糖尿病神经病变

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病神经病变,概述,糖尿病神经病变是具有异质性的,可影响神经系统不同部分并引起不同临床表现的一组疾病。,它对神经系统的的损害可以是局灶性也可以是弥漫性的。其中最常见的受累部位是周围神经,糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，可以累及感觉神经、运动神经及自主神经。临床最为常见的类型是远端对称性感觉性周围神经病变和自主神经病变。,糖尿病神经病变,亚临床型：由客观检查判定,临床型,弥漫性神经病变,局灶性神经病变,亦有按照临床,类型进行分类的，如糖尿病多发性神经病变、糖尿病自主神经病变、糖尿病痛性神经病变等。,糖尿病神经病变的分类,国内,糖尿病神经病变的分类（,2005,年,A statement by ADA,）,Classification of diabetic neuropathy,Generalized symmetric polyneuropathies,Acute sensory,Chronic sensorimotor,Autonomic,Focal and multifocal neuropathies,Cranial,Truncal,Focal limb,Proximal motor(amyotrophy),Coexisting CIDP,Adapted from Thomas(4).Note:Clinicians should be alert for treatable neuropathies(CIDP,monoclonal gammopathy,vitamin B12 deficiency,etc.)occurring in patients with diabetes.,流行病学,由于,DN,累及神经部位不同，,DN,的定义、诊断标准、判定方法的不同，且临床表现差异很大，其真正的发病率难以准确估计，造成文献报道,DN,发病率分别自,10%,90%,不等，如通过电生理检查,DN,患病率可高达,90%,。,糖尿病周围神经病变,(DNP),各国得到的流行病学患病率的数据也不一样,但是,DPN,在成年糖尿病患者中至少占到,20%,我国的报道在,40%-90%,DAN,占到,1.6%-90%(,因为受检查设备,筛查人群,糖尿病类型以及年龄的影响比较大,),病因学,目前机制还不是很清楚,主要研究方向集中在病理生理发病机制的研究,:,多元醇代谢途径的激活,:,多元醇通路激活后,醛糖还原酶活性增高,使得山梨醇生成增加,导致山梨醇的堆积,继而引起许多病变,:,山梨醇在细胞内大量积聚最终使,Na-K-ATP,酶的活性下降,使神经细胞生理功能降低,传导速度减慢。,山梨醇的细胞渗透性差,亲水性强,可致细胞水肿变性。,多元醇途径的过度活化还会消耗胞质里的还原型尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸,(NADPH),以及还原型谷胱甘肽,(GSH),使得细胞易受自由基的损伤。,病因学,氧化应激激的激活,:,高糖环境下线粒体呼吸链中氧自由基生成过多,激活经典的多元醇途径、糖基化终末产物,(AGE),途径、蛋白激酶,C(PKC),途径和己糖胺途径,导致有害产物增多的结果。,其他途径,：,比如糖基化终末产物,(AGE),途径、蛋白激酶,C(PKC),途径的激活，,C-,反应蛋白的增高等等。,病因学,总之,在糖尿病状态下,失控的过氧化物蓄积和由此导致的多元醇路活性增加、,AGE,蓄积、,PKC,活化、己糖胺通路激活,诱发了进行性的细胞功能障碍,引起代谢和血管紊乱,从而导致神经功能受损和神经营养支持丧失,由此导致糖尿病神经病变的发生。,临床表现,DN,的临床表现具有显著的异质性，其临床表现与所,单,受累的神经纤维和种类有关，自主神经和躯体感觉,神经、运动神经均可以受累，临床表现较为复杂,。,单神经病变,多弥漫性多神经病变,临床表现,一、单神经病变：,起病突然，伴疼痛，主要与神经血管梗塞有关，,好发部位：上肢常见于正中神经，尺神经，桡神经，下肢中闭孔神经和坐骨神经最多见，引起疼痛及运动障碍,;,也常累及脑神经，如第,III,及,IV,颅神经，导致眼睑下垂、眼球运动障碍。,二、弥漫性多神经病变又可分为：近端运动神经病变、远端对称性多神经病变和自主神经病变。,近端运动神经病变以下肢疼痛为主诉，伴下肢近端肌无力，常由单侧起病逐渐发展为双侧，严重肌萎缩者可呈恶液质,;,糖尿病性自主神经病变可累及全身各器官系统，是,DN,中最复杂的，大部分需要通过仔细询问病史及自主神经功能检查来发现，其症状也易与其它疾病混淆。表现为一系列的自主神经功能紊乱。,临床表现,临床表现,DPN,远端对称性多神经病变为临床最常见的,DN,隐匿起病，偶见急性起病，常在应激时或糖尿病开始治疗后发病。,包括感觉神经病变和运动神经病变，可累及神经的小纤维也可累及大纤维（小纤维功能异常较早出现）。,在,DM,早期，以肢端无力、麻木不适为主要表现。,可有两侧肢体远端对称性感觉障碍、踝反射减低，一般下肢比上肢重，检查时发现对称性手套或袜套型感觉异常，音叉震颤觉及位置觉减退或消失。,肌萎缩及植物神经功能紊乱可同时存在。,若亚临床表现，无阳性体征，仅见神经传导速度减慢，主诉为针刺样或刀割样痛，多在夜间加重。,客观检查,神经传导功能检查,NCS,是目前临床应用最多的客观检查,评估周围神经传递电信号的能力，神经的髓鞘、朗飞结和轴索出现病理改变，,NCS,就会出现异常，其结果可以反映,DPN,是否存在及其分布和严重性，振幅可反映神经纤维减少的程度。,缺点：只能反映有髓鞘的大神经纤维的功能状态，对小神经纤维病变及无髓鞘的神经纤维病变不敏感。,客观检查,定量感觉检查,(QST),如定量音叉,(128-hk),、,10g,尼龙单丝查压力觉等,;,QST,比,NCS,能评估更多的神经功能，比,NCS,敏感。,缺点：,QST,并无定位功能；,QST,的客观性不及,NCS,。,神经纤维的活检与分析,皮肤内神经纤维和神经末梢检查与分析等。,新进展,欧米诺,(Neuropad),糖尿病足神经病变的早期诊断膏。,诊断标准,国内外现状,在对于病变在何种程度时才能确诊为目前没有统一的标准,DN,的诊断与鉴别诊断主要通过询问病史和体格检查，以及感觉、运动与自主神经功能检查来确定,神经或肌肉活检有助于鉴别诊断。,诊断原则,A statement by ADA,对,DPN,的检查至少应包括末端肢体的针刺痛觉、温度觉、振动觉（,128HK,音叉）、,10g,尼龙单丝测压力觉、踝反射。,以上联合检查可以使,DNP,检出率大于,87%,典型的症状合并远端感觉缺失伴踝反射消失的,DM,病人，高度提示,DPN,。,必须排除其它神经病变可能，如慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,CIDP,、,VitB12,缺乏、甲状腺功能减退、尿毒症等常与糖尿病患者共存的疾病,治疗原则,（一）,预防（,Prevention,）,大量流行病学调查显示使血糖严格达标并减少血糖的波动可以预防糖尿病周围神经病变和自主神经病变,同时控制血脂血压,避免吸烟和大量饮酒都对预防本病和其他并发症都是非常值得推荐的。,理想控制,一般控制,控制不良,空腹血糖（血浆）,mmol/l,4.46.1,7.0,7.0,餐后,2,小时,mmol/l,4.48.0,10.0,10.0,糖化血红蛋白,6.5%,6.57.5%,7.5%,总胆固醇,mmol/l,4.5,4.56.0,6.0,LDLC,mmol/l,2.5,2.54.4,4.5,HDLC,mmol/l,1.1,1.10.9,0.9,甘油三酯,mmol/l,1.5,1.62.2,2.2,血 压,mmHg,130/80,130/80_140/90,140/90,糖尿病控制目标,2002,亚太地区,2,型糖尿病政策组公布,治疗原则（二）,病因学治疗（,Pathogenetic treatments,）,病因学治疗不仅可以抑制疾病的发展,还有一定的逆转作用。,目前大部分药物还在临床实验阶段,上市的有抗氧化剂和醛糖还原酶抑制剂。,抗氧化剂,-,硫辛酸,醛糖酶抑制剂,非达司他、依帕司他、,AS-3201,其中依帕司他只在日本上市,治疗原则,（三）,对症止痛治疗（,Symptomatic treatments,）,严格控制血糖,因为高血糖和葡萄糖浓度快速波动可能降低疼痛阈值。,止痛药物,局部使用辣椒素,-,治疗灼烧感、异常性疼痛、麻刺感等浅表疼痛。,三环类抗抑郁药物,-,常用于治疗针刺样、电刺样、麻木样疼痛等深部疼痛，如阿米替林，但常因为其抗胆碱的副作用限制其使用,抗癫痫药物,-,加巴喷丁作用效果好，但价格贵,;,卡马西平常用于二线治疗,对于自主神经病变常用对症治疗,由于糖尿病痛性神经病严重困扰糖尿病患者的生活质量,甚至,引起病人抑郁和自杀,ADA,提出了对于这类患者的止痛策略（见图）,止 痛 策 略,参考文献,Boulton AJM,Vinik AI,Arezzo JC,Bril V,Feldman EL,Freeman R,Malik RA,Maser RE,Sosenko JM,Ziegler D:Diabetic neuropathies:a statement by the American Diabetes Association.Diabetes Care 28:956,962,2005,Dan Ziegler,:Treatment of Diabetic Neuropathy and Neuropathic Pain:How far have we come?,Diabetes Care 31:S255-S261,2008,汤正义,.,糖尿病周围神经病变客观检查方法的应用和研究现状,.,内科理论与实践,2007 2(3):157,159,Kapur,Dilip,.Diabetes-Metabolism Research&Reviews.19(Suppl.1).January-February 2003.S9-S15.,薛莹.,糖尿病神经病变发病机制的研究进展,.,医学综述,2007 年月第13 卷第10 期,谢谢,