为血管翳,/,软骨结合,(pannus / cartilage junction),或血管翳,/,骨结合,(pannus / bone junction),这一结构是造成,RA,病人关节破坏,关节畸形,功能障碍的病理基础,.,第,7,页,/,共,48,页,慢性期RA病人的交接处滑膜细胞及血管数量增,第,8,页,/,共,48,页,第8页/共48页,RA,时哪些关节易受累,?,最早症状是什么,?,第,9,页,/,共,48,页,RA时哪些关节易受累?第9页/共48页,关节疼痛,往往是的,RA,最早症状,.,易受累的关节依次为腕,( wrist ),近端指间,( proximal interphalangeal PIP ),关节,掌指,( metacarpa- phalangeal MCP ),关节,跖趾,( metatarso-,phalangeal MTP ),关节,其次是膝,( knee ),踝,( ankle ),肘,( elbow ),肩,( shoulder ),等,.,RA,很少侵犯远端指间,(distal interpha-,langeal DIP),关节,.,第,10,页,/,共,48,页,关节疼痛往往是的RA最早症状. 易受累的关,4.,RA,的一般临床特征是什么,?,RA,的关节炎有何特点,?,第,11,页,/,共,48,页,4. RA的一般临床特征是什么?第11页/共48页,RA,的一般临床特征,:,发病年龄,: 35-50,岁,60-69,岁两个高峰年龄段,.,男女之比,: 1:3 ,女性明显大于男性,.,起病方式,:,缓慢隐匿,.,其他可有低热,乏力,全身不适,体重下降等,.,RA,的关节炎特点,:,对称性小关节疼痛,肿胀,晨僵及关节畸形,.,第,12,页,/,共,48,页,RA的一般临床特征:第12页/共48页,晨僵,( morning rigor ):,由于睡眠或活动减少时,水肿液蓄积在炎症组织中所致,.RA,病人晨僵多大于,1h,是反映疾病活动和诊断,RA,的一个重要指标,.,常见,RA,手关节畸形有五种,:,尺侧偏移,( ulnar deviation ),天鹅颈畸形,( swan-neck deformity ),钮扣花畸形,( boutonniere deformity ),槌状指畸形,( mallet -finger deformity ),望远镜手,( opera-glass hand ),第,13,页,/,共,48,页,晨僵( morning rigor ):第13页/共48页,5. RA,有哪些关节外表现,?,其基本病理改变是什么,?,第,14,页,/,共,48,页,5. RA有哪些关节外表现?第14页/共48页,RA,关节外表现的基本病理改变是,血管炎,( vasculitis ),RA,的关节外表现,:,类风湿结节,:( rheumatoid nodule ),易发生在关节隆突部及,经常受压处,如肘部关节鹰嘴突,骶部,枕部,足跟等部位,.,有结节者往往都有高滴度的,RF,可随病情缓解而消失,是活动指标之一,.,类风湿血管炎,:( rheumatoid vasculitis ),主要累及病变组织,的动脉,并伴有血栓形成,.,心脏表现,:,较少见,可有心包炎,心内膜炎,心肌炎,心肌结,节性肉芽肿,呼吸系统表现,:,可有胸膜炎,肺内结节,肺间质病变,.,第,15,页,/,共,48,页,RA关节外表现的基本病理改变是血管炎( vasculitis,肾脏表现,:,少见,继发干燥综合征时可见肾间质改变,出现肾小管酸中毒,.,神经系统表现,:,多发性周围神经病和嵌压性周围神,经病,.,干燥综合征,:,约,30-40%,病人可出现继发干燥综合征,表现口干,眼干,肾小管酸中毒,.,Felty,综合征,: RA,病人出现脾大,白细胞减少,甚至贫,血和血小板减少,.,第,16,页,/,共,48,页,肾脏表现:少见,继发干燥综合征时可见肾间质改变,第16页/共,6. RA,的活动性指标有哪些,?,第,17,页,/,共,48,页,6. RA的活动性指标有哪些?第17页/共48页,血沉,30mm/h( erythrocyte sedimentation rate ESR ),急性期反应蛋白增高,( C-reaction protein CRP ),晨僵,( morning rigor ) 1,小时,休息时关节疼痛,( joints ache ) 5,个,关节肿胀,( joints swelling )5,个,类风湿结节,( rheumatoid nodule ),第,18,页,/,共,48,页,血沉30mm/h( erythrocyte sedimen,7. RF(+),就是,RA,吗,?,RF(-),就能否定,RA,吗,?,第,19,页,/,共,48,页,7. RF(+)就是RA吗? 第19页/共48页,类风湿因子,( rheumatoid factor RF ),是诊断,RA,的七项标准之一,.,RA,病人,70% RF(+), 30% RF(-).,RF(+),不仅出现在,RA,病人中,正常人也有,5%,左右,RF(+),还可见于感染及其它自身免疫性疾病,.,如,:,结核,( tuberculosis TB ),亚急性感染性心内膜炎,(subacute infective endocarditis SIE),传染性单核细胞增多症,( infectious mononucleosis ),系统性红斑狼疮,( systemic lupus erythematosus SLE ),干燥综合征,( Sj,gren syndrome SS ),混合性结缔组织病,(mixed connective tissue disease MCTD),进行性系统性硬化,(progressive systemic sclerosis PSS ),第,20,页,/,共,48,页,类风湿因子 ( rheumatoid fac,8.,关节,X,线检查对,RA,有何意义,?,根据,X,线检查如何分期,?,第,21,页,/,共,48,页,8. 关节X线检查对RA有何意义?第21页/共48页,X,线检查是,RA,诊断和疗效观察的重要指标,尤其手指和腕,X,线检查更为重要,.,RA,的,X,线分期,:,期,:,关节两端骨质疏松,可见到关节周围软组,织肿胀影,.,期,:,由于软骨破坏出现关节间隙狭窄,.,期,:,出现骨质破坏,可见囊性变和骨侵蚀,.,期,:,出现关节半脱位,纤维性或骨性强直,.,第,22,页,/,共,48,页,X 线检查是RA诊断和疗效观察的重要指标,9.,如何诊断,RA?,第,23,页,/,共,48,页,9. 如何诊断RA?第23页/共48页,目前诊断RA参照1987年 风湿病学会( American,Rheumatism Association , ARA )提出的分类标准:, 晨僵持续至少1小时( 6周), 有3个或3个以上的关节肿( 6周), 腕,掌指,近端指间关节肿( 6周), 对称性关节肿( 6周), 有皮下结节, 手X 线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄., 类风湿因子阳性( 滴度1:20 ),上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎,第,24,页,/,共,48,页,目前诊断RA参照1987年 风湿病学会(,早期诊断,RA,的实验室指 标有哪些,?,第,25,页,/,共,48,页,早期诊断RA的实验室指 标有哪些?第25页/共4,抗角蛋白抗体,( anti-keratin antibody ,AKA),特异性,90%,敏感性,36%,抗核周因子,( anti-parinuclear factor ,APF),特异性,94%,敏感性,36%,抗,RA,33,特异性,99%,敏感性,36%,抗,Sa,抗体,特异性,98%,敏感性,43%,第,26,页,/,共,48,页, 抗角蛋白抗体( anti-keratin antibod,11. RA,与强直性脊柱炎,骨性关节炎,系统性红斑狼疮及风湿性关节炎的鉴别要点是什么,?,第,27,页,/,共,48,页,11. RA与强直性脊柱炎, 骨性关节炎, 系统性红斑狼,强直性脊柱炎,(ankylosing spondylitis AS ),骨性关节炎,( osteoarthritis OA ),系统性红斑狼疮,(systemic lupus erythematosus SLE ),风湿性关节炎,( rheumatic arthritis ),第,28,页,/,共,48,页,强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,RA,与,AS,OA,SLE,及风湿性关节炎的鉴别要点,RA AS OA SLE,风湿性关节炎,发病年龄,35-50 50 13-40 7-16,(,岁,) 60-69,性别 女,男 男,女 女,男 女,男 男,=,女,起病方式 慢 慢 慢 慢 急,受累关节 小关节 大关节 大关节 不定 大关节,RF,（）（） （） （） （）,X,线改变关节间骶髂骨赘无改变无改变,隙狭窄关节炎形成,第,29,页,/,共,48,页,RA 与AS,OA,SLE及风湿性关,12.,改善症状的抗风湿药有哪些？,第,30,页,/,共,48,页,12.改善症状的抗风湿药有哪些？第30页/共48页,改善症状的抗风湿药物一般分为,三,类,:,一类非甾体抗炎药,.,二类慢作用抗风湿药,.,三类糖皮质激素,.,第,31,页,/,共,48,页,改善症状的抗风湿药物一般分为第31页/共48页,非甾体抗炎药治疗,RA,的药理作用是什么,?,有何副作用,?,第,32,页,/,共,48,页,非甾体抗炎药治疗RA 第32页/共48页,非甾体抗炎药,( nonsteriod anti-inflammatory drugs, NSAID ),的药理作用,:,通过抑制环氧化酶,( COX ),的活性,从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素,达到消炎止痛的目的,.,近年发现,COX,有两种异构体, COX-1,和,COX-2,各自起着不同的作用,.,COX,特异性,COX-2,抑制剂,COX-1 COX-2,生理性前列腺素 炎症性前列腺素,保护胃粘膜 产生炎症反应,增加肾血流,第,33,页,/,共,48,页,非甾体抗炎药( nonsteriod ant,NSAID,的副作用,:,胃肠道反应,:,胃肠粘膜糜烂,溃疡和出,血,严重着可有胃穿孔,.,影响肾脏血流量,可造成肾功能损害,.,由于,NSAID,阻止血栓素生成,血小板聚,集功能减退,可引起出血倾向,.,第,34,页,/,共,48,页,NSAID的副作用:第34页/共48页,如何使用甲氨喋呤和,柳氮磺吡啶,?,第,35,页,/,共,48,页,如何使用甲氨喋呤和第35页/共48页,甲氨喋呤,( methotrexate, MTX ),和柳氮磺吡啶,( sulfasalazine,SSZ salicylazosulfapyridine,SASP ),是联合治疗的首选用药,由于药物起效时间长,一般,1-2,个月,又称为慢作用抗风湿药,.,MTX,作用机制,:,抑制二氢叶酸还原酶,影响免疫活性细胞,DNA,合成,起到免疫抑制作用,同时具有抗,炎作用,.,用 法,: 7.5-20mg,每周一次口服,也可静滴或肌注,.,副 作 用,:,恶心,呕吐,口腔溃疡,肝功损害,骨髓抑制,抑制生殖细胞等,停药后多能恢复,SASP,作用机制,:,不清,用 法,: 1g,日二次服或日三次服,副 作 用,:,恶心,头疼,皮疹,白细胞减少,血小板减少,.,第,36,页,/,共,48,页,甲氨喋呤 ( methotrexate,15. RA,在什么情况下使,用糖皮质激素,?,第,37,页,/,共,48,页,15. RA在什么情况下使第37页/共48页,激素应用的适应症如下,:,有关节外症状,如类风湿血管炎,心包,炎,心肌炎,肾炎等,.,急进型类风湿关节炎,在慢作用药尚,未显效时使用,暂时控制症状,.,一般治疗疗效差,为改善生活质量,尤,其在老年人,.,第,38,页,/,共,48,页,激素应用的适应症如下:第38页/共48页,病例讨论,女患,41,岁,以手关节疼痛一年为主诉入院,.,一年来无诱因出现双手近指关节疼痛伴肿胀,.,晨起手指僵硬,伸张困难,约,2,小时后减轻,.,半年前双腕,双踝关节出现疼痛伴肿胀,.,时有低热,),午后略明显,.,无盗汗,胸痛及咳嗽咯痰,.,无脱发及口腔溃疡,.,既往健康,.,体格检查,:T37.2,周身未见皮疹,未扪及皮下结节,.,双手近指关节呈梭形肿胀,压痛,(+).,双腕,双踝关节略肿胀,无压痛,.,心肺未闻异常,肝脾未触及,.,辅助检查,:ESR90mm,血尿常规正常,CRP30mm/h( erythrocyte sedimentation rate ESR ),急性期反应蛋白增高,( C-reaction protein CRP ),晨僵,( morning rigor ) 1,小时,休息时关节疼痛,( joints ache ) 5,个,关节肿胀,( joints swelling )5,个,类风湿结节,( rheumatoid nodule ),第,46,页,/,共,48,页,血沉30mm/h( erythrocyte sedimen,7. RF(+),就是,RA,吗,?,RF(-),就能否定,RA,吗,?,第,47,页,/,共,48,页,7. RF(+)就是RA吗? 第47页/共48页,如何使用甲氨喋呤和,柳氮磺吡啶,?,第,48,页,/,共,48,页,如何使用甲氨喋呤和第48页/共48页,教学急性胃炎全面版课件,