清洗在医疗器械处理中的重要作用课件

69,清洗在医疗器械再处理中的作用,CSSD,应该是什么样子？,CSSD,的昨天,CSSD,的今天,回收,分类,清洗,消毒,干燥,检查,保养,包装,灭菌,储存,无菌,发放,CSSD,工作的流程,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,内容大纲,清洗的基本原理,手工清洗,机械清洗,含酶清洗剂与生物膜的去除,临床生物膜挑战,含酶清洗剂对生物膜的去除,临床器械润滑的常用方式,清洗监测的新技术,去除所有可见的污物、组织、血迹以及异物,消灭微生物滋生的环境,预防异物（即便经过灭菌）引起的反应,降低生物负荷,确保后续消毒,/,灭菌的有效性,降低消毒灭菌等过程中微生物内毒素的释放,预防器械的腐蚀,压力蒸汽灭菌中高温高湿条件增强残留物的腐蚀性,保证安全地接触器械与用品,检查与包装过程中与器械有大量的接触,清洗保证了接触的安全,清洗的目的,清洗,/,消毒之后，工作人员可以安全地接触器械,清洗的分类,手工清洗,任何医疗器械都可以手工清洗,推荐处理精密或复杂的器械,水的硬度、,pH,值，温度都会影响酶的表现,清洗完成后的充分漂洗,机器清洗,超声清洗,自动清洗与漂洗,可以进行湿热消毒,AAMI ST 79,2010,手洗的适用范围,所有的器械都能够进行手洗,精密或者复杂的器械,硬式或软式内镜,带镜头的器械,不能耐受机洗的器械,微手术器械,带电源的器械（如整形外科钻头）,机器清洗前的预洗,参照“,The Care and Handling of Surgical Instruments,”,手洗的推荐流程,将可拆卸的器械拆卸，可打开的关节打开,冲洗器械以去除大块的污物,注入合适温度和稀释配比的多酶清洗剂,使用恰当工具液面以下清洗器械,充分漂洗,去离子水终末漂洗,热力消毒,润滑,干燥,将待清洗的器械分类并拆卸,按清洗方式将器械分类,一次性器械与可重复使用器械分类,手工清洗与机器清洗的器械分类,按照厂商说明将可拆卸器械拆卸，轴节打开,职业暴露风险较大，应使用合适的个人防护用品（,PPE,）,将器械拆卸到最小单位,冲洗器械去除大块污物,预洗去除污物,高温使血液变性,预洗可去除大块污物，减轻后续清洗负担,去除碘伏等易使酶变性的化学制剂,手洗推荐,水温不超过,40,，以避免蛋白质变性，加大清洗难度,充分的漂洗,清洁剂的残留,生物膜的残片,残留的蛋白质经过后续灭菌中的高温处理，将更难去除,污物残片进入人体会引起炎症反应,漂洗不充分带来清洗剂的残留,超声波在清洗液中辐射时产生“空化效应”，使液体流动而产生数以万计的微小气泡，这些气泡在超声波纵向传播的负压区形成、生长，而在正压区迅速闭合,气泡闭合可形成瞬间高压，连续不断地产生瞬间高压就象一连串小,“,爆炸,”,不断地冲击物件表面，使物件的表面及缝隙中的污垢迅速剥落,14,超声清洗的原理,超声清洗的适用范围,各种类型的超声清洗机,适用于精细清洗，但不具备消毒,/,灭菌功能,能够去除器械在关节、管腔、缝隙或其他难以接触部位的污物,不适用于,软式内镜,橡胶、塑料,硬式内镜取决于厂商的建议,超声清洗的注意事项,为防止噪声带来的伤害，超声清洗机应配备盖子,根据厂商的建议装载待清洗的物品,根据厂商的建议使用清洁剂，选择合适的稀释度与溶液温度,温度保持不超过,60,以避免蛋白质的凝结,确保清洗的物品都浸没在液面以下,器械的关节保持打开,不要过载,每天至少更换两次超声清洗液，视情况而定进行更频繁的更换,Sterilization of Medical Supplies by Steam,当清洗槽内没有水或者溶剂时，千万不能启动，以免造成空振，造成振动头报废或者损坏超声波设备,器械必须经过预处理，去除大块的污渍之后再放入超声清洗机内处理，以防止大块污物对超声能量的吸收,不能直接放在清洗槽的底板上，必须放置在网篮之中,尽量放置在清洗槽的中间位置，大、重的器械放底层,17,超声清洗的注意事项,清洗机的类型,单机（,Batch type washer/disinfectors,）,设计紧凑，节约占地,相对简单，不易故障,清洗机的类型,长龙（,Tunnel washer/disinfectors,）,可结合超声处理等多种清洗方式,高通量处理能力，工作效率高,预洗,主洗,对于碱性清洗剂，温度越高效果越好，,可达,70,对于酶清洗剂，需要合适的温度范围，通常在,40, - 60,中间漂洗,热力消毒,热力消毒,90,，时间,1 10,分钟,器械润滑剂通常在此步骤中加入,干燥,自动清洗消毒机的流程,A0,概念在,EN/ISO 15883-1,（第,1,部分：通用要求、定义和测试）中的,定义为,80,时产生特定热力消毒效果的等效时间（以秒,s,为单位）。,在,z=10,情况下，用“,A0”,概念取代“,A”,，可通过不同温度,/,时间组合获得，,也可以是许多（或几个）次级,A0,值（例如，清洗消毒器逐渐升温过程）,的总和。,A0,的数学计算公式如下：,（,=,用秒,s,表示的特定阶段持续时间，,T=,负载温度，用表示（下限,=65),，,z=10,（）。,A0,概念和临床选择,不同参数组合,消毒温度（,）,保持时间,for,A,0,=3000,保持时间,for,A,0,=600,保持时间,for,A,0,=60,sec,min,sec,min,sec,min,65,94868,1581.1,18974,316.2,1897,31.6,70,30000,500.0,6000,100.0,600,10.0,75,9487,158.1,1897,31.6,190,3.2,80,3000,50.0,600,10.0,60,1.0,85,949,15.8,190,3.2,19,0.3,87,599,10.0,120,2.0,12,0.2,90,300,5.0,60,1.0,6,0.1,93,150,2.5,30,0.5,3,0.1,95,95,1.6,19,0.3,2,0.03,消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒温度应,90,，时间,5min,，或,A0,值,3000,；,消毒后继续灭菌处理的，其湿热消毒温度应,90,，时间,1 min,，或,A0,值,600,。,维持时间,温度,A,0,值,分钟,秒,C,1,-,80,60,-,6,90,60,10,-,80,600,100,-,70,600,1,-,90,600,5,-,90,3000,10,-,93,12000,A,0,值,国家规范的要求,A0,为,60,的应用和安全性：,EN/ISO 15883-1,明确规定：“若,A0,为,60,，通常认为是与完好皮肤接触，并不太可能含有大量耐热致病性微生物的物品所能接受的最小值。对此，需强调的前提条件是，在消毒前要有较低生物负荷量，并无足以引发严重疾病的潜在耐热病原量。”也就是说，,应用于热力消毒便盆、尿壶等低危物品，即非关键性器械,。,根据公式，可以通过,80/60s,、,90/6s,或,70/10min,等参数组合获得,A0,为,60,。,不同,A0,值应用于医院消毒实践,A0,为,3000,的应用和安全性：,A0=3000,意味着,80/50min,、,90/5min,或,93/2min,等。,EN/ISO,15883-1,器械规定清洗消毒器必须具有较高消毒水平的处理程序，其,A0,值不小于,3000,，但未规定应用于何种医院物品。,在最新由,DGKH,、,DGSV,和,AKI,发布的指南中明确指出，,A0=3000,应用于被耐热病毒（如,HBV,）、未知病毒或多种大量病毒污染的器械的消毒，对,HBV,、,HPV,等耐热病毒灭活率可以达到,4-5log,，甚至,7log,以上。,这些试验也证明，病毒在蒸馏水中（和清洗消毒器工作条件相似）比在血浆中更容易被杀灭。,不同,A0,值应用于医院消毒实践,机器清洗注意事项,将器械关节打开，以便充分暴露,根据器械厂商的说明，将可拆卸器械拆卸至部件,盆、碗等表面有凹进的物品应侧放或倒放,使用用的器械篮筐进行装载,不同材质的器械分开清洗以避免电化学腐蚀,将体积,/,重量大的器械放在精密器械下方进行清洗,器械的装载,影响清洗效果因素,清洗物品的摆放,批量化物品如口护、尿管护理、换药、气管插管治疗包所需止血钳分直、弯分别穿在,U,型串上，拆线包有齿聂和无齿镊摆在一起。,临床科室 特殊包不拆散,共用器皿放在一起,影响清洗效果因素,器械的装载,治疗碗、碗盘、药杯等斜放或扣放,器械拆分到最小化,器械所有关节要打开,管腔器械使用专用清洗架,器械在上层、器皿在下层,每层旋臂正常运转,不要过量装载,影响清洗效果因素,清洗消毒机的日常保养,使用前及使用中要查看旋臂运转情况,泵管是否通畅、用量精准精确,设备舱内的排水口滤网及时检查,旋臂出水孔定期清理,定期除垢,清洗消毒机清洗效果监测,WashChecks,清洗效果测试卡：是通过清洗循环对装置中监测卡的测试污物的去除程度，有效监测清洗消毒机对医疗器械的清洗效果,清洗消毒机清洗效果监测,TOSI,清洗测试卡：主要是由近似血液特性的人造污染物,清洗消毒机清洗效果监测,清洗的个人防护,园帽,口罩,隔离衣,/,防水围裙,手套,专用鞋,护目镜,面罩,洗眼装置,内容大纲,清洗的基本原理,手工清洗,机械清洗,含酶清洗剂与生物膜的去除,临床生物膜挑战,含酶清洗剂对生物膜的去除,临床器械润滑的常用方式,清洗监测的新技术,内镜清洗消毒技术操作规范（,2004,年版）,多酶洗液应当每清洗,1,条内镜后更换,清洗纱布应当采用一次性使用的方式,清洗刷应当一用一消毒,内镜的生物负荷,“内镜有多脏？”,污染的微生物数量？,10,000,100,000,1,000,000,10,000,000,100,000,000,清洗前,清洗后,腔道,腔道,表面,表面,软式胃肠镜清洗前后的生物负荷,医疗器械清洗的关注点,-,生物膜,细菌生存的一种机制,细菌集合体粘附于器物表面,并通过分泌的粘性基质形成菌落,菌落个体之间进行信号传递,整体适应外部环境,内镜中的生物膜,吸引管道中的生物膜,送水,/,气管道中的生物膜,人工关节假体感染进展,金黄色葡萄球菌,Prosthetic joint,infections,，,SWISS MED WKLY 2 0 0 5 ; 1 3 5 : 2 4 3 2 5 1,生物膜的威胁,细菌的定植和生物膜的产生造成医院内镜相关感染爆发,严重影响有效的清洗过程,腐蚀器械，影响器械功能,影响灭菌因子的穿透,降低化学灭菌剂的活性,生物膜对消毒灭菌的影响,影响清洗效果的因素 清洗剂定义,多酶清洗剂：,有较强的去污能力、能快速分解蛋白质等多种有机污,染物，水温应控制在,40,以下。,碱性清洗剂：,PH,值,7.5,对各种有机物有较好的去除作用，对油脂类有机物污染去除较好， 如：含有软金属（金、银、铜、铁，铝）高精微手术器械及塑胶制品 轻度微弱腐蚀作用,酸性清洗剂：,PH,值：,6.5,对无机固体粒子有较好的溶解去除作用，对金属物品的腐蚀性。,润滑剂： 应为水溶性，与人体组织有较好的相容性，不破坏金属材料的透气性、机械性及其他性能。,蛋白酶分解血污,淀粉酶分解碳水化合物,脂酶分解脂类,纤维素酶分解纤维素,人体分泌物中含有的细菌与病毒,水流溶解,/,悬浮污物及其分解产物,并通过漂洗带离器械的表面,多酶的作用原理,器械表面,生物膜去除策略,减少生物膜的形成,从,EPS,着手,遵从清洗消毒规范,选择合适的清洗剂,3M,全能高效多酶清洗液生物膜去除力,市场上不同清洗液的生物膜去除率,3M,多酶清洗液生物膜去除率高于市场同类产品,点击图片观看视频,激光共聚焦显微镜生物膜去除过程视频,多酶清洗液的研发历程,正确使用多酶,清洗液,酶活及稳定性,清洗能力评估,生物膜去除技术,腐蚀兼容性实验,全球配方专利,80+,原材料被尝试过,100+,配方被筛选过,60+,配方被完整评估过,器械清洗，我们需要什么样的,清洗剂,1 .,清洗力强，有效去除污染物,2.,澄清性好，防止器械不慎刺伤,3.,泡沫低，易漂洗,4.,兼容性好，不损伤器械,CSSD,使用润滑剂的主要方式,手工浸泡,纯化水稀释产品,浸泡,30s,以上，放入干燥柜干燥或用消毒过的低纤维絮布擦干。,清洗机上油,与热力消毒程序合并，有可能出现白色斑点（排除水垢），与润滑油的水溶性以及浓度有关。,喷淋式上油,器械检查后挑出关节紧涩的器械，针对关节喷入润滑剂，再活动关节。,中华医院感染学杂志,2011:21(9),1939-1940,不透明的稀释液，是否会带来职业暴露危险？,清洗消毒处理后，是否会出现斑点的残留？,外科,器械润滑剂特点,特点,优点,好处,符合美国食品药品监督局（,FDA 21CFR 178.3570,）规范的基础油,完全溶于水，无毒无刺激,保持器械灵活，照护患者安全，避免堵塞管道,含防锈因子,在器械表面形成保护膜,减少器械锈蚀，延长使用寿命,不含稳定剂与香精,去除不必要的添加成分,减少斑点残留,手工润滑指导,清洗中避免器械碰撞，破坏器械保护层,可以适当加温，增进润滑效果,使用稀释后保持透明的润滑液，降低职业暴露风险,注意对轴节、咬合面的检查,稀释前,稀释后,内容大纲,清洗的基本原理,手工清洗,机械清洗,含酶清洗剂与生物膜的去除,临床生物膜挑战,含酶清洗剂对生物膜的去除,临床器械润滑的常用方式,清洗监测的新技术,专人负责检查,清洗质量检查记录表,3M,TM,Clean-Trace,TM,ATP,生物荧光技术,什么是,ATP,所有活细胞中均存在的化学物质,微生物,植物,动物,体液,ATP,储存能量,腺苷,磷酸根,三磷酸腺苷,荧光素酶捕获能量可释放光,细胞中, ATP,失去,1,或多个磷酸根后释放能量,ATP,检测原理,微生物或有机物越多,ATP,水平越高,发光强度,越,强,(RLU,越高,),ATP,读数的含义,ATP,检测的优势,可检测各种医疗污染物,完全量化的数据结果，避免主观因素,操作简单，灵敏度高,快速便捷，不需长时间细菌培养,3M,TM,Clean-Trace,TM,采用全中文界面，使用方便,Clean-Trace,ATP,系统,3M Clean-Trace ATP,表面测试棒,3M Clean-Trace ATP,水质测试棒,3M Clean-Trace NGi,发光测量计和基座,3M Clean-Trace,在线软件,3M Clean-Trace,数据分析软件,3M,技术服务和支持,该系统可以提供,ATP,快速检测的综合解决方案，并能形成完整的卫生监测,管理,体系,用于检测,环境,表面,、外科器械外表面,及软式内镜外表面,清洁,度；,灵敏度高，操作简单,采样棒已预湿，采样方便,Clean-Trace,TM,ATP,表面测试棒,Clean-Trace,TM,ATP,水质测试棒,用于检测,软式内镜,内腔,清洁,度,灵敏度高，操作简单,特有螺纹设计，提高采样精度,可同时测出细胞内、外的,ATP,总量,Clean-Trace,TM,ATP,NGi,发光测量计,用于,3M Clean-Trace,表面和水质,测试棒采样的读数,灵敏度高，操作简单,轻便，仅重,400g,全功能基座，背光及高分辨率屏幕,样品舱盖开闭感应系统,仅需,30,秒获得结果,能自行校正和背景检查,Clean-Trace,TM,ATP,线上分析软件,用于,ATP,监测数据的收集、管理,和分析,用户界面友好，安全的在线服务,先进的数据处理、趋势分析功能,自动生成报告和图表,Clean-Trace,TM,ATP,线下分析软件,用于,ATP,监测数据的收集、,管理和分析,用户界面友好，中文菜单,先进的数据处理、趋势分析,功能,自动生成报告和图表,消毒供应中心应用篇,哪些步骤需要使用,ATP,检测？,选择在进行下列步骤后进行监测,手工清洗后,超声清洗后,自动清洗消毒机清洗后,注意：不要在化学消毒后使用,ATP,进行监测！,怎样判定通过,/,失败的标准？,RLU,是,ATP,检测读数的相对单位,不同品牌的读数结果有所不同,3M,TM,Clean-Trace,TM,，,RLU,读数,150,可作为通过,/,失败的起始判读标准,通过持续质量改进，,CSSD,可逐步提高通过标准,1. The adenosine triphosphate test is a rapid and reliable audit tool to assess manual cleaning adequacy of flexible endoscope channels,2. Validation of adenosine triphosphate to audit manual cleaning of flexible endoscope channels,1,2,结果分析,