复发性髌骨脱位课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,复发性髌骨脱位,复发性髌骨脱位,髌骨,髌骨,髌骨，位于膝关节前方，股骨的下端前面，是人体内最大的籽骨，包埋于股四头肌腱内，为三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面为光滑的关节面，与股骨的髌面相关节，参与膝关节的构成。可在体表摸到。,髌骨，位于膝关节前方，股骨的下端前面，是人体内最大的籽骨，包,复发性髌骨脱位课件,髌骨的功能：,髌骨具有保护膝关节，避免股四头肌腱对股骨髁软骨面摩擦的功能，有传递股四头肌的力量，参与构成伸膝装置功能；有维持膝关节在半蹲位的稳定性，防止膝关节过度内收、外展和伸屈活动的功能，以及有车链作用，增加膝关节回转能力的功能。,髌骨的功能：髌骨具有保护膝关节，避免股四头肌腱对股骨,膝关节囊松弛薄弱，不足以将髌骨稳定于股骨上，髌骨的稳定主要靠肌肉、肌膜、韧带、筋膜等动静力装置增强。列举如下：,1.,髌底,：股四头肌腱以三个分离层抵于髌底。,1),髌底前部及前面上,1/3,有股直肌抵止，其最浅纤维直行或斜行，越过髌前面，形成一延续的纤维组织桥，达髌韧带。,2),髌底中部由股内侧肌和股外侧肌肌膜形成一扁腱膜带，抵于股直肌抵止的后方。,3),髌底后部有股中间肌腱纤维抵止，关节囊滑膜沿关节面边缘附着。,2.,髌尖,：髌韧带起自髌骨下缘及后面下部，内侧起点比外侧起点低约,1cm,。,膝关节囊松弛薄弱，不足以将髌骨稳定于股骨上，髌骨的稳,3.,髌内侧缘,：内侧髌股韧带,(,髌内侧支持带深层,),起自髌骨内侧缘，向后止于股骨内侧髁，可被动限制髌骨向外侧移位。内侧半月板髌韧带起自内侧半月板前内侧缘，向前止于髌内侧缘下,1/3,部。膝固有筋膜较薄，附着于髌内侧缘前面。,内侧髌股韧带复合体,(MPFL),包括：内侧髌股韧带和内侧胫股韧带，它是髌股关节主要的被动稳定结构。,3.髌内侧缘：内侧髌股韧带(髌内侧支持带深层)起自髌骨,4.,髌外侧缘,：髂胫束及阔筋膜部分纤维止于髌骨外缘前面。外侧髌股韧带,Lateral patellaFemoral ligament(R.,外侧支持带深层,),自髌骨外缘向后，止于股骨外侧髁；它不如内侧髌股韧带明显，但与外侧半月板髌韧带和骼胫束融合在一起，形成一比内侧更为强韧的纤维组织带，于体表扪之可被确认。外侧半月板髌韧带,Lateral menisco-patellar ligament,起自外侧半月板前外缘，向前止于髌外侧缘下,1/3,，比内侧者发达。,复发性髌骨脱位课件,上述结构中，股四头肌为稳定髌骨的动力成分，其中股内侧肌更为重要。因其附于髌骨上缘和内缘上2/3(股外侧肌仅附于髌骨上缘)，当其收缩时，有向上内牵引髌骨的作用。它可视为髌骨的内收肌，对防止髌骨脱位起重要作用。髌骨关节面纵峭与股骨凹形滑车面相对应，可阻止髌骨左右滑动。,上述结构中，股四头肌为稳定髌骨的动力成分，其中股内侧肌更为重,从完全伸直到接近屈膝,20,，髌股韧带复合体是髌骨主要的稳定结构。此时没有骨性阻挡，内侧髌股韧带复合体主要用来限制股四头肌外向的分力。,在屈膝,20,开始髌骨进入了滑车沟，此时外侧滑车沟成为阻止髌骨外偏的静态稳定结构。在接近屈膝,60-70,时滑车提供了稳定性，此时髌骨进入股骨髁间窝。,在滑车发育不良的病例中髌骨不能进入髁间窝，导致髌骨容易脱位。,从完全伸直到接近屈膝20，髌股韧带复合体是髌骨主要的稳定结,概述,复发性脱位则往往是在膝关节发育不良的基础上发生或是外伤性脱位未及时处理的后果。在青少年中,由于髌股关节不稳易导致复发性髌骨脱位,占,20%-50%,中年以上发病较少。,发生复发性髌骨脱位的病理解剖因素有,:,膝关节外侧软组织挛缩,内侧松弛,;,股外侧肌起点低,或另有肌腹或索条直接连于髌骨,;,伸膝力线不正,;,髌骨发育小而平,;,股骨髁间凹发育不良,;,股骨下端内旋,胫骨上端外旋,;,膝外翻畸形,;,膝关节半脱位,;,高位髌骨。,概述复发性脱位则往往是在膝关节发育不良的基础上发生或是外伤性,临床特征：,有急性髌骨半脱位病史，急性期关节腔有积血，髌内侧疼痛；,急性期过后患者常诉膝部有弥漫性疼痛,于上下楼梯或上下山时加重。,疼痛通常位于膝关节前部,膝关节不稳感,有时感到,(,打软,),或,(,出槽,);,髌骨摩擦音及膝关节肿胀也很常见；,患者受到相同机制创伤时髌骨反复半脱位或脱位。,临床特征：,诊断,查体：股四头肌萎缩，以内侧头明显,测量,Q,角,恐惧试验,髌骨倾斜试验,髌骨活动轨迹检查,髌股关节检查,诊断查体：股四头肌萎缩，以内侧头明显,Q,角：从髂前上棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交之角即为,Q,角。正常,Q,角男性为,8,10,，女性小于,15,。,Q,角越大，使髌骨外移分力越大。,测量,Q,角：大于,20,为异常，提示下肢伸膝装置力线异常。,Q角：从髂前上棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌,恐惧试验：患者放松,检查者将其膝关节固定于,20,30,屈曲位,将髌骨向外推呈半脱位。试验阳性时患者会突然感到疼痛并对抗髌骨的进一步外移。,恐惧试验：患者放松,检查者将其膝关节固定于2030,髌骨倾斜试验：伸直膝关节,检查者将拇指放于髌骨外侧,其余四指放于髌骨内侧,如不能使髌骨外侧关节面升至水平面或稍高于水平面则表明外侧支持带过度紧张。,髌骨倾斜试验：伸直膝关节,检查者将拇指放于髌骨外侧,其余,内侧半月板髌韧带起自内侧半月板前内侧缘，向前止于髌内侧缘下1/3部。,髌骨具有保护膝关节，避免股四头肌腱对股骨髁软骨面摩擦的功能，有传递股四头肌的力量，参与构成伸膝装置功能；,利用一根折弯的硬膜外穿刺针，分别在四边形上边、两等分线和底边水平，将一根2#聚乙烯缝线于内侧边从关节外穿人关节内，再于外侧边从关节内穿出关节(图2)。,髌底：股四头肌腱以三个分离层抵于髌底。,1)髌底前部及前面上1/3有股直肌抵止，其最浅纤维直行或斜行，越过髌前面，形成一延续的纤维组织桥，达髌韧带。,髌骨活动轨迹检查:患者取坐位,检查者站于前方,缓慢伸膝。,正常Q角男性为810，女性小于15。,CT 扫描可显示髌骨位置异常，观察外侧滑车高度，测量胫骨结节滑车沟指数（TT-TG）,大于20mm为异常。,外侧髌骨角：仰卧屈膝2030 位髌骨轴位可显示股骨髁间线与髌骨外侧关节面两缘的连线之间形成外侧髌骨角。,维持屈膝45，用SMC滑动拉结法，将四根缝线依次收紧、打结(图4)。,上述结构中，股四头肌为稳定髌骨的动力成分，其中股内侧肌更为重要。,在接近屈膝60-70时滑车提供了稳定性，此时髌骨进入股骨髁间窝。,疼痛通常位于膝关节前部,膝关节不稳感,有时感到(打软)或(出槽);,外侧支持带深层)自髌骨外缘向后，止于股骨外侧髁；,6时，可表明髌骨倾斜或半脱位。,髌尖：髌韧带起自髌骨下缘及后面下部，内侧起点比外侧起点低约1cm。,第1条垂线的选取：取股骨滑车沟的软骨覆盖面中的最深点向股骨髁后缘软骨面最后端的切线作一垂线，作为股骨端垂线。,髌骨轴位X线片：对髌骨向外侧偏斜及半脱位有肯定的意义，可显示髌骨及滑车发育不良，髌骨关节面不相适应及髌骨移位情况。,其在评估髌股关节稳定方面优于CT,但有关该技术的髌股角度关系尚无标准资料。,有维持膝关节在半蹲位的稳定性，防止膝关节过度内收、外展和伸屈活动的功能，以及有车链作用，增加膝关节回转能力的功能。,髌骨活动轨迹检查,:,患者取坐位,检查者站于前方,缓慢伸膝。当膝关节接近完全伸直时,髌骨轻度外侧半脱位,为,J,征阳性,表明有一定程度的运动轨迹异常。,内侧半月板髌韧带起自内侧半月板前内侧缘，向前止于髌内侧缘下1,髌股关节检查,:,压迫髌骨的同时推动其在滑车沟内向内、外、上、下移动。当髌骨关节病变时,可再现膝关节前部疼痛，提示髌骨关节软骨损伤。,髌股关节检查:压迫髌骨的同时推动其在滑车沟内向内、外、上、,诊断,X,线正侧位特征,正位：髌骨形态，外伤后复发性髌骨脱位可有髌骨内侧缘撕脱骨折；,侧位：测量髌骨高度，屈膝,30,度侧位片测量髌骨高度的三种方法：,Insall-Salvati,法：髌腱与髌骨长度比，正常为,0.8,1.2,，大于,1.2,提示高位髌骨，小于,0.8,低位髌骨；,Blumensaat,法：正常膝关节髌骨应在骺痕画线和髁间窝画线之间；,Blackburne-Peel,法：髌骨关节面远端至胫骨平台延长线最短的距离与髌股关节面长度的比值，正常,0.8,，超过,1,提示高位髌骨。,诊断X 线正侧位特征,髌骨轴位,X,线片特征,髌骨轴位,X,线片：对髌骨向外侧偏斜及半脱位有肯定的意义，可显示髌骨及滑车发育不良，髌骨关节面不相适应及髌骨移位情况。,外侧髌骨角：仰卧屈膝,20,30,位髌骨轴位可显示股骨髁间线与髌骨外侧关节面两缘的连线之间形成外侧髌骨角。正常者此角应向外张开，髌骨半脱位者此角则消失或向内侧张开。,股骨髁间窝角：内外侧髁关节面连线的夹角，正常为,138,6,。,髌股适合度：是指股骨髁间窝角平分线与髁间窝和髌骨关节面中央嵴连线之夹角正常为,-6,+6,。,髌股指数：是指内侧髌股管节间隙最短距离与外侧髌股,管节最短距离之比，正常为,1:1.6,，当,1:1.6,时，可表明髌骨倾斜或半脱位。,髌骨轴位X线片特征髌骨轴位X线片：对髌骨向外侧偏斜及半脱位有,诊断,CT,扫描,CT,扫描可显示髌骨位置异常，观察外侧滑车高度，测量胫骨结节滑车沟指数（,TT-TG,）,大于,20mm,为异常。,诊断CT 扫描,MRI,成像技术没有离子化射线,也无需使用造影剂。既能观察髌骨的滑行轨迹,又能观察软骨本身的病变,还有助于了解支持带或髌股韧带损伤的部位,是诊察髌股关节的重要有效手段。其在评估髌股关节稳定方面优于,CT,但有关该技术的髌股角度关系尚无标准资料。,MRI 成像技术没有离子化射线,也无需使用造影剂。既能观察髌,股骨滑车的最低点的选取：在,MRI,的横断位上选择第,1,张出现完整带有软骨的滑车为标准进行测量。第,1,条垂线的选取：取股骨滑车沟的软骨覆盖面中的最深点向股骨髁后缘软骨面最后端的切线作一垂线，作为股骨端垂线。第,2,条垂线的选取：作髌腱附着点的内外侧点的连线的中垂线与胫骨前,缘交点，作为髌腱附着点的中心，然后从髌腱附着点中心向股骨髁后缘软骨面最后端的切线做一垂线，作为胫骨端的垂线。此两条垂线间的距离就是,TTTG,距离。,研究表明：,TT,一,TG,距离实际反映的髌骨不稳是建立在原本已存在异常的髌股关节的基础上，而原本正常的膝关节发生暴力脱位，其,TT-TG,距离应和正常人群相当。,TT,一,TG,距离测量：,股骨滑车的最低点的选取：在MRI的横断位上选择第,观察髌骨内、外侧支持带损伤部位,(,内外侧支持带各组成成分及内侧髌股韧带髌骨点、股骨点,),、形态,(,粗细、扭曲,),、信号,(,等、略高、明显高,),、伴随的其他韧带损伤、伴随髌骨的骨软骨改变,(,主要指髌骨内后缘骨软骨骨折，髌骨内后与髌骨外髁前侧面骨挫伤,),、伴随的髌骨半脱位或脱位,(,诊断标准为髌骨外侧半脱位：髌骨向外侧平移，小关节面超过股骨髁关节面边缘：髌骨脱位：髌股关节面完全失去联系,),。,观察髌骨内、外侧支持带损伤部位(内外侧支持带各组成成分及内侧,损伤分级标准参照目前国内、外学者根据不同程度韧带损伤的病理表现分级标准，将韧带损伤分为,3,度：,I,度为韧带周围水肿、出血，韧带无明显撕裂或断裂；,MRI,表现为韧带周围软组织呈局限性高信号改变，韧带边缘模糊，形态连续。,II,度为韧带部分纤维撕裂或断裂，水肿和出血使支持带和周围脂肪分界不清；,MRI,表现为韧带断续或变细，其间及周围弥漫条带样高信号改变。,III,度为韧带纤维完全断裂，,MRI,表现为韧带形态完全模糊不清，连续性中断，其间弥漫高信号。,损伤分级标准参照目前国内、外学者根据不同程度韧带损伤的病理表,图,1,右膝内侧髌股韧带附着处（箭头示）,度损伤，伴髌骨半脱位。,图,2,左膝内侧髌骨韧带偏股骨段（箭头示）,度损伤，