我国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,指南修订背景,前言,缺血性卒中和,TIA,是最常见的脑血管病类型,我国脑卒中亚型中，近,70,的患者为缺血性卒中,我国缺血性卒中年,复发率高达,17.7,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段,为,规范中国脑血管病二级预防临床实践,，脑血管病学组的专家对,2010年二级预防指南,进行了更新修订,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,指南修订背景,证据评定标准,A,级,基于,多个随机对照试验,(RCT),的,Meta,分析或系统评价；多个,RCT,或,1,个样本量足够的,RCT(,高质量,),B,级,基于至少,1,个较高质量的,RCT,C,级,基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究,D,级,基于无同期对照的系列病例分析或专家意见,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,证据评定标准A级 基于多个随机对照试验(RCT)的Meta分,推荐强度,I,级,基于,A,级证据,或专家高度一致的共识,级,基于,B,级证据和专家共识,级,基于,C,级证据和专家共识,级,基于,D,级证据和专家共识,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,推荐强度I级 基于A级证据或专家高度一致的共识 级 基于B,目录,危险因素控制,口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用,心源性栓塞的抗栓治疗,症状性,大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗,其他特殊情况下脑卒中患者的治疗,指南指导的二级预防药物依从性,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,目录危险因素控制中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期,危险因素控制,可预防,不可预防,高血压,脂代谢异常,糖代谢异常和糖尿病,吸烟,睡眠呼吸暂停,高同型半胱氨酸血症,年龄,性别,家族史,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,危险因素控制可预防 不可预防 高血压年龄中华神经科杂志201,危险因素控制,高血压,既往,未接受降压治疗,的缺血性卒中/TIA患者，发病数天后如果收缩压,140mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压治疗,（,级推荐，A级证据）,对于血压,140/90,mmHg的患者，其降压获益并不明确,（,级推荐，B级证据,）,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,危险因素控制 高血压既,危险因素控制,高血压,既往,有高血压病史,长期接受降压药物治疗的,缺血性卒中/TIA患者，如果没有绝对禁忌，,发病后数天,应重新启动降压治疗,（,级推荐，A级证据,）,由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（,狭窄率70%-90%）,导致的缺血性卒中/TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下,（,级推荐，B级证据,）,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,危险因素控制 高血压既,危险因素控制,高血压,由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学影响,（,级推荐，D级证据,）,降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者三方面的因素,（,级推荐，B级证据,）,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,危险因素控制 高血压由,危险因素控制,脂代谢异常,对于,非心源性,卒中/TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐给予,高强度他汀类药物长期治疗,以减少脑卒中和心血管事件的风险,（,级推荐，A级证据,）,有证据表明，当LDL-C下降50%或LDL-C1.8mmol/L时，二级预防更为有效,（,级推荐，B级证据,）,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,危险因素控制 脂代谢异常对于非心源性,危险因素控制,脂代谢异常,对于,LDL-C2.6mmol/L,的非心源性卒中/TIA，推荐,强化他汀,类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险,（,级推荐，A级证据,）,对于,LDL-C,2.6mmol/L,的卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据推荐强化他汀药物治疗,（,级推荐，C级证据,）,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,危险因素控制 脂代谢异常对于LDL-,危险因素控制,脂代谢异常,由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-90%）导致的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予,高强度他汀,类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，推荐目标值为,LDL-C1.8mmol/L,（级推荐，B级证据）,颅外大动脉狭窄导致的缺血性卒中/TIA患者，推荐,高强度他汀,类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件,（级推荐，B级证据）,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,危险因素控制 脂代谢异常由颅内大动脉,危险因素控制,脂代谢异常,长期使用他汀类药物总体上是安全的。有,脑出血病史,的非心源性缺血性卒中/TIA患者应权衡获益和风险合理使用,（,级推荐，B级证据,）,他汀药物治疗期间，如果,监测指标持续异常,并排除其他因素影响，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察,（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常上限，应停药观察）,老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大,（,级推荐，B级证据,）,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,危险因素控制 脂代谢异常长期使用他汀,危险因素控制,糖代谢异常及糖尿病,缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，,糖尿病和糖尿病前期,是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视,（,级推荐，B级证据）,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,危险因素控制 糖代谢异常及糖尿病缺血性脑卒中或TI,危险因素控制,糖代谢异常及糖尿病,缺血性脑卒中或,TIA患者发病后均应接受,空腹血糖、HbA,1,C监测,，无明确糖尿病病史的患者在,急性期后,应常规接受口服葡萄,糖耐量实验,来筛查糖代谢异常和糖尿病,（,级推荐，B级证据）,对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或,TIA事件，推荐HbA,1,C治疗目标为,7,（,级推荐，B级证据）,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,危险因素控制 糖代谢异常及糖尿病缺血性脑卒中或TI,危险因素控制,糖代谢异常及糖尿病,降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害,（,级推荐，B级证据）,缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其它危险因素进行综合全面管理,（,级推荐，B级证据）,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,危险因素控制 糖代谢异常及糖尿病降糖方案应充分考虑,危险因素控制,吸烟,建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者,戒烟,（,级推荐，B级证据）,建议,缺血性脑卒中或TIA患者,避免被动吸烟,，远离吸烟场所,（,级推荐，B级证据）,可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或口服戒烟药物,（,级推荐，B级证据）,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,危险因素控制 吸,危险因素控制,呼吸睡眠暂停,鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA患者进行,睡眠呼吸监测,（,级推荐，B级证据）,使用,CPAP,可以改善合并睡眠呼吸暂停的,脑卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行,CPAP治疗,（,级推荐，B级证据）,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,危险因素控制 呼吸睡眠暂停鼓励有条件的,危险因素控制,高同型半胱氨酸血症,对近期发生,缺血性脑卒中或,TIA患者且血同型半胱氨酸,轻度到中度,增高的患者，补充叶酸、维生素B,6,以及维生素B,12,可降低同型半胱氨酸水平,尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险,（,级推荐，B级证据）,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,危险因素控制 高同型半胱氨酸血症对近期发生缺,口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用,对,非心源性,栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服,抗血小板药物,而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生,（级推荐，A级证据）,阿司匹林（50325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为,首选,抗血小板药物,（级推荐，A级证据）,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应,口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用,阿司匹林单药抗血小板治疗的,最佳剂量为75100mg/d,。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作为阿司匹林或氯吡格雷的替代药物治疗,（级推荐，B级证据）,抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选择,（级推荐，C级证据）,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应,口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用,发病在,24h内,，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS评分3分），应尽早给予,阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d,（级推荐，A级证据），,但应严密观察出血风险。此后单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药,（级推荐，A级证据）,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应,口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用,发病,30d内,伴有症状性颅内动脉严重狭窄（,狭窄率7090）,的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予,阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d,（级推荐，B级证据），,此后单用阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药,（级推荐，A级证据）,中华神经科杂志,2015,年,4,月第,48,卷第,4,期,口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应,口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用,伴有,主动脉弓动脉粥样硬化斑块,证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐,抗血小板及他汀,类药物治疗,（级推荐，B级证据），,口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无结论,（级推荐，B级证据）,非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司