呼吸力学指标监测：肺过度充气与PEEPi课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选,*,呼吸力学指标监测,肺过度充气与PEEPi（auto-PEEP）,北京朝阳医院呼吸与危重症科,张黎,1,精选,呼吸力学指标监测肺过度充气与PEEPi（auto-PEEP）,吸气,呼吸肌主动收缩 胸廓扩张 胸内负压增加 肺扩张 肺容积增加 肺内压下降 与大气压产生压力梯度 气体进入肺泡,呼气,膈肌、肋间肌松弛 胸廓弹性回缩 胸内负压减少 肺回缩 肺容量减小,肺内压升高 与大气压产生压力梯度 气体排出,肺通气的机制,2,精选,吸气肺通气的机制2精选,PEEPi的概念,在呼气末，因气体陷闭、呼气阻力增加，在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称自动呼气末正压,（auto-PEEP）或内源性呼气末正压（PEEPi）。,只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生,PEEPi。,3,精选,PEEPi的概念在呼气末，因气体陷闭、呼气阻力增加，在肺的弹,肺过度充气,动态肺过度充气（,dynamic pulmonary hyperinflation,DPH,）是指呼气末时尚存在动态弹性回缩力，呼气末肺容量（,end-expiratorg lung volume,EELV,）呼吸系统的弹力平衡容积。,由气流阻力增加、呼气气流受限、呼气时间缩短等因素导致。,4,精选,肺过度充气动态肺过度充气（dynamic pulmonary,呼气末肺容积与呼吸系统压力变化,FRC,Palv=0,PEEP,PEEPi,Vdyn,Vst,Total PEEP,5,精选,呼气末肺容积与呼吸系统压力变化FRCPalv=0PEEPPE,PEEPi的类型,PEEPi伴DPH和气流受限,PEEPi伴DPH无气流受限,PEEPi不伴DPH,COPD/哮喘,气道临界关闭,分泌物过多,气道狭窄,高 VE,呼气时间不足,呼气阻力增加,正常肺容量,呼气肌工作,6,精选,PEEPi的类型PEEPi伴DPH和气流受限PEEPi伴DP,气流受限气道临界关闭,7,精选,气流受限气道临界关闭7精选,PEEPi伴DPH的不同情况,气流受限,呼气时间不足,8,精选,PEEPi伴DPH的不同情况气流受限呼气时间不足8精选,引起PEEPi和DPH的因素,内部因素,外部因素,呼吸力学,添加气流阻力,气流阻力,小管径的气管插管,呼气气流受限,呼吸机的管道和装置,呼吸系统顺应性,呼吸机设置的条件,呼吸方式,频率,呼吸频率,吸呼比,T,i,/T,TOT,通气量,潮气量,吸气末暂停时间,9,精选,引起PEEPi和DPH的因素内部因素外部因素呼吸力学添加气流,有增加PEEPi危险的情况,慢性气道阻塞性疾病；,高分钟通气量的机械通气患者；,气道阻力高（支气管痉挛、气管导管管径过小、气道分泌物多、粘膜水肿）；,高呼吸频率；,高I:E比，低吸气流速。,10,精选,有增加PEEPi危险的情况慢性气道阻塞性疾病；10精选,PEEPi的临床意义,控制通气时PEEPi的临床意义：1、呼气末正压影响回心血量，使心输出量减少；2、肺泡压增高，使气压伤的危险性增加。,PEEPi对定容型通气的影响：使气道峰压和平台压增高，但潮气量不变。,PEEPi对定压型通气的不同影响：峰压维持不变，但潮气量减少。,11,精选,PEEPi的临床意义控制通气时PEEPi的临床意义：1、呼,辅助通气时PEEPi的临床意义：1、DPH改变了吸气肌的形态，使吸气肌开始收缩时处于长度-张力比的不利状态，,减少了吸气肌的工作效率和收缩力,；2、PEEPi作为吸气阀值负荷，必须靠吸气肌收缩来抵消以便在中心气道产生负压，才能触发机械呼吸或产生吸气流量，因此PEEPi的存在,增加触发功,。,PEEPi的临床意义,12,精选,辅助通气时PEEPi的临床意义：1、DPH改变了吸气肌的形,PEEPi的监测,粗略估计法听诊患者的呼吸音，当下一次吸气开始时，呼气是否还在继续或者被突然打断，如果是，通常表明存在PEEPi；如果呼气 吸气过渡平稳，呼气末流速到零，并有一短暂间歇后再开始下一次吸气，则通常无PEEPi。,13,精选,PEEPi的监测粗略估计法听诊患者的呼吸音，当下一次吸气开,PEEPi的监测流速-时间曲线,Inspiration,Expiration,Normal,Patient,Time(sec),Flow(L/min),Auto-PEEP,14,精选,PEEPi的监测流速-时间曲线InspirationEx,Inspiration,Expiration,Volume(ml),Flow,(L/min),Does not return,to baseline,Normal,Abnormal,PEEPi的监测流速-容积环,15,精选,InspirationExpirationVolume(m,PEEPi的监测间接观察法,胸围增大；,患者呼吸费力，通气效果下降；,休克、心血管功能恶化；,压力控制通气时潮气量下降；,容量控制通气时气道压力升高；,不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高。,16,精选,PEEPi的监测间接观察法 胸围增大；16精选,PEEPi的测定,呼气末气道闭合法呼吸系统静态的PEEPi；,气道开口处压力和流速同步记录法最小“动态”PEEPi；,食管气囊法。,17,精选,PEEPi的测定呼气末气道闭合法呼吸系统静态的PEEPi；,呼气末阻断法测定PEEPi,患者镇静、肌松，机械通气；,一般将外源性PEEP调节为0；,按“呼气末暂停”键，监测开始；,全肺平均PEEPi。,18,精选,呼气末阻断法测定PEEPi患者镇静、肌松，机械通气；18精选,呼气末阻断法测定PEEPi,19,精选,呼气末阻断法测定PEEPi19精选,20,精选,20精选,对PEEPi的处理,呼吸机方面,减少呼吸频率,缩短吸气时间,增加吸气流速,除去吸气暂停,减少潮气量,适当加用 PEEPe,病人方面,降低患者通气需求,应用支气管扩张剂,吸引分泌物,增加,ETT,口径,21,精选,对PEEPi的处理呼吸机方面病人方面21精选,PEEPe的作用机制,肺泡,上游气道,下游气道,0cmH2O,PEEPe 8cmH2O,Pcrit,PEEPi 10CmH2O,PEEPi 10CmH2O,Pcrit,22,精选,PEEPe的作用机制肺泡上游气道下游气道PEEPe 8cmH,PEEPe对PEEPi的影响,*,*,23,精选,PEEPe对PEEPi的影响*23精选,不同PEEPi的类型，PEEPe引起的后果,PEEPi和DPH由气流受限引起,PEEPe可以减轻呼吸肌负荷而不会加重DPH,PEEPi和DPH由狭窄的气管插管或者相对高分钟通气量引起,PEEPe可以减轻呼吸肌负荷，但会加重DPH,24,精选,不同PEEPi的类型，PEEPe引起的后果PEEPi和DPH,PEEP的生理学效应,COPD：减少呼吸功，防止气道动态塌陷；,哮喘：有争议；,ARDS：使萎陷肺泡复张/防止肺泡再萎陷，减少分流，改善V/Q比值和顺应性。,25,精选,PEEP的生理学效应25精选,Thanks,26,精选,Thanks26精选,